復方托吡卡胺滴眼液在近視兒童散瞳驗光中的應用效果

吳紅 殷育茜 趙春寧

隨著科技的進步和社會環境的改變，近視在全世界范圍內，尤其是亞洲國家，發病率逐年提高，近視人群年齡越來越小。在我國兒童近視的發病率也逐年上升，已成為日趨嚴重的社會問題。有調查顯示中國上海市小學生視力損害的主要原因是近視，6~12歲小學生近視的總患病率為31.1%[1]。有研究對國際學校13~15歲學生的調查表明，中國學生的近視率高達82.8%，相對白種人學生的40.5%較高[2]。近視給人們的生活和學習帶來了諸多不變，而有效改善視力的方法之一就是配戴合適度數的眼鏡，對于兒童散瞳驗光是配鏡不可缺少的步驟。筆者對近視兒童應用復方托吡卡胺散瞳，并在散瞳前后進行醫學驗光，對比散瞳前后等效球鏡值的變化，以此評價復方托吡卡胺在兒童近視檢查中的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇青島市區的在校兒童，2012年1月-2014年10月因視力下降需要進行屈光檢查的就診近視兒童56例，無戴鏡史，未接受過近視的治療，均為首次散瞳驗光，所有患眼矯正視力均可達1.0，其中男23例（46只眼），女33例（66只眼），年齡7~17歲，平均（12.02±2.16）歲，視力下降時間為2個月~1年，視力在0.1~0.6之間。在屈光檢查前，先進行視力、眼位、裂隙燈顯微鏡、眼底鏡、眼壓等眼科常規檢查，排除弱視、遠視、屈光介質混濁等病變，所有受檢者眼位正位，眼壓均在正常范圍，檢查合作。

1.2 藥品和儀器 復方托吡卡胺滴眼液（美多麗）（日本參天制藥株式會社生產）；申光牌標準對數視力表（上海躍進醫用光學器械廠生產）；KR-8100全自動電腦驗光儀（日本株式會社拓普康公司生產）；YZ24帶狀光檢影鏡（蘇州六六視覺科技股份有限公司生產）；SL-232檢眼鏡片（上海日月光學儀器有限公司生產）。

1.3 檢查方法 56例患者按年齡分成7~12歲、13~17歲兩個年齡組；檢查時先查右眼，再查左眼；以單眼矯正視力達1.0時的屈光度為標準；根據瞳孔反射判斷睫狀肌麻痹效果，睫狀肌麻痹定義為瞳孔反射消失。首先在小瞳孔自然狀態下進行電腦驗光和檢影驗光，獲取屈光度及矯正視力，記錄結果。然后采用復方托吡卡胺散瞳，將復方托吡卡胺滴眼液分別滴入雙眼結膜囊，每次1滴，每隔5分鐘滴眼1次，共滴4次，滴眼同時均囑家長滴藥后指壓淚囊處，不讓藥液流入鼻腔以減少全身吸收，每次滴眼后囑其閉眼，最后1次滴眼30 min后，經檢查明確瞳孔對光反射消失時進行醫學驗光，分別行電腦驗光儀驗光和檢影驗光，獲得屈光度以及矯正視力，并記錄結果。電腦驗光時每眼測3次，取平均值進行試鏡。所有操作均由有經驗的同一醫師完成。

1.4 分析方法 本研究中采用的屈光度數值皆為等效球鏡度數值（等效球鏡度=球鏡+1/2柱鏡）。將小瞳孔驗光與使用復方托吡卡胺滴眼液調節麻痹后醫學驗光所獲得的等效球鏡度值進行比較，分別比較每個年齡組散瞳后與散瞳前的等效球鏡度值差異，并以此為參考依據，結合文獻來推斷復方托吡卡胺滴眼液在近視兒童散瞳驗光中的應用效果。

1.5 統計學處理 應用SPSS 17.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以（s）表示，采用t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 屈光度差值比較 7~12歲年齡組68只近視眼中結果相同56只眼，占82.35%，12只眼結果不同，差值范圍0.25~0.50 D；13~17歲年齡組44只近視眼中結果相同38只眼，占86.36%，結果不同6只眼，差值范圍0.25~0.50 D，見表1。結果不同者中散瞳后屈光度絕對值均小于散瞳前屈光度絕對值。

