心理互助式健康教育對門診首發精神分裂癥認知功能的影響*

陳姬 張毅 韋娟娟 張建新 奚雪春

心理互助式健康教育對門診首發精神分裂癥認知功能的影響*

陳姬 張毅 韋娟娟 張建新 奚雪春

目的 探討心理互助式健康教育改善門診首發精神分裂癥患者認知功能的效果。方法將122例經門診治療后穩定的首發精神分裂癥患者隨機分為干預組（63例）和對照組（59例），干預組接受心理互助式健康教育，對照組采用常規門診健康隨訪，共持續52周。兩組患者分別在干預前、后給予可重復成套神經心理狀態測量量表（RBANS）、威斯康星卡片分類測驗（WCST）及陽性和陰性綜合征量表（PANSS）評定。結果干預后干預組在RBANS總分及即刻記憶、語言功能、注意因子分差值較對照組有顯著性差異（P＜0.05）。干預后干預組WCST測驗正確應答數、錯誤應答數、持續應答數差值與對照組比較有顯著性差異（P＜0.05）。RBANS各因子均與PANSS陰性癥狀因子分呈負相關（P＜0.05）；而RBANS除視覺廣度以外的各因子與PANSS陽性癥狀因子分呈負相關（P＜0.05）。結論門診首發精神分裂癥患者的精神癥狀與認知功能損害有相關性，心理互助式健康教育可以改善門診首發精神分裂癥患者的認知功能損害。

心理互助式健康教育 首發精神分裂癥 認知功能

精神分裂癥是一種嚴重影響患者生活質量和社會功能的疾病，很多研究報告顯示，精神分裂癥認知功能的缺損已成為其核心癥狀之一［1，2］。抗精神病藥物雖然能改善陽性及陰性癥狀，但對認知功能缺損的改善收效甚微，已有研究顯示心理健康教育能有效改善精神分裂癥患者的認知功能損害［3］。本研究通過在門診開展心理互助式健康教育干預模式，了解對首發精神分裂癥患者認知功能損害改善的效果，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2013年1月～2014年1月在上海市精神衛生中心門診就診的首發精神分裂癥患者為研究對象，共計144例，均符合以下入組標準：（1）符合國際疾病分類第十版（ICD-10）精神分裂癥診斷標準；（2）首次發病，就診前未接受過系統抗精神病藥治療；（3）經門診非經典抗精神病藥物治療病情穩定者（PANSS總分≤60分或減分率≥50%）；（4）年齡18～50歲，男女不限；（5）所有患者及家屬均簽署知情同意書。排除標準：（1）嚴重軀體疾病；（2）合并精神發育遲滯患者；（3）精神活性物質依賴及藥物依賴患者。入組患者隨機分為兩組，干預組72例，脫落9例，完成63例，男37例，女26例；年齡18～49歲，平均（22.9 ±6.7）歲；病程0.8～2.9年，平均病程（1.26±0.96）年；受教育年限5～20年，平均（12.2±2.5）年。對照組72例，脫落13例，完成59例，男31例，女28例；年齡21～47歲，平均（24.1±5.8）歲；病程0.4～3.1年，平均（1.35±0.89）年；受教育年限4～22年，平均（11.9±2.9）年。兩組患者均接受非經典抗精神病藥物治療。兩組患者性別、年齡、病程、受教育年限方面比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 實施方法 干預組患者接受心理互助式健康教育，干預以門診課堂形式實施，每月1次，每次90 min，共干預52周，分為專家授課、心理互助沙龍兩個內容，包括：（1）專家授課版塊：主要邀請各精神科主任醫師、中級職稱護理人員按疾病臨床路徑，分初期、治療期、康復期等階段講解精神分裂癥相關知識，初期幫助患者了解精神分裂癥的病因及臨床表現，協助分析癥狀的發生原因及形式，治療期引導患者將癥狀的改善與藥物治療聯系起來，認識到抗精神病藥的重要性，增強服藥依從性；康復期幫助患者正確面對出現的焦慮、抑郁等情緒困擾，社會生活技能培訓、家庭干預技能培訓等，課后安排提問答疑，每次時間45 min；（2）心理互助沙龍版塊：每次提供一例經事先選定、患者知情同意的真實案例，由患者本人講述疾病感受、康復經過、治療體驗、治療中獲得經驗或教訓，并在工作人員帶領下以此展開頭腦風暴式討論，讓表達者宣泄情感、獲得支持，讓參與者分享體驗，獲得積極暗示，每次討論由專業醫護人員把握正向導引，使每位參與者體驗心理互助，感受群體歸屬，表達相互鼓勵與扶持，并接受醫護人員提供的專業信息與心理支持，每次時間45 min。每次門診課堂提前2周通過醫院網站、張貼海報、短信邀請、復診告知等方式招募患者及家屬；課堂結束統計參與人員，落實數據記錄。對照組僅在復診時給予常規門診宣教，內容包括墻報宣傳，候診區電視宣教屏，自取式宣教手冊，門診結束時提醒下次按時復診。

