自制初級創傷救治表及急救流程在340例車禍傷院前急救中的應用

丁興軍，劉尊義，黃文麗，姚姍姍，馬甫瑩，黃小利，巫雯怡

(成都市新都區中醫醫院，四川 成都 610500)

自制初級創傷救治表及急救流程在340例車禍傷院前急救中的應用

丁興軍，劉尊義，黃文麗，姚姍姍，馬甫瑩，黃小利，巫雯怡

(成都市新都區中醫醫院，四川 成都 610500)

目的：探討院前急救的有效組織方法，縮短急救的時間。方法：根據自制的創傷救治表及急救流程對2013年10月28日至2014年5月10日院前急救的340例傷員實施救治。結果：340例傷員中，重傷50例(占14.71%)、中度損傷190例(占55.88%)、輕傷100例(占29.41%)。實施初級創傷救治表及急救流程后，減少了漏診率，縮短了急救反應時間及科室之間往返周轉次數，提高了搶救成功率，也明顯減少了醫療糾紛。結論：應用初級創傷救治表及急救流程，使醫療急救規范有序，實用性高，值得推廣。

初級創傷救治；自制創傷救治表；急救流程；醫院前分類指數

過去由于缺乏規范化的管理，在創傷急救過程中處置不當、處置不及時等問題常有發生。以往，醫務人員在現場用幾十秒鐘的時間了解病情時，常引起患者家屬和圍觀群眾的不滿，回院后常因檢查不完全讓患者在急診科、病房、放射科之間多次往返，致使首診的誤診率和漏診率較高，危重傷員搶救成功率不高。此結果常導致醫護之間相互抱怨，還常常導致醫療糾紛。國際初級創傷救治委員會于2004年開始推行初級創傷救治(primary trauma care，PTC)培訓項目。該項目屬世界衛生組織全球性的培訓項目，旨在規范自然災害及交通事故等危急情況下的醫療救治行為，減少傷殘率和病死率[1]。2010年我國由衛生部委托醫院管理研究所與國際初級創傷救治委員會合作開展了培訓。我院在派員參加了PTC課程培訓后，在世界衛生組織編寫的《初級創傷救治手冊》的指導下，對課程培訓內容進行濃縮，編制了初級創傷救治表，制定了急救流程，并用于車禍傷的院前急救，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 初級創傷救治表與急救流程設計 參照《初級創傷救治手冊》[2]結合本院的實際，自行設計了初級創傷救治表(PTC登記表，見表1)，編制了急救流程(見圖1)，急救步驟依圖1中阿拉伯數字順序進行。

表1 PTC登記表

1.2 組織培訓 組織醫護人員進行初級創傷救治理論和急救流程培訓，要求熟悉并理解PTC表的每一項內容及數據采集方法和急救流程，嚴格按流程操作。(1)經歷簡介。要求在到達距離事故現場50 m范圍內時，醫護人員就進入急救狀態，開始觀察車禍雙方外觀毀損狀況、雙方行駛方向、車輛性質、傷員多少及傷員受傷姿勢、現場有無剎車痕跡和血跡等。根據以上現場資料和電話聯系了解的現場資料，急救人員可以初步估計傷員的病情危急情況，結合隨車資源，對傷病員進行現場創傷預防處理，只完成AVPU判斷和創面的止血包扎固定。了解有無脊柱損傷，確定搬運方式。(2)病情了解。當患者被順利搬運上救護車后，立即在車上對患者進行第一次病史了解，全面進行體格檢查，初步判定患者病情，確定需要檢查的項目(以便提前聯系，讓B超、CT等就位)和需要的藥品。(3)院內評估。患者入院后進行第2次全面檢查，以彌補因情況緊急所造成的遺漏。檢查以查漏補缺的方式進行。

1.3 評分工具 在分析病情、總結經驗上采用院前分類指數(prehospital index，PHI)評分表(見表2)來評估患者病情。院前分類是指在事故現場或救護車上，醫護人員根據所得各種數據(包括解剖、生理和傷因)對傷情迅速作出判斷，決定該傷員應該送的醫院類型，是送創傷中心、大醫院或一般醫療單位治療。PHI包括收縮壓、脈搏、呼吸和意識4項內容[3]，每項0～5分。PHI總分0～3分為輕傷，4～20分為重傷。如有胸腔穿透傷，總分另加4分。

圖1 PTC急救流程圖

表2 院前分類指數PHI評分表

收縮壓脈搏呼吸意識數值(mmHg)分值數值(次/min)分值程度分值程度分值>100051～1190正常0正常088～1001≥1203費力或淺3模糊或煩躁375～8520～745≤505<10次/分或需插管5言語不能理解5總分(4項積分相加)： 分

1.4 急救實施 2013年10月28日至2014年5月10日我院120出診車禍傷員，剔除現場死亡和未到達醫院就死亡的病例。病例共340例。初級創傷急救一律按PTC登記表和急救流程實施，所有患者均給予搶救治療。所有患者經全面檢查后，均成功、安全轉運到相應科室。在完成患者搶救或者將患者轉運到病房后，由臨床醫生如實填寫初級創傷救治表。