表1 兩組散瞳前后等效球鏡結果比較

2.2 屈光度結果比較 將電腦驗光和檢影驗光所獲得的屈光不正度換算為等效球鏡度，每個年齡組散瞳前后等效球鏡值比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表2。

表2 兩組散瞳前后等效球鏡值比較

2.3 不良反應 在散瞳滴藥過程中及滴藥后24 h隨訪未發現局部及全身不良反應，僅有4例在滴藥的瞬間有刺痛感，這種刺痛感6~7 s后即消失。

3 討論

近視是世界衛生組織在全球范圍內提出的“視覺2020”行動中要求改善消除的五類眼病之一，也是損害兒童視力的主要眼病[3]。隨著社會的發展，人們屏幕終端使用增多。而近距離用眼時間增加、室外活動時間減少、父母教育程度高及父母患有近視都是兒童近視患病的重要危險因素[4]。有流行病學資料顯示近視眼已成為日益嚴重的健康問題，尤其在亞洲地區包括中國更為嚴重[5-6]。在近視流行日益普遍的今天，其危害性逐漸顯現。近視造成的視覺障礙已嚴重影響了人們的正常學習、工作和生活。研究表明近視會影響近視患者的生存質量，而且生存質量與近視患者的屈光力、戴鏡后視力的滿意程度有一定關系[7]。配戴合適的眼鏡可以提高對事物的感知能力，從而提高近視患者生存質量。眼鏡度數是否準確也會對近視產生一定的影響，不僅是視覺是否清晰、配戴是否舒適的問題，相對于發育期的兒童青少年，更重要的是可能影響近視的發展。研究顯示：過矯和欠矯均因視網膜像質不佳使近視發生發展較全矯快，過矯和欠矯時間長較時間短者近視發展快，晚全矯比早全矯近視發展快，戴全矯鏡后復查驗光間隔時間長比間隔時間短者近視發展快[8]。有報道認為近視在過矯的狀態下，處于一定程度的遠視性光學離焦，促進了眼軸的增長[9]。有人觀察到近視過矯誘發共同性內斜視，但不能用眼鏡來矯正眼位[10]。胡平會等[11]認為：對于青少年兒童，近視后不戴鏡或者戴低矯眼鏡，其近視進展速度相對于戴全矯眼鏡要快。有長期隨訪近視足矯和欠矯的患者，發現足矯并且常戴鏡患兒的近視發展相對較慢。認為近視患兒戴上足矯的眼鏡使視網膜接收到的信息更加清晰從而離焦影響減到最小[12]。所以，相對于兒童正確驗光配鏡不僅僅是單純提高視覺質量的問題，而且在防治兒童近視發展方面有著重要的臨床和社會意義。

目前就兒童近視患者而言，在日常生活和學習中戴鏡矯正近視仍是提高視力的主要方法。兒童由于睫狀肌調節能力強，在自然狀態下，調節常使驗光結果的近視度數偏高，甚至遠視可能會誤驗為近視。調節的產生會掩蓋部分屈光不正，為了避免調節對屈光檢查結果的影響，臨床上需要充分麻痹睫狀肌后再進行驗光檢查[13]，以獲得精確的屈光度，來保證配鏡的準確性。傳統的阿托品是兒童散瞳驗光的常用藥，其藥效強，可以有效地避免調節對屈光檢查的影響，但由于其起效慢，散瞳持續時間長，不良反應相對較多，給驗光兒童學習和生活帶來不便，不易被兒童及家長接受，故在臨床應用中受到了很大限制。因此一種能使睫狀肌充分麻痹、作用迅速、藥效維持時間短、對日常學習及生活影響小、副作用少的理想睫狀肌麻痹劑成為人們尋找的目標。復方托吡卡胺滴眼液是托吡卡胺和鹽酸去氧腎上腺素1∶1的混合液，托吡卡胺為M膽堿受體阻斷藥，通過阻斷M膽堿受體，使瞳孔括約肌和睫狀肌松弛，形成擴瞳和睫狀肌麻痹；去氧腎上腺素是腎上腺素α受體興奮藥，使瞳孔開大肌收縮引起散瞳，兩者并用效果增強。此藥物起效迅速，維持時間短，滴眼結束20~30 min后其調節麻痹效果達到最高，5~6 h后調節功能恢復正常，對人們的日常生活影響小，易被患者接受，因而在臨床屈光檢測中被廣泛應用，但對其麻痹睫狀肌的效果存在著爭議。有研究發現復方托吡卡胺快速散瞳驗光結果與阿托品散瞳驗光結果，在正位眼的8歲及以上近視兒童和12歲及以上遠視兒童范圍無差異，結果可靠[14]。另有臨床研究認為復方托吡卡胺應用方便，無明顯的副反應，可以作為臨床兒童驗光應用的有效睫狀肌麻痹劑，可以應用在兒童近視驗光上[15]。也有研究認為復方托吡卡胺滴眼液麻痹睫狀肌的效果不如阿托品滴眼液，使用后仍存在殘余調節力[16]。而調節常使驗光結果的近視度數偏高，遠視度數偏低，這樣會影響配鏡的準確性，進一步對兒童的視覺發育造成不良影響，即近視兒童近視發展加快，遠視特別是遠視伴有弱視的兒童得不到有效的治療。

