維持性血液透析患者合并退縮人綜合征7例臨床分析

徐宏娟，王向杰，劉鍵

臨床研究

維持性血液透析患者合并退縮人綜合征7例臨床分析

徐宏娟，王向杰，劉鍵

目的 分析維持性血液透析患者合并退縮人綜合征的臨床特點。方法 回顧性分析規律性血液透析治療的7例退縮人綜合征患者的臨床資料，收集患者一般資料、臨床表現、生化檢查(血清鈣、磷、堿性磷酸酶、全段甲狀旁腺激素、血紅蛋白)、其他檢查及治療。結果 7例患者透析齡均≥9年；身高縮短均≥7 cm；均伴有不同程度皮膚瘙癢、貧血、骨痛、骨畸形，其中合并骨折4例；鈣磷乘積(mg/dl)均>55，堿性磷酸酶均升高5～10倍，全段甲狀旁腺激素均超過1 000 pg/ml，經骨化三醇沖擊治療無效，其中4例行甲狀旁腺切除術，2例繼續維持透析，1例放棄治療。結論 目前認為退縮人綜合征是難治性繼發性甲狀旁腺功能亢進癥的一種特殊類型，應做到早監測、早評估、早干預，以避免患者進展到難治性階段；對已形成者，甲狀旁腺切除術是目前最好的選擇，可避免病情進一步惡化，改善患者生活質量。

血液透析；退縮人綜合征；繼發性甲狀旁腺功能亢進

早在1980年美國Horensten等[1]報道了1例37歲男性血液透析9年，身高縮短28 cm的特殊病例，并將該病例命名為退縮人綜合征(shrinking man syndrome，SMS)。SMS是一組主要以身高明顯縮短伴有骨痛、骨畸形、病理性骨折、皮膚瘙癢等癥狀的臨床綜合征，重者可伴齒齦、軟腭增生，鼻梁塌陷，顏面部異位骨化，頭面部縮小呈猴樣畸形，是血液透析患者的一種少見并發癥[2]。目前認為繼發性甲狀旁腺功能亢進癥(secondary hyperthyroidism，SHPT)是其形成的主要原因[3]。近幾年國內報道較少，本研究回顧性分析7例維持性血液透析合并SMS患者的臨床特征，現總結報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2012年5月—2015年5月于我院行規律血液透析的尿毒癥患者162例，合并SMS患者7例(4.32%)。其中，男4例，女3例；年齡45～67歲，中位年齡58歲；原發病，先天性孤立腎1例，慢性腎炎6例；透析9～14年，中位時間12年；透析方式以血液透析為主，僅1例偶行血液透析濾過。

1.2 臨床表現 7例身高縮短7～17 cm，平均11 cm；均伴有不同程度骨痛、骨畸形(包括胸廓畸形、O型腿等)、皮膚瘙癢及貧血，4例出現1～2次骨折，2例需坐輪椅，1例杵拐，步行但行動緩慢，生活自理能力困難。見表1。

表1 7例退縮人綜合征患者的臨床表現及生化檢查

1.3 輔助檢查結果 7例患者鈣磷乘積(mg/dl)均>55，中位數73.2，堿性磷酸酶均升高5～10倍，全段甲狀旁腺激素均超過1 000 pg/ml，中位數1 566 pg/ml；均伴有骨質疏松，其中5例患嚴重骨質疏松；4例行甲狀旁腺超聲檢查，均提示明顯增生。

1.4 治療與預后 本組患者依從性均較差，早期不規律服用骨化三醇、碳酸鈣D3等，因經濟原因拒絕及忽略輔助檢查，使Ca、P、iPTH長期異常，沒能早期干預，明顯出現骨痛時均間斷行骨化三醇沖擊治療，但因費用高、效果不佳、高磷高鈣而未能堅持用藥，其中2例行甲狀旁腺全切除術；2例行甲狀旁腺全切+自體前臂移植術，術后均述骨痛較術前減輕，iPTH下降明顯，ALP、鈣磷乘積有所下降，但骨骼畸形，身高縮短未能逆轉；1例因近期再次骨折而放棄治療；2例因身體狀況差不能手術，仍繼續維持透析。

2 討 論

2.1 形成原因 目前認為SMS形成的主要原因為SHPT。甲狀旁腺受到高磷、低鈣以及1,2-25(OH)2D3缺乏持續刺激，又因甲狀旁腺激素為中分子毒素，相對分子質量約9300 U，普通透析器很難將其清除，導致iPTH長期升高，使甲狀旁腺逐漸由彌漫性增生進展為早期結節樣增生，最終演變為單個結節，此時已經不受血鈣濃度和骨化三醇的控制，高度自主分泌甲狀旁腺激素[4]，對活性維生素D治療抵抗，臨床上表現為難治性SHPT，持續升高的iPTH為高運轉性骨病提供動力，嚴重者可導致身體畸形和非暴力性骨折，亦可出現心血管或其他部位軟組織鈣化，少部分發展到SMS。

