社區嚴重精神障礙患者危險性評估與綜合干預

董蘭 胥愛萍 徐小勇

社區嚴重精神障礙患者危險性評估與綜合干預

董蘭 胥愛萍 徐小勇

目的 對社區嚴重精神障礙患者的危險性進行評估及綜合干預，預防或降低危險性行為的發生。方法對社區198例嚴重精神障礙患者，應用陽性和陰性綜合征量表（PANSS）評定患者的精神癥狀，用危險性評估量表評定患者危險性分級，通過分類干預、藥物干預、心理干預及健康教育干預等方法進行綜合干預。結果綜合干預后PANSS量表總分及各因子分均低于干預前（P＜0.05）。危險性分級，干預后從高風險逐漸降至低風險或無風險，風險等級構成在干預前后比較有顯著性差異（P＜0.05）。結論在社區管理中對重性精神障礙患者進行危險性評估及綜合干預，能夠有效預防其危險性行為的發生。

危險性評估 嚴重精神障礙 社區患者 綜合干預

嚴重精神障礙主要包括精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執性精神病、雙相障礙、癲癇所致精神障礙、精神發育遲滯伴發精神障礙［1］。發病時，患者喪失對疾病的自知力或者對行為的控制力，并可能出現危害公共安全、自身或他人人身安全的行為，長期患病會嚴重損害患者的社會功能。加強嚴重精神障礙患者的管理是一項長期、系統的工作任務，也是維護廣大人民群眾生命財產安全的迫切需要。本研究旨在對社區精神障礙患者的危險性進行風險評估及綜合干預，為嚴重精神障礙患者社區管理，降低危險性行為發生提供有效措施。現報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選取社區216例嚴重精神障礙患者。入組標準：按照知情同意的原則，均加入嚴重精神障礙管理治療項目進行管理；疾病診斷復核符合國際疾病分類第10版（ICD-10）［2］相應診斷標準；近5年來危險性評估為高風險患者。在評估過程中，男性患者脫落10例，女性患者脫落8例，脫落率為9.09%，實際完成198例。其中，男102例，女96例；年齡18～57歲，平均（35.1±6.6）歲；文化程度方面，小學及以下61例，初中62例，高中或中專43例，大專及以上學歷32例；婚姻狀況，現婚111例，未婚79例，離婚/喪偶8例；家庭年收入加權平均數為11 066元／戶；病程2.5～15.0年，平均（6.08±2.22）年；診斷為精神分裂癥136例，雙向障礙28例，分裂情感性精神障礙5例，偏執性精神病1例，癲癇所致精神障礙9例，精神發育遲滯伴發精神障礙12例，其他精神障礙7例。

1.2 工具與方法

1.2.1 社會人口學資料 應用自行設計一般狀況調查表。內容包括年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、病程及疾病診斷等。在綜合干預前，由基層精防醫生通過入戶服務方式，根據其主要健康問題如實填寫。

1.2.2 危險性評估 用危險性評估量表。評估方法：在濰坊市精神衛生中心專業人員指導下，由統一培訓的轄區基層精防醫生3～5人，通過預約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式，從輕到重按照0～5級評估方法，于綜合干預前和綜合干預12個月后分別完成評估。0級：無符合以下1～5級中的任何行為；1級：口頭威脅，喊叫，但沒有打砸行為；2級：出現打砸行為，局限在家里，針對財物，能被勸說制止；3級：明顯打砸行為，不分場合，針對財物，不能接受勸說而停止；4級：持續打砸行為，不分場合，針對財物或人，不能接受勸說而停止，包括自傷、自殺；5級：持管制性危險武器針對人的任何暴力行為，或者縱火，爆炸等行為，無論在家里還是公共場所。根據危險性評估情況分為無危險性（0級）、低危險性（1～2級）和高危險性（3～5級）三個級別。