2 結 果

2.1 PHI傷情評定 340例患者中，PHI評分在6分以上評定為重傷50例，PHI評分在3～6分評定為中度損傷190例，PHI評分在3分以下評定為輕傷100例(見表3)。

表3 340例病例PHI評分

2.2 各類型傷情臨床特點

2.2.1 重傷 80%的傷員有重度顱腦損傷、血壓升高；心率和呼吸常在正常范圍；血糖變化不明顯，均在10 mmol/L以內；神志方面表現為昏迷。50例中：29例出現嘔吐，嘔吐物為胃內容物，僅有5例呈現噴射性嘔吐；4名患者鼻部有損傷出血，均給予及時的鼻腔清理，以保證呼吸道通暢；患者多有皮膚破裂出血，并復合有骨折，疼痛、畸形明顯；有胸、腹腔臟器損傷出血時，血壓常降低，心率增快；復合肺損傷時，才表現為呼吸頻率和深度的變化。急救中全部骨折和可疑骨折患者給予夾板外固定，為了減少出血，所有傷口均給予加壓包扎。由于本次數據全部采自車禍急救傷員，傷員全部表現為力量薄弱的一方。我們發現病情輕重與雙方在發生意外事故時所處相對的速度大小呈明顯正相關。急救用藥方面，主要為穩定細胞膜的地塞米松，血壓正常或高于正常者在懷疑有顱腦損傷時給予呋塞米和甘露醇降低顱內壓，血壓降低者給予平衡鹽液和多巴胺維持血壓。用藥的目的主要是為檢查、轉運以及后續治療贏得一定時間。患者年齡主要集中在30～70歲之間，男女比為3∶2，其中有10例為患有原發性高血壓病的老年患者，后續調查發現這10例患者全部在ICU死亡。

2.2.2 中度損傷 15例出現血壓升高，均系老年原發性高血壓病患者；血糖變化不明顯，均在10 mmol/L以內，12例老年糖尿病患者血糖也在11.1 mmol/L以內，且可見短時間(1 h，所有病員均在這個時間內處理妥當)。可見，創傷對血壓、血糖的影響不是很明顯。損傷表現為局部單處骨折，均無復合損傷。損傷以擦傷、壓痛、血腫、畸形、出血為主要表現。治療以創面止血包扎、骨折固定、脊柱保護為主。損傷現場車速，從現場觀察情況判斷：60例為中速，80例為低速，50例為高速；患者均為高速方，30例位于汽車副駕駛位。中度傷患者年齡24～83歲，男女比為11∶8。常規應用了生理鹽水，其中有10例擠壓傷患者給予了地塞米松10 mg靜脈注射。

2.2.3 輕度損傷 生命體征均無異常，血糖正常；全部為低速下的擦掛傷；損傷表現為局部的擦傷、腫脹、皮膚裂傷。這部分患者均要求入院確認傷情。患者入院后經體格檢查、影像學檢查確定為輕度損傷，后經門診處理出院。輕度損傷患者年齡20～62歲之間，其中70例在40～50歲之間，男女比例均等。

2.3 救治過程的變化 實施初級創傷救治表及急救流程后，使急救過程程序化，醫護人員未達現場就思考處理意見，護士下車就帶上計劃醫療用品去現場，不再返回救護車拿東西，贏得了寶貴的搶救時間。經司機打表計時，發現急救反應時間比以前縮短60～150 s，患者、現場群眾的反應與以往明顯改觀。傷員到達醫院完成檢查后直接送入相關病房或者手術室，不再往返檢查。本組病例中影像學檢查的次數均為1次，病房未再復查出遺漏的病情，科室之間相互配合融洽。

3 討 論

PTC強調在創傷現場參與搶救的醫護人員能夠在最短的時間內(2～5 min)對傷者的全身狀況做出迅速、準確的判斷，發現并及時處理危及患者生命的嚴重創傷，使傷者的病情得以穩定，為轉運和進一步的后續救治贏得時間[4]。我院制定的PTC登記表及急救流程，針對性地解決了創傷急救中傷情判斷、處置的程序化問題，并對傷情進行分類評估、分類處置，這樣處理，明顯縮短了急救反應時間，提高了急救速度，特別是人員密集場所的急救，更能得到家屬及現場群眾的認可。

PHI是目前創傷評分系統中為數較少的應用在創傷最前沿的評分系統。比如ATI等評分系統都比較注重院內急救的評分，而我們的評分雖然是在院內操作完成后填寫，但是所采集的數據全為現場數據，而且本身是希望找到黃金1 h內的病情數據資料，同時開展早期的初級甚至是高級生命支持，把急救陣地全面前移，以最大程度地提高搶救成功率。

4 結 論

綜上所述，通過PTC理論指導下制定的初級創傷救治表及急救流程的實踐，充分體現了快速反應的急救理念，是一套符合臨床實際的急救流程，使整個醫療急救有序規范。該方法實用性高，值得推廣。

[1]麥泉云，符兆亮，曾宇，等．初級創傷救治急救技能培訓實踐分析[J]．右江民族醫學院學報，2013，35(4)：583-584．

[2]世界衛生組織．初級創傷救治手冊[EB/OL][2015-01-21]. http://www.doc88.cm/p-008392395310.html．

[3]賀聲華，周祖賢，王正國，等．醫院前創傷分類法[J]．中華創傷雜志，1990，6(3)：184-187．

[4]王俊，王小慧．初級創傷救治原則在口腔頜面部創傷中的應用[J]．中國實用口腔科雜志，2010，3(11)：701-702．

丁興軍，perfectly@163.com

R459.7

B

10.11851/j.issn.1673-1557.2015.01.035

http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1688.R.20150121.1427.004.html

2014-05-26)