本研究中，筆者選擇門診就診患者中初次散瞳驗光的近視兒童，分為兩個年齡組，行復方托吡卡胺散瞳驗光，并將散瞳后與散瞳前的等效球鏡值進行對比觀察，結果等效球鏡相差0.25 D：7~12歲組10只眼，13~17歲組5只眼；等效球鏡差值0.5 D：7~12歲組2只眼，13~17歲組1只眼，經統計學分析，差異均無統計學意義，而這些結果不同者中散瞳后屈光度絕對值均小于散瞳前屈光度絕對值，說明復方托吡卡胺滴眼液有一定的麻痹睫狀肌的作用，可以消除部分調節。有研究通過分析1%阿托品散瞳后和散瞳前的屈光度差值發現，因“調節”隱藏的屈光度量為（1.66±1.62）D[17]。阿托品是阻斷M膽堿受體的抗膽堿藥，能解除平滑肌的痙攣，在眼部形成擴瞳和調節麻痹。阿托品是目前使用的睫狀肌麻痹劑中麻痹作用最強的藥物[18]，用于驗光可以有效地去除調節，被認為是驗光的金標準。有對睫狀肌麻痹劑的應用比較發現，1%阿托品眼用凝膠與小瞳孔驗光結果和1%阿托品與復方托吡卡胺眼水驗光結果球鏡度數均有顯著性差異，復方托吡卡胺眼水與小瞳孔驗光結果沒有顯著性差異，認為復方托吡卡胺眼水麻痹睫狀肌的作用不充分用藥后仍有殘余調節[19]。這與筆者的觀察結果一致。筆者觀察中的患者行復方托吡卡胺散瞳前后等效球鏡最大差值只有0.5 D，結果經分析差異無統計學意義，因此認為本研究中的近視兒童應用復方托吡卡胺滴眼液散瞳驗光并未達到有效的睫狀肌麻痹效果，因而用其散瞳前后的屈光檢測結果基本一致，這樣在臨床工作中，以此散瞳驗光結果為配鏡依據，有可能使近視兒童戴鏡度數偏高，對兒童眼睛的發育造成不利影響，可能會加快近視的進展速度，而在實際工作中很多醫生在為近視兒童應用復方托吡卡胺散瞳驗光配鏡時，常常給予欠矯來規避因其麻痹睫狀肌不充分而帶來的潛在過矯風險，對于發育期的兒童來說這同樣是不利的。出現這種結果的原因也可能與筆者所選擇的患者均為初次散瞳驗光、無戴鏡史的學齡期兒童有關，這部分兒童視力不佳，由于學習緊張，為了看的清楚需要更多的屈光調節，這樣睫狀肌會持續收縮并長期處于調節緊張狀態，由于調節緊張增加了散瞳的困難，因而應用藥效不強的托吡卡胺不能充分麻痹睫狀肌，使得因“調節”隱藏的屈光度量無法有效釋放，導致驗光結果的誤差增大，造成散瞳前后驗光結果經統計學分析無明顯差異。文獻有復方托吡卡胺滴眼液誘發青光眼急性發作、致突發性耳聾、過敏反應和致新生兒心率減慢等的報道，因此臨床醫師仍應提高警惕，一旦出現不良反應，需及時妥善處理。

綜上所述，復方托吡卡胺滴眼液為臨床上散瞳驗光的常用藥，是一種安全、快速的睫狀肌麻痹劑，有一定的睫狀肌麻痹效果，但作用有一定的局限性，不適用于調節力較強的人群進行散瞳驗光，特別是初次驗光配鏡的近視兒童，建議在臨床工作中結合實際靈活應用。

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