1.2.3 病情嚴重程度評估 以信度和效度較好的陽性和陰性綜合征量表（The Positive and Negative Syndrome Scale，PANSS）［4］為工具評估病情嚴重程度。評估方法：一是由精神科執業醫生與患者會談獲取相關精神癥狀，二是由轄區基層精防人員根據對患者隨訪管理的情況提供有關信息，三是針對上述癥狀詢問患者家屬或監護人。按癥狀嚴重程度從無癥狀到極重分別按1～7級進行評分，于綜合干預前和綜合干預12個月后分別完成評估。PANSS總共有33個項目，其中有7項構成陽性量表，7項構成陰性量表，16項組成一般精神病理量表，以及3個用于評定攻擊危險性補充項目。陽性量表包括：妄想、概念紊亂、幻覺行為、興奮、夸大、猜疑／被害、敵對性7項內容。陰性量表包括：情感遲鈍、情緒退縮、交流障礙、社會退縮、抽象思維困難、交談缺乏自發性和流暢性以及刻板思維7項內容。一般精神病理量表包括：關注身體健康、焦慮、自罪感、緊張、裝相和作態、抑郁、動作遲緩、不合作、不尋常思維內容、定向障礙、注意障礙、判斷和自知力缺乏、意志障礙、沖動控制障礙、先占觀念以及主動回避社交16項內容。攻擊危險性補充項目主要包括憤怒、延遲滿足困難、情感不穩3項內容。

1.3 干預方法

1.3.1 分類干預 根據患者的危險性分級、精神癥狀是否消失、自知力是否完全恢復以及患者是否存在藥物不良反應等進行分類干預［5］。干預方法：對于危險性為3～5級或精神病癥狀明顯的高風險患者，要納入重點看護和管理對象，做到底數清、去向明、專人管、及時報，預防和控制危險性行為的發生，必要時立即進行住院治療，此類患者病情不穩定，干預頻次為每半個月1次，干預12個月后進行總體評估。對于危險性為1～2級低風險患者，根據病情調整藥物治療方案，查找誘因，患者病情基本穩定，干預頻次每個月1次，干預12個月后進行總體評估。對于危險性為0級的無風險患者，患者病情穩定，干預頻次為每季度1次，干預12個月后進行總體評估。

1.3.2 藥物干預 干預方法分四步進行，12個月完成。介入期：首先建立治療性醫患關系，取得患者信任和配合，然后討論用藥問題；評估期：總結患者的治療觀，得到患者對藥物治療重要性與藥物治療信心的評價，評估患者對藥物治療抱有哪些信念和習慣；干預期：找出藥物治療過程中遇到的實際問題，回顧過去的治療經歷，找出治療的目標癥狀，進行合理的邏輯推論；評價期：患者對藥物治療的信念是否轉變，患者對藥物治療重要性的認識及信心等。于藥物干預前和藥物干預12個月后分別完成評估。

1.3.3 心理干預 干預方法分三步，12個月完成。首先建立良好的心理干預聯盟，與患者關系的和諧程度對心理干預至關重要，在整個干預過程中，對患者保持尊重、關心、共情和支持的態度，取得患者的信任，為患者提供有針對性的建議和分析。然后發掘患者的內在動力，發揮患者的主觀能動性，改正患者不良的認知。最后提供支持系統，幫助釋放情感，啟發患者對病態的認識，增強適應及自我調節能力。于心理干預前和心理干預12個月后分別完成評估。

1.3.4 健康教育干預 健康教育干預方法，一是社區成立由衛生、公安、民政、殘聯、居委會等部門參入的關愛幫扶小組，提供社會支持系統；二是組織患者開展聯誼會活動，對患者進行精神障礙相關知識的衛生宣教；三是幫助患者客觀對待社會偏見，與患者一起分析社會現狀，鼓勵患者表達對社會偏見的感受，與患者一起尋找解決的方法等。于健康教育干預前和健康教育干預12個月后分別完成評估。

1.4 統計學方法 采用SPSS17.0進行統計數據分析。計量資料用±s表示，綜合干預前后評分采用配對t檢驗，綜合干預前后率的比較采用秩和檢驗，檢驗水準α＝0.05。