1.2.2 研究工具 包括：（1）可重復成套神經心理狀態測量量表（Repeatable Battery for the Assessment of Neuropsychological Status，RBANS）A套：評定患者認知功能，RBANS包括5個因子：即刻記憶（詞匯記憶和故事復述）、視覺廣度（圖形描摹和線條定位）、言語功能（圖形命名和語義流暢）、注意力（數字廣度和符號數字匹配）、延遲記憶（詞匯回憶、詞匯再認、故事回憶和圖形回憶），評分方法為將原始分轉換為標準分，每個因子分由所含條目的原始分經年齡分層的常模表轉換為標準分，總分為5個因子標準分總和；（2）威斯康星卡片分類測驗（Wisconsin Card Sorting Test，WCST）：是一種檢測額葉執行功能的測驗，鑒別腦額葉的損傷，評估患者的抽象概括、工作記憶、認知轉移等方面的能力，評定指標有：總分類數、總反應數、正確反應數、錯誤反應數、持續性應答數、持續錯誤反應數、非持續錯誤反應數和概念化水平；（3）陽性和陰性綜合征量表（Positive and Negative Syndrome，PANSS）：評定患者精神病性癥狀。

1.2.3 效果評定 于干預前后對兩組患者進行RBANS、WCST、PANSS評定。成立由1名主任醫師擔任組長，2名主管護師及4名護士組成的課題工作小組，定期召開會議實施工作計劃。小組成員在研究前進行量表評定的一致性培訓，Kappa＝0.86。

1.2.4 統計學處理 對所有數據采用SPSS17.0軟件進行統計分析，進行t檢驗、χ2檢驗及相關性分析。檢驗水準α＝0.05。

2 結果

2.1 兩組患者干預前后認知功能比較 干預后干預組RBANS量表各因子及總分均較干預前有顯著性差異（P＜0.05），對照組除言語功能、注意力外各因子均較干預前有顯著性差異（P＜0.05）；兩組之間比較顯示，RABANS總分及即刻記憶、言語功能、注意因子分差值，干預組較對照組有顯著性差異（P＜0.05）。干預后干預組WCST分類測驗除完成分類數外的各因子評分均較干預前有顯著性差異（P＜0.05）；對照組干預后在錯誤應答數、持續應答數與干預前比較有顯著性差異（P＜0.05）；干預后WCST分類測驗干預組在正確應答數、錯誤應答數、持續應答數等方面改善優于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者干預前后認知功能比較（±s）

表1 兩組患者干預前后認知功能比較（±s）

注：與干預前比較，*P＜0．05；與對照組差值比較，△P＜0.05

量表干預組（n＝63）對照組（n＝59）干預前干預后差值RBANS干顧前干預后差值量表RBANS總分74.14±12.01 85.41±13.16*11.27±13.01△73.25±11.78 79.15±10.28*6.10±10.67即刻記憶74.71±14.01 94.12±14.89*19.41±13.15△75.21±13.25 85.67±20.17*10.46±14.52視覺廣度75.69±10.76 77.91±12.11*2.22±11.74 76.25±12.98 78.14±11.06*1.89±12.25言語功能80.27±11.57 90.78±13.79*10.51±12.46△79.14±11.21 80.25±13.02 1.11±10.16注意96.27±10.51 107.18±9.89*10.91±9.87△94.15±9.87 95.41±10.16 1.34±10.01延時記憶74.16±13.78 82.79±14.81*8.63±13.86 72.67±14.15 83.54±15.31*10.87±14.76 WCST測驗完成分類數1.61±1.15 2.47±0.98 0.86±1.08 1.56±1.04 2.13±1.25 0.57±1.10總應答數126.75±14.72 121.39±15.90*5.36±10.26 127.56±15.74 123.82±16.71 3.74±13.14正確應答數53.13±7.98 59.25±8.11*3.12±8.01△53.27±8.76 55.17±7.86 1.90±7.41錯誤應答數73.62±21.41 62.14±18.23*11.48±18.67△74.29±20.15 68.65±19.14*5.64±15.21持續應答數40.96±11.47 48.27±11.34*7.31±10.58△41.21±12.14 44.61±10.15*3.40±11.67持續錯誤58.19±19.87 48.79±18.01*9.40±18.21 58.04±20.10 50.13±18.62 7.91±17.90

