筋膜內全子宮切除術112例臨床分析

沈淑云

(江蘇省阜寧縣人民醫院，江蘇 阜寧 224400)

目前需行全子宮切除的盆腔良性病變，其術式仍以經腹為主。經腹常見的有筋膜外及筋膜內兩種方法。前者使盆腔結構變化大，陰道完整性遭破壞，給患者帶來心理和生理的不良影響，影響生活質量。子宮次全切除，留下宮頸又有患殘端癌之顧慮。而筋膜內子宮全切術既能達到切除全子宮去除宮頸癌好發部位的目的，又能兼有保留子宮頸的優點。現將同期內相同病種需行全子宮切除的這兩種手術方式進行臨床對比分析，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料:我院2009年3月至2014年3月收治確診盆腔良性病變需行全子宮切除237例，施行筋膜內子宮切除及筋膜外子宮切除兩種術式。其中筋膜內子宮切除112例，平均年齡47.5歲;有子宮肌瘤70例，子宮腺肌瘤14例;功能失調性子宮出血15例，宮頸內瘤變13例;合并附件囊腫8例，高血壓12例，糖尿病3例;子宮大于孕12周的8例。同期行筋膜外子宮切除125例，平均年齡48歲;分別患有子宮肌瘤74例，子宮腺肌瘤17例;功能失調性子宮出血18例，宮頸內瘤變16例;合并附件囊腫11例，高血壓16例，糖尿病5例，心臟病2例;子宮大于孕12周的13例。兩組患者的年齡、疾病種類、子宮大小、手術指征和合并癥等方面差異無統計學意義(P＞0.05)，兩組病例具有可比性。

1.2 手術方法:經腹同筋膜外(即傳統型)一樣按常規操作處理附件圓韌帶及闊韌帶，向下略推膀胱，于子宮峽部水平，切斷結扎子宮血管。在血管殘端稍上方環形切開宮頸筋膜深約3～4 mm，上提子宮，下推剝離宮頸筋膜，達宮頸外口處切除子宮，如宮頸有炎癥則在炎癥外側環形切除。用0號可吸收線連續鎖邊縫合陰道殘端后，帖緊宮頸筋膜，再間斷縫合筋膜2～3次，加固包埋陰道殘端，以徹底止血。縫合盆底腹膜。

1.3 統計學處理:采用SPSS 17.0統計學軟件進行數據分析，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗進行統計學分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術中情況及術后并發癥比較:筋膜內組由于簡化了手術步驟，手術時間明顯縮短，見表1。但在剝離宮頸筋膜時無明顯標志。有的病例切開筋膜層次模糊，切割、剝離操作不當或宮頸下行支血管結扎不徹底等原因而致術中出血偏多。故術中平均出血量略高于筋膜外組。兩者比較差異無統計學意義(P＞0.05)。術后并發癥及隨訪情況:筋膜內組出現1例腹壁切口感染液化，3～6個月返院復查，皆精神良好，大小便正常，無腰酸腹痛，腹墜感。陰道結構未改變，小實體宮頸形成，光滑，穹窿存在，性生活恢復早，滿意度95.82%。而筋膜外組術后出現腹部切口感染2例，支氣管肺部感染3例，小便困難經多方治療仍反復尿潴留，保留尿管1個月方能自排1例。還有1例子宮腺肌癥合并右側骶韌帶內異癥，組織增厚粘連，韌帶增粗縮短。術后16天反復嘔吐，檢查發現右側輸尿管梗阻，已及時手術復通。筋膜外組隨訪發現陰道殘端息肉2例。陰道縮短，深部變窄，性生活恢復，但滿意度不如筋膜內組，僅76%。兩組比較有統計學差異(P＜0.05)。筋膜外組共發生并發癥 9例，占 7.2%，而筋膜內組 1例，占0.89%，兩組差異有統計學意義(P＜0.05)。

表1 兩組患者術中情況及術后并發癥比較

2.2 術后恢復情況:兩組患者均在術后6 h開始流質飲食，鼓勵床上翻身等輕微自主活動，48 h內拔除尿管自行排尿。兩組相比，筋膜內組手術時間短，盆底創傷小，術后疼痛輕，下床活動和排氣時間早，發病率(術后24 h后，至少有2次體溫≥38℃者)低，住院天數短，與筋膜外組比較，差異均有統計學意義(P ＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者術后恢復情況比較