2 結果

2.1 綜合干預前后PANSS評分比較 綜合干預后PANSS量表總分及陽性量表、陰性量表、一般精神病理量表評分均低于干預前（P＜0.01）。見表1。

表1 綜合干預前后PANSS評分比較（±s）

表1 綜合干預前后PANSS評分比較（±s）

PANSS綜合干預前綜合干預后t值P值陽性癥狀62.17±9.11 58.31±8.66 4.33＜0.01 14.88±6.10 13.21±5.75 2.81＜0.01陰性癥狀17.66±9.19 13.23±8.61 2.72＜0.01一般病理癥狀29.63±8.22 26.87±8.98 3.19＜0.01總分

2.2 綜合干預前后危險性評估分級比較 綜合干預后危險性分級從高風險逐漸降至低風險或無風險，4級1例，無5級出現，干預前后各分級之間比較有顯著性差異（P＜0.01）。見表2。

表2 綜合干預前后危險性評估分級比較［n（%）］

3 討論

嚴重精神障礙患者在行為、語言、思維、感知、認知、自知力方面都存在不同程度的障礙。良好的危險性評估是建立在詳細了解患者的患病情況和相關檢查結果基礎之上的，而患者家屬提供的信息、既往的醫療記錄、公安機關的檔案等信息都可作為參考。一般來說，精神分裂癥、命令性幻聽、中年男性、以往有過暴力史等，多提示攻擊傷人風險性較高。而雙向情感障礙患者、支持系統差、社會經濟地位低下、以往出現過攻擊行為等，也都是高風險因素；根據危險性評估結果，對患者采取分類干預，是防止危險性行為發生的基礎［6］。評估與干預顯示，患者危險性分級從高風險逐漸降至低風險或無風險，危險性行為發生率顯著降低。

藥物干預是社區精防醫生和患者家屬十分關注的問題，很多患者在醫院治療恢復的較理想，出院后未按規律服藥，致病情復發而發生危險性行為。絕大多數學者認為暴力行為與精神病性癥狀密切相關［7］。藥物干預是圍繞提高精神障礙患者的藥物治療依從性而采取的綜合形式的干預，是針對精神障礙患者的、以動機訪談為基礎的認知行為干預。這種藥物干預基于健康信念模式，強調的是患者的參與和責任，能幫助患者客觀地分析藥物治療的利弊，糾正患者在藥物過程中的錯誤認知，增強患者藥物治療的信心［8］，以穩定患者病情，減少患者危險性行為的發生。

安全管理心理支持能增強患者的防御功能，增加其安全感，減輕焦慮恐懼的情緒，達到控制危險性行為發生的目的。有研究表明［9，10］，精神障礙患者的心理活動是較復雜的，多伴有心理障礙，存在自卑絕望心理，易出現沖動傷人毀物及自殺自傷等不同的危險性行為。要做到掌握每個患者的病史、病情、家庭支持系統及經濟因素等，針對不同的心理狀態采取針對性心理干預措施，由被動消極狀態轉為積極應對狀態。家庭成員是精神障礙患者最密切的接觸者，是最重要的心理保護資源，家庭成員要在充分諒解患者各種病態言行的基礎上，關心愛護患者，尊重患者的人格，予以感情的支持和心靈上的慰藉，讓患者感到家庭溫暖，保持良好的情緒和心態，良好的心理狀態是精神障礙患者預防病情復發的重要內在因素［11］。

健康教育是社區管理的重要內容，有計劃、有組織、系統的健康教育干預，促使人們自覺地采納有益于健康的行為和生活方式，可以消除或減輕影響健康的危險因素，預防疾病，促進健康，提高生活質量。對精神障礙患者實施有效的健康教育干預，對于避免患者病情復發和預防危險性行為的發生有十分重要的意義。中國目前精神疾病的未治率較高，既有精神疾病本身特點的原因，更重要的還是反映了社會經濟環境、大眾對于精神衛生的認識程度不夠以及精神衛生服務水平不到位等多重原因［12］。對精神障礙患者實施健康教育干預，要根據患者的知識層次、年齡、家庭條件、生活閱歷等不同而采取不同的系統性教育，尤其是嚴重精神障礙具有治療療程長、治愈率低、致殘率高、易反復發作等特點，因此，健康教育干預不是一次性工作，應是一個追蹤的過程［13］，根據社區精神衛生現狀，建立長效干預機制，為患者及家屬實施持續有效的健康教育。