2.2 PANSS評分與RBANS評分的相關分析RBANS各因子分均與PANSS陰性癥狀因子分呈負相關（P＜0.05），除視覺廣度外其他各因子分與PANSS陽性癥狀因子分呈負相關（P＜0.05）。見表2。

表2 精神病癥狀與RBANS的相關分析（r）

3 討論

自20世紀70年代Gallh of er提出精神分裂癥除陽性癥狀和陰性癥狀外還存在第3種癥狀，即認知功能障礙以來［4］，越來越多的研究發現，認知功能的損害嚴重、明確且頻繁地影響患者的功能。魏曉平等［5］研究發現，首發精神分裂癥患者的認知功能損害比健康人群低1.5～2.0個標準差，其范圍涉及視覺記憶、語言流暢性、記憶、執行功能及注意力等方面。我們的研究發現，首發精神分裂癥患者存在認知功能損害，涉及記憶、注意力、語言及執行功能，這同Zaytseva Y［6］的研究結果一致。當然，并非所有的研究均認定此類患者的認知損害。到目前為止，抗精神病藥物治療對認知功能損害仍沒有明確的療效依據，而健康教育認知療法卻顯示出一定的療效。謝文嬌等［7］研究發現，通過多媒體形式健康教育，可以改善患者對于服藥依從性的認知，改善自知力。周敏等［8］認為，社會心理干預可以提高精神分裂癥患者WCST中正確應答數、錯誤應答數，從而改善認知功能。Bowie CR等［9］的薈萃分析發現認知治療改善認知功能，大致體現在注意力、執行功能、言語功能等方面，且隨訪12個月后發現，治療的時間越長，認知的改善越好，長期治療比短期更有效。本研究中運用的心理互助式健康教育是源自20世紀70年代歐美國家“朋輩咨詢”理念。作為認知行為治療的一種，指醫護人員及患者相互之間有意識地施加心理影響，通過糾正不良認知達到改善情緒和行為障礙的目的［10，11］。本研究中干預組患者干預后在即刻記憶、言語功能、注意力等方面的改善均優于對照組（P＜0.05）；執行力方面，干預組患者干預后在正確應答數、錯誤應答數、持續應答數等方面均有顯著性改善（P＜0.05），這表明心理互助式健康教育結合了集體講座、座談討論、實例示范等的形式，不僅從理論上改善了認識的偏差，而且通過實例演示提供患者行為向導與示范，所以使患者得以在執行功能方面有所改善，這與陳大春等［12］、張少軍等［13］的研究結果一致。

很多首發精神分裂癥患者前來精神科就診以前就存在不同程度的精神癥狀，多數患者在首次發病時，伴隨精神病性癥狀而出現認知功能損害，提示精神病性癥狀及病情嚴重程度與認知損害存在明顯相關性。對于認知功能損害與陽性、陰性癥狀的相關性研究，學界也有較多研究，H of f AL等［14］對42例首發精神分裂癥患者在疾病最初2～5年內每年進行成套心理測定，結果顯示：認知損害與陽性癥狀有關；Savilla K等［15］、Kishi T等［16］認為，精神分裂癥患者認知功能損害與陰性癥狀有顯著性相關。陳建洪等［17］認為精神分裂癥的認知功能缺陷是疾病過程本身的一部分。王彥芳等［18］認為，精神分裂癥患者普遍存在廣泛性非選擇性記憶損害。本研究發現，RBANS量表除卻視覺廣度因子與PANSS陽性癥狀因子分無相關性外，其余各項因子及總分與精神癥狀均呈負相關，說明認知功能的損害與精神癥狀有相關性。至于究竟是陰性癥狀還是陽性癥狀表現對認知功能的損害更強，本研究未發現此結果，需進一步的研究明確。

精神分裂癥患者的康復有賴于良好的認知，對門診首發精神分裂癥患者實施心理互助式健康教育，通過多種形式幫助患者構建疾病知識體系，糾正認知偏差，有利于患者在面對癥狀反復、藥物不良反應、社會心理問題時，依據獲取的充足知識，以冷靜、坦然的態度面對問題，并且學會尋求專業支持，從而改善和保持良好的認知功能，達到精神疾病良好的治療和康復的作用。同時，本研究也存在著樣本少、隨訪時間短等方面的不足，有待進一步改善。

［1］Madelia A，Lim R.Treatment of cognitive dysfunction in psychiatric disorders［J］.J Psychiatr Pract，2004，10（1）：17－25

［2］介勇，汪作為，史泊海，等.事件相關電位P300對慢性精神分裂癥認知功能的評估［J］.臨床精神醫學雜志，2010，20（6）：16－418

［3］魏曉平，雷兵濤.精神分裂癥復發因素的調查［J］.中國民康醫學，2011，23（23）：2948－2949

［4］Heaton RK，Vogt AT，Hone MM，et al.Neuropsychological impairment with schizophrenia versus acute and chronic cerebral lesions［J］.Clinical Psychology，1979，35：46－53