2.2 臨床特征 SMS在臨床上的突出表現主要是骨痛、骨折及近端肌無力。骨痛常發生在承重骨、足跟、髖骨，為深部不固定的疼痛，受壓、承重或轉移體位可使疼痛加重。骨折多見于脊柱壓縮性骨折、骨盆下肢骨折，還可伴有胸廓畸形(胸骨前凸、胸椎后凸)，嚴重者可出現椎骨楔入，身高縮短[5]。

2.3 防治措施 SMS是難治性SHPT的一種特殊類型，SHPT又是慢性腎衰竭的常見并發癥，幾乎所有的血液透析患者均可出現。高血磷是SHPT和骨代謝異常的早期標志，臨床上iPTH升高往往早于血磷升高，而這些指標出現異常之前就已經存在甲狀旁腺結節樣增生[6]。

K/QODI指南建議GFR<60 ml/min/1.73 m2的患者應定期評估血清鈣、磷、鈣磷乘積及iPTH水平。當然，ALP也非常重要，iPTH升高的患者ALP未必也高，但一旦ALP升高5倍以上時，一定注意并發SMS的出現。早期、輕中度的SHPT患者可通過限磷飲食，合理使用磷結合劑、活性維生素D小劑量持續療法、鈣敏感受體激動劑等藥物，同時采用調整透析液濃度，充分透析以及定期結合不同透析方式(血液透析濾過、血液透析+血液灌流、高通量透析)等防治措施，使血清鈣、磷、iPTH控制在目標范圍內。中重度的SHPT患者可采用活性維生素D大劑量沖擊療法。

雖然臨床上防治措施很多，但因長期透析患者依從性較差，或對藥物治療已產生抵抗，提示SHPT已經進入到難治性階段，或已出現身高縮短，應盡早行甲狀旁腺超聲或核素檢查，并根據病情適時行手術治療。有研究顯示血液透析3～10年的患者中約有20%需行甲狀旁腺切除術，血液透析20年的患者約有40%[7]。SHPT的手術主要有3種術式，包括甲狀旁腺次全切術(sPTX)、甲狀旁腺全切術+自體移植(PTX+AT)、甲狀旁腺切除術(PTX)。sPTX術式復發率高于其他2種，臨床已較少應用。而PTX有術后低血鈣時間長、低鈣程度重、難以控制的特點。因此，臨床指南均推薦PTX加前臂移植術。

SMS發病隱匿，早期與普通SHPT并無明顯區別，無特征性表現，應早監測，早評估，早干預，同時提高醫護對本病的識別，以避免患者進展到SHPT難治性階段；對已形成者，甲狀旁腺切除術是目前最好的選擇，可避免病情進一步惡化，改善患者生活質量。同時SMS患者心理壓力巨大，對家屬的愧疚心理、形象改變導致自卑易怒，渴望家人陪伴及精神支持，對治療效果信心不足，因此應加強心理支持和心理護理。

1 Horensten ML,Boner G,Rosenfeld JB.The shrinking man. A manifestation of severe renal osteodystrophy[J].JAMA,1980,244(3):267-268.

2 張建榮,張凌.退縮人綜合征的研究進展[J].國際移植與血液凈化雜志,2008,6(3):1-3.

3 劉慢慢,姜蕾,羅瓊,等.長期維持性血透病人退縮人綜合征的單中心流行病學調查[J].中國中西醫結合腎病雜志,2013,14(4):340-342.

4 Fukuda N,Tanaka H,Tominaga Y,et al.Decreased 1,25-dihydroxyvitamin D3 receptor density is associated with a more severe form of parathyroid hyperplasia in chronic uremic patients[J].J Clin Invest,1993,92(3):1436-1443.

5 張建榮,耿燕秋,孫長麗.慢性腎衰竭繼發性甲狀旁腺功能亢進合并退縮人綜合征的臨床分析[J/CD].中華臨床醫師雜志:電子版,2013,7(23):10563-10566.

6 Ganesh SK，Stack AG，Levin NW，et al.Associaltion of elevated serum P04，Cax P04 ptoduct，and hormone with caradiac mortality risk in chronic hemodialysis patients[J].JASNL，2001，(2)：2131-2138.

7 惠詠平,張秀萍,王雪宏，等.維持性血液透析患者并發退縮人綜合征2例[J].疑難病雜志，2012,11(12):967.

300381 天津，中國人民解放軍第四六四醫院腎病科

10.3969 / j.issn.1671-6450.2015.11.028

2015-06-25)