Townsend L等［14］和Monteleone P等［15］報道精神癥狀直接影響了患者的生活質量，增加患者危險性行為的發生。本研究結果顯示，通過對社區嚴重精神障礙患者的危險性進行評估及綜合干預，患者病情穩定性顯著提高，危險性行為明顯減少，對減輕患者家庭經濟及心理負擔，維護社區平安和諧具有重要意義。

［1］Yi XQ，Bu XF，Dong L.Severe mental illness patients in community case management and the effect of basic management control study［J］.J Psychiatry，2011，24（5）：358

［2］世界衛生組織.ICD-10精神與行為障礙分類［M］.北京：人民衛生出版社，1993：70－97

［3］衛生部疾病預防控制局.重性精神疾病管理治療工作規范［S］.2012：4

［4］江開達，馬弘.中國精神疾病防治指南［M］.實用版.北京：北京大學醫學出版社，2010：4

［5］衛生部.國家基本公共衛生服務規范［S］.2011：4

［6］Zhang HM.The patients with schizophrenia in aggressive behavior factors and countermeasures［J］.The International Medical Health Guides，2011，17（6）：742－743

［7］Zhang QQ，CaiWW.Violence behavior of patientswith schizophrenia［J］.Shanghai SpiritMedicine，2005，17（3）：178－181

［8］劉哲寧.精神科護理學［M］.北京：人民衛生出版社，2012：253－257

［9］Bechdolf A，Klosterk?tter J，Hambrecht M，et al.Determinants of subjective of life in post acute patients with schizophrenia［J］.Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci，2003，253（5）：228－235

［10］王衛君，許菊青，葉愛明，等.精神分裂癥患者主觀幸福感與自我效能、社會支持的相關性［J］.解放軍護理雜志，2011，28（1B）：30－32

［11］李遵清，韓鵬，仇愛玫.積極心理學理論在精神分裂癥康復護理中的應用效果［J］.中華護理雜志，2013，48（12）：1098

［12］盧傳華，王延祜，張敬懸.基層精神衛生工作手冊［M］.長春：吉林科學技術出版社，2012：5

［13］Ma LL，Liu Y，Wang G.Health education to the influence of calcium phosphate maintenance dialysis patients［J］. Chinese Journal of Practical Nursing，2005，21（2）：59

［14］Townsend L，Finding RL.Modifying the risk of atypical antipsychotics in the treatment of juvenile onset schizophrenia［J］.Expert Opin Pharmacother，2010，11（2）：195－205

［15］Monteleone P，Martiadis V，MajM.Management of schizophrenia with obesity，metabolic，and endocrinological disorders［J］. Psychiatr Clin North Am，2009，32（4）：775－794

Risk assessment and comprehensive intervention in community patients with severe mental disorders．

DONG Lan，XU Aiping，XU Xiaoyong．
Weifang Mental Health Center，Weifang 262400，China

Objective To prevent or reduce the dangerous behaviors in community patients with severe mental disorders by means of risk assessment and comprehensive intervention.Methods198 patients with severe mental disorders in a certain community were assessed with Positive and Negative Syndrome Scale（PANSS）to evaluate the severity and were assessed with risk assessment scale to identify the risk level.The comprehensive interventions consisted of targeted intervention according with risk levels，medicine intervention，psychological intervention and health education intervention.ResultsTotal score and all factor scores of PANSS decreased significantly after comprehensive intervention（P＜0.05）.High risk level gradually fell to low risk or no risk after comprehensive intervention.There was significant difference in construction of risk level between preintervention and post-intervention（P＜0.05）.ConclusionRisk assessment and comprehensive intervention practiced in community management for patients with severemental disorders caneffectively prevent the occurrence of dangerous behaviors.

Risk assessment Severemental disorders Patients in community Comprehensive intervention

R749

A

2095－9346（2015）－06－0440－03

10.3969／j.issn.2095－9346.2015.06.012

2015－07－06）

（

2015－09－06）

262400 山東濰坊，濰坊市精神衛生中心

董蘭（1966～），女，山東濰坊人，副教授，碩士生導師，主要從事精神障礙預防與社區管理