［5］李成，孫金榮，沙維偉，等.首發精神分裂癥患者認知功能研究［J］.臨床精神醫學雜志，2011，21（3）：156－158

［6］Zaytseva Y，Korsakova N，Agius M，et al.Neurocognitive functioning in schizophrenia and during the early phases of psychosis：Targeting cognitive remediation intervention［J］. Biomed Res Int，2013，2013：819587

［7］謝文嬌，謝翊，肖育卿，等.精神分裂癥患者應用多媒體加強認知干預的效果［J］.護理學報，2013，20（4B）：57－59

［8］周敏，尚曉芳，陳瑜.社會心理干預對精神分裂癥認知功能的影響［J］.臨床精神醫學雜志，2007，17（5）：289－291

［9］Bowie CR，McGurk SR，Mausbach B，et al.Combined Cognitive remediation and function skills training for schizophrenia：Effects in cognition，functional competence，and realworld behavior［J］.Am J of Psychiatry，2012，169（7）：710－718

［10］王希永.論心理健康教育中的心理互助［J］.中國青年政治學院學報，2003，22（5）：134－138

［11］姜乾金.醫學心理學［M］.北京：人民衛生出版社，2001：68

［12］陳大春，楊可冰，李艷麗，等.首發未用藥精神分裂癥認知功能及生活技能與臨床特征的關系［J］.中國神經精神疾病雜志，2015，41（1）：26－31

［13］張少軍，田梅，劉艷芳.強化認知行為干預對精神分裂癥患者康復療效的影響［J］.護理實踐與研究，2011，8（5）：155－156

［14］H of f AL，Kremen WS.Neuropsychology in schizophrenia：an update［J］.Current Opinion in Psychiatry，2003，16（2）：149－155

［15］Savilla K，Kettler L，Galletly C.Relationships between cognitive deficits，symptoms and quality of life in schizophrenia［J］.Aust N Z J Psychiatry，2008，42（6）：496－504

［16］Kishi T，Moriwaki M，Kawashima K，et al.Investigation of clinical factors influencing cognitive function in Japanese schizophrenia［J］.Neurosis Res，2010，66（4）：340－344

［17］陳建洪，李長安.精神分裂癥認知功能相關問題的研究進展［J］.現代中西醫結合雜志，2007，16（18）：2623－2625

［18］王彥芳，李素萍，杜巧榮，等.首發精神分裂癥患者認知功能損害與不同精神癥狀的相關性研究［J］.中華臨床醫師雜志，2015，9（5）：747－750

Effect of mutual psychologically supportive health education on cognitive function in outpatients with first-episode schizophrenia．

CHEN Ji，ZHANG Yi，WEI Juanjuan，et al．
Shanghai Mental Health Center，Shanghai Jiaotong University School of Medicine，Shanghai 200030，China

Objective To explore the efficacy of mutual psychologically supportive health education to improve cognitive function of outpatientswith first-episode schizophrenia.MethodsA total of 122 outpatientswith first-episode schizophreniawere random ly divided into study group（63 cases）treated with mutual psychologically supportive health education for 52weeks and control group（59 cases）treated with routine follow-up for 52 weeks.They were all assessed with Repeatable Battery for the Assessment of Neuropsychological Status（RBANS），Wisconsin Card Sorting Test（WCST）and Positive and Negative Syndrome（PANSS）before and after invention.ResultsAfter invention，the total score and factor scores of immediatememory，language function and attention in RBANS in study group were all significantly different from those in control group（P＜0.05）.After invention，there were significant differences between study group and control group in total correct responses，total errors and preservative responses inWCST（P＜0.05）.All factor scores in RBAN Swere negatively related to the negative factor scores in PANSS（P＜0.05），and all factor scores except the factor of visual span in RBAN Swere negatively related to the positive factor scores in PANSS（P＜0.05）.ConclusionThe psychiatric symptoms in outpatients with first-episode schizophrenia are related to their impairment of cognitive function and it’s effective formutual psychologically supportive health education to improve their cognitive function.

Mutual psychologically supportive health education First-episode schizophrenia Cognitive function

R749.3

A

2095－9346（2015）－06－0406－04

10.3969／j.issn.2095－9346.2015.06.002

2015－09－14）

上海交通大學醫學院附屬精神衛生中心基金課題項目（編號：2013-YJ-20）

200030 上海市，上海交通大學醫學院附屬精神衛生中心

張毅，E-mail：jeanzy@163.com