筋膜內(nèi)全子宮切除術(shù)112例臨床分析

沈淑云

(江蘇省阜寧縣人民醫(yī)院，江蘇 阜寧 224400)

目前需行全子宮切除的盆腔良性病變，其術(shù)式仍以經(jīng)腹為主。經(jīng)腹常見(jiàn)的有筋膜外及筋膜內(nèi)兩種方法。前者使盆腔結(jié)構(gòu)變化大，陰道完整性遭破壞，給患者帶來(lái)心理和生理的不良影響，影響生活質(zhì)量。子宮次全切除，留下宮頸又有患?xì)埗税┲檻]。而筋膜內(nèi)子宮全切術(shù)既能達(dá)到切除全子宮去除宮頸癌好發(fā)部位的目的，又能兼有保留子宮頸的優(yōu)點(diǎn)。現(xiàn)將同期內(nèi)相同病種需行全子宮切除的這兩種手術(shù)方式進(jìn)行臨床對(duì)比分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料:我院2009年3月至2014年3月收治確診盆腔良性病變需行全子宮切除237例，施行筋膜內(nèi)子宮切除及筋膜外子宮切除兩種術(shù)式。其中筋膜內(nèi)子宮切除112例，平均年齡47.5歲;有子宮肌瘤70例，子宮腺肌瘤14例;功能失調(diào)性子宮出血15例，宮頸內(nèi)瘤變13例;合并附件囊腫8例，高血壓12例，糖尿病3例;子宮大于孕12周的8例。同期行筋膜外子宮切除125例，平均年齡48歲;分別患有子宮肌瘤74例，子宮腺肌瘤17例;功能失調(diào)性子宮出血18例，宮頸內(nèi)瘤變16例;合并附件囊腫11例，高血壓16例，糖尿病5例，心臟病2例;子宮大于孕12周的13例。兩組患者的年齡、疾病種類、子宮大小、手術(shù)指征和合并癥等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，兩組病例具有可比性。

1.2 手術(shù)方法:經(jīng)腹同筋膜外(即傳統(tǒng)型)一樣按常規(guī)操作處理附件圓韌帶及闊韌帶，向下略推膀胱，于子宮峽部水平，切斷結(jié)扎子宮血管。在血管殘端稍上方環(huán)形切開(kāi)宮頸筋膜深約3～4 mm，上提子宮，下推剝離宮頸筋膜，達(dá)宮頸外口處切除子宮，如宮頸有炎癥則在炎癥外側(cè)環(huán)形切除。用0號(hào)可吸收線連續(xù)鎖邊縫合陰道殘端后，帖緊宮頸筋膜，再間斷縫合筋膜2～3次，加固包埋陰道殘端，以徹底止血。縫合盆底腹膜。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中情況及術(shù)后并發(fā)癥比較:筋膜內(nèi)組由于簡(jiǎn)化了手術(shù)步驟，手術(shù)時(shí)間明顯縮短，見(jiàn)表1。但在剝離宮頸筋膜時(shí)無(wú)明顯標(biāo)志。有的病例切開(kāi)筋膜層次模糊，切割、剝離操作不當(dāng)或?qū)m頸下行支血管結(jié)扎不徹底等原因而致術(shù)中出血偏多。故術(shù)中平均出血量略高于筋膜外組。兩者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。術(shù)后并發(fā)癥及隨訪情況:筋膜內(nèi)組出現(xiàn)1例腹壁切口感染液化，3～6個(gè)月返院復(fù)查，皆精神良好，大小便正常，無(wú)腰酸腹痛，腹墜感。陰道結(jié)構(gòu)未改變，小實(shí)體宮頸形成，光滑，穹窿存在，性生活恢復(fù)早，滿意度95.82%。而筋膜外組術(shù)后出現(xiàn)腹部切口感染2例，支氣管肺部感染3例，小便困難經(jīng)多方治療仍反復(fù)尿潴留，保留尿管1個(gè)月方能自排1例。還有1例子宮腺肌癥合并右側(cè)骶韌帶內(nèi)異癥，組織增厚粘連，韌帶增粗縮短。術(shù)后16天反復(fù)嘔吐，檢查發(fā)現(xiàn)右側(cè)輸尿管梗阻，已及時(shí)手術(shù)復(fù)通。筋膜外組隨訪發(fā)現(xiàn)陰道殘端息肉2例。陰道縮短，深部變窄，性生活恢復(fù)，但滿意度不如筋膜內(nèi)組，僅76%。兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)。筋膜外組共發(fā)生并發(fā)癥 9例，占 7.2%，而筋膜內(nèi)組 1例，占0.89%，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 兩組患者術(shù)中情況及術(shù)后并發(fā)癥比較

2.2 術(shù)后恢復(fù)情況:兩組患者均在術(shù)后6 h開(kāi)始流質(zhì)飲食，鼓勵(lì)床上翻身等輕微自主活動(dòng)，48 h內(nèi)拔除尿管自行排尿。兩組相比，筋膜內(nèi)組手術(shù)時(shí)間短，盆底創(chuàng)傷小，術(shù)后疼痛輕，下床活動(dòng)和排氣時(shí)間早，發(fā)病率(術(shù)后24 h后，至少有2次體溫≥38℃者)低，住院天數(shù)短，與筋膜外組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較