3 討論

近年來隨著人們生活水平提高，亦注重對生活質量的要求。由于子宮肌瘤、宮頸及卵巢疾患發病率增加，全子宮切除術在婦科手術中的應用也逐漸增加［1］，患婦科良性病變必須切除子宮時，要求保留宮頸以至性生活不受影響的病人漸增。子宮次全切除保留宮頸又為日后宮頸發生病變留下隱患。筋膜外子宮全切術離斷宮頸主韌帶、骶韌帶，削弱了盆底組織支持力及破壞了陰道的完整性，手術創傷大，感染及損傷的機會多。近年來改良后的筋膜內全子宮切除術，簡化了筋膜外術式，保留宮頸筋膜，既達到切除全子宮，解除病患的目的，又能維持盆底結構、陰道完整性及盆底組織的功能，在臨床上越發受到重視。

3.1 筋膜內子宮切除術的優越性及適應癥:筋膜內子宮切除相對于筋膜外手術的優點是顯著的，兩組對比資料顯示，術中簡化步驟，縮短手術時間，減少創傷及感染機會，減少了對膀胱，輸尿管，腸管及周圍組織的干擾和損傷，保留宮頸筋膜及陰道穹窿，不離斷主、骶韌帶，使盆底的結構和功能基本未發生改變，又切除了宮頸管及宮頸陰道部，避免宮頸病變的發生，保全陰道的完整性，不影響正常性機能及性生活，消除患者生理和心理障礙。由于宮頸是從其筋膜內切除，故此術式創傷小，尤其適用于伴有慢性盆腔炎癥或子宮內膜異位癥，宮頸周圍組織粘連時損傷臟器的可能性很低。但此術式亦有其局限性，盆腔惡性病變或傾向者，需行擴大手術范圍，則不宜采用。故筋膜內子宮切除適用于確診良性病變者。

3.2 筋膜內子宮切除手術操作要點:術者需掌握宮頸組織結構及與膀胱、直腸的解剖關系。宮頸主要由纖維結締組織構成，宮頸外有一層筋膜，為纖維膜狀結構，與肌層之間有一條界線，可以剝離開來［2］。正確分離宮頸筋膜。是手術成功的關鍵。本人體會:①鉗、切子宮血管時要充分，以防殘存宮頸下行支出血;②膀胱不需充分剝離;③ 在宮旁血管結扎稍上方，切開宮頸筋膜約3～4 mm厚，剝離較易，出血少。過淺傷及膀胱、輸尿管和直腸機會多，過深達宮頸肌層及結締組織，不易剝離且出血多;④切除宮頸陰道部的范圍視宮頸炎范圍大小而定，須在炎癥外圍切除，如宮頸光滑無炎癥，則在宮頸外口環形切除即可;⑤陰道殘端單獨縫合止血并與宮頸筋膜帖緊無縫隙，再加固縫合，以防出血、血腫形成。

3.3 并發癥情況分析:筋膜內組并發癥僅1例腹部切口感染，發生率0.89%，而筋膜外組并發癥9例，發生率7.2%，其中感染5例，占4%。明顯高于筋膜內組。并且術后感染率亦高達23.2%，可能與手術時間長、創傷大有關。膀胱損傷1例，可能與推離膀胱面積較大，切除了宮頸組織及韌帶，損傷了盆底部分神經，術后膀胱和直腸發生感覺神經整合性改變有關［3］。還有1例輸尿管損傷，可能與盆底組織粘連增厚，局部解剖層次不清，手術難度增大有關。

綜上所述，腹式筋膜內全子宮切除術與筋膜外全子宮切除術相比，具有手術時間短，優化步驟，創傷小，術后恢復快，并發癥少，生活質量、性生活滿意度幾乎不受影響等優點。掌握其手術技巧及適應癥，具有非常積極的臨床意義，能更好地滿足臨床需求。

［1］吳凱新.腹式筋膜內全子宮切除術的臨床觀察與分析［J］.醫學臨床研究，2007，24(11):1920.

［2］徐玉靜，歐陽振波，劉萍，等.磁共振成像在子宮肌瘤動脈栓塞術中的應用價值［J］.中國實用婦科與產科雜志，2011，5(4):45 －47 .

［3］陳春林，張隨學.在體女性盆腔動脈血管網數字化三維模型構建方法及意義［J］.中國實用婦科與產科雜志，2011，7(4):28 －29 .