3 討論

近年來(lái)隨著人們生活水平提高，亦注重對(duì)生活質(zhì)量的要求。由于子宮肌瘤、宮頸及卵巢疾患發(fā)病率增加，全子宮切除術(shù)在婦科手術(shù)中的應(yīng)用也逐漸增加［1］，患婦科良性病變必須切除子宮時(shí)，要求保留宮頸以至性生活不受影響的病人漸增。子宮次全切除保留宮頸又為日后宮頸發(fā)生病變留下隱患。筋膜外子宮全切術(shù)離斷宮頸主韌帶、骶韌帶，削弱了盆底組織支持力及破壞了陰道的完整性，手術(shù)創(chuàng)傷大，感染及損傷的機(jī)會(huì)多。近年來(lái)改良后的筋膜內(nèi)全子宮切除術(shù)，簡(jiǎn)化了筋膜外術(shù)式，保留宮頸筋膜，既達(dá)到切除全子宮，解除病患的目的，又能維持盆底結(jié)構(gòu)、陰道完整性及盆底組織的功能，在臨床上越發(fā)受到重視。

3.1 筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)的優(yōu)越性及適應(yīng)癥:筋膜內(nèi)子宮切除相對(duì)于筋膜外手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是顯著的，兩組對(duì)比資料顯示，術(shù)中簡(jiǎn)化步驟，縮短手術(shù)時(shí)間，減少創(chuàng)傷及感染機(jī)會(huì)，減少了對(duì)膀胱，輸尿管，腸管及周圍組織的干擾和損傷，保留宮頸筋膜及陰道穹窿，不離斷主、骶韌帶，使盆底的結(jié)構(gòu)和功能基本未發(fā)生改變，又切除了宮頸管及宮頸陰道部，避免宮頸病變的發(fā)生，保全陰道的完整性，不影響正常性機(jī)能及性生活，消除患者生理和心理障礙。由于宮頸是從其筋膜內(nèi)切除，故此術(shù)式創(chuàng)傷小，尤其適用于伴有慢性盆腔炎癥或子宮內(nèi)膜異位癥，宮頸周圍組織粘連時(shí)損傷臟器的可能性很低。但此術(shù)式亦有其局限性，盆腔惡性病變或傾向者，需行擴(kuò)大手術(shù)范圍，則不宜采用。故筋膜內(nèi)子宮切除適用于確診良性病變者。

3.2 筋膜內(nèi)子宮切除手術(shù)操作要點(diǎn):術(shù)者需掌握宮頸組織結(jié)構(gòu)及與膀胱、直腸的解剖關(guān)系。宮頸主要由纖維結(jié)締組織構(gòu)成，宮頸外有一層筋膜，為纖維膜狀結(jié)構(gòu)，與肌層之間有一條界線，可以剝離開(kāi)來(lái)［2］。正確分離宮頸筋膜。是手術(shù)成功的關(guān)鍵。本人體會(huì):①鉗、切子宮血管時(shí)要充分，以防殘存宮頸下行支出血;②膀胱不需充分剝離;③ 在宮旁血管結(jié)扎稍上方，切開(kāi)宮頸筋膜約3～4 mm厚，剝離較易，出血少。過(guò)淺傷及膀胱、輸尿管和直腸機(jī)會(huì)多，過(guò)深達(dá)宮頸肌層及結(jié)締組織，不易剝離且出血多;④切除宮頸陰道部的范圍視宮頸炎范圍大小而定，須在炎癥外圍切除，如宮頸光滑無(wú)炎癥，則在宮頸外口環(huán)形切除即可;⑤陰道殘端單獨(dú)縫合止血并與宮頸筋膜帖緊無(wú)縫隙，再加固縫合，以防出血、血腫形成。

3.3 并發(fā)癥情況分析:筋膜內(nèi)組并發(fā)癥僅1例腹部切口感染，發(fā)生率0.89%，而筋膜外組并發(fā)癥9例，發(fā)生率7.2%，其中感染5例，占4%。明顯高于筋膜內(nèi)組。并且術(shù)后感染率亦高達(dá)23.2%，可能與手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大有關(guān)。膀胱損傷1例，可能與推離膀胱面積較大，切除了宮頸組織及韌帶，損傷了盆底部分神經(jīng)，術(shù)后膀胱和直腸發(fā)生感覺(jué)神經(jīng)整合性改變有關(guān)［3］。還有1例輸尿管損傷，可能與盆底組織粘連增厚，局部解剖層次不清，手術(shù)難度增大有關(guān)。

綜上所述，腹式筋膜內(nèi)全子宮切除術(shù)與筋膜外全子宮切除術(shù)相比，具有手術(shù)時(shí)間短，優(yōu)化步驟，創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥少，生活質(zhì)量、性生活滿意度幾乎不受影響等優(yōu)點(diǎn)。掌握其手術(shù)技巧及適應(yīng)癥，具有非常積極的臨床意義，能更好地滿足臨床需求。

［1］吳凱新.腹式筋膜內(nèi)全子宮切除術(shù)的臨床觀察與分析［J］.醫(yī)學(xué)臨床研究，2007，24(11):1920.

［2］徐玉靜，歐陽(yáng)振波，劉萍，等.磁共振成像在子宮肌瘤動(dòng)脈栓塞術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值［J］.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2011，5(4):45 －47 .

［3］陳春林，張隨學(xué).在體女性盆腔動(dòng)脈血管網(wǎng)數(shù)字化三維模型構(gòu)建方法及意義［J］.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2011，7(4):28 －29 .