根本原因分析法在降低留置導尿患者拔除尿管后尿潴留事件中的應用

張秀波

根本原因分析法（Root Cause Analysis，RCA）是一種回溯失誤分析工具，對已發生的不良事件進行科學分析并找出系統中的根本原因加以糾正，可避免類似事件再次發生[1]。留置尿管是臨床尿失禁、尿潴留及昏迷患者的常見基本操作，拔除尿管后約有20%的患者發生尿潴留[2-3]。再次導尿不但增加逆行感染的機會，甚至延長住院時間，增加住院費用，而且對患者及家屬的身心造成嚴重的影響[4]。如何降低拔除尿管后尿潴留的發生，已越來越引起醫務人員的關注。本科自2013年1月以來，應用RCA對拔除留置導尿管后尿潴留事件進行回顧性分析，找出根本原因，制定預防改進措施，取得了良好效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012年7月-2013年6月本科留置導尿患者102例（實施RCA前），男57例，女45例；年齡30~85歲，平均（65.73±7.37）歲；疾病分類：腦出血61例，腦梗死33例，其他8例；留置導尿時間3~23 d，平均（10.73±3.38）d；發生尿潴留18例。收集2013年7月-2014年6月留置導尿患者110例（實施RCA后），男59例，女51例；年齡33~87歲，平均（66.25±7.68）歲；疾病分類：腦出血67例，腦梗死36例，其他7例；留置導尿時間4~25 d，平均（11.25±4.26）d；發生尿潴留6例。實施RCA前后留置導尿患者的年齡、性別、疾病分類等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性，所有患者均嚴格按照無菌導尿原則留置規格為16Fr雙腔氣囊導尿管。

1.2 方法

1.2.1 組建RCA小組，收集資料 RCA小組成員由2~8人為宜，包括與事件有關的人員參與[5]。本研究由護士長、科室3名護理骨干（其中兩名本科學歷，一名研究生學歷）組成RCA小組，護士長任組長，各成員均接受RCA知識培訓。拔除尿管后尿潴留事件發生后，責任護士及時匯報給護士長，護士長組織RCA小組成員進行討論分析，收集相關資料，并對有關人員進行訪談（包括拔尿管的責任護士、主管醫生、患者及其家屬），了解患者發生尿潴留的原因。

1.2.2 找出近端原因 RCA小組成員利用“頭腦風暴法”，結合工作實際，找出留置導尿患者拔除尿管后尿潴留的各種近端原因，并采用“魚骨圖”工具從人、物、環、法四方面加以分析，見圖1。

圖1 拔除留置導尿管后尿潴留原因分析

1.2.3 確認根本原因 列出近端原因后，小組成員逐一進行論證，理清各原因之間的聯系，挖掘其隱藏的根本原因[6]。通過以下3個問題來區別根本原因與近端原因：當此原因不存在時，該問題還會發生嗎?如果原因被糾正，此問題還會因相同因素而再次發生嗎?原因糾正后還會導致類似事件的發生嗎?答“否”者為根本原因，答“是”者則為近端原因[5]。經過多次討論，結合2012年7月-2013年6月18例尿潴留患者的原因分析，找出拔除尿管后發生尿潴留的根本原因，患者膀胱功能鍛煉不足7例（38.89%），如留置導尿管后，尿管持續開放，膀胱持續呈空虛狀態，從而導致膀胱張力消失，迷走神經興奮受抑制，使膀胱收縮力下降；拔尿管流程和方法不規范5例（27.78%），如未等患者膀胱充盈時即拔除導尿管，拔管動作不規范，尿管前端的橢圓形球囊皺襞刺激尿道導致疼痛等；患者精神緊張3例（17.67%），如心理護理不到位等，導致患者存在緊張恐懼等心理；環境因素2例（11.11%），如排尿環境嘈雜，排尿姿勢和體位不舒適等；其他1例（5.56%），如留置尿管時間過長等。

1.2.4 制定改進措施 （1）加強膀胱功能訓練：膀胱功能訓練可加強膀胱逼尿肌的收縮功能，降低尿道外括約肌痙攣，從而使膀胱恢復排尿功能。①留置導尿管后，首次放尿不超過800 mL，然后將尿管夾閉，間歇30 min后，再放400~500 mL，以后根據臨床實際情況，采用間歇性夾管方式，輸液患者開放1~2 h/次，不輸液患者開放3~4 h/次，使膀胱規律性充盈與排空，從而達到接近生理的狀態，促進患者盡早建立反射性膀胱。②恥骨上區輕扣法：用手輕輕叩擊恥骨上區，每次扣8~9下，間歇3 s再扣8~9下，連續3~4 min[7]。③腹肌功能鍛煉：指導患者收縮腹肌，持續3 min，在呼氣時放松，反復10次左右[8]。④盆腔肌肉訓練：指導患者進行尿道、陰道及肛門部位肌肉的收縮及舒張鍛煉，3次/d，每次持續5~10 min[9]。研究表明，經常進行盆底肌肉訓練可使膀胱頸部與近端尿道于小骨盆內實現提升，可與腹壓一起作用在膀胱頸部至近端尿道，對尿道內腔造成壓迫，增強控尿能力[10]。（2）完善拔尿管流程和方法，加強宣教和心理護理。①醫生下達停留置導尿管醫囑后，責任護士首先評估患者意識和留置尿管天數，囑其夾畢尿管至有尿意或膀胱膨隆，選擇患者膀胱充盈時拔管。因為膀胱充盈時，膀胱內壓力上升，膀胱逼尿肌收縮，尿道內括約肌擴張，尿道半徑增大，可減輕尿管與尿道黏膜之間的摩擦。②拔管前做好心理護理工作，消除患者緊張、焦慮心理。因為情緒焦慮和肌肉緊張等可引起反射性尿道括約肌痙攣[11]。③拔管時，先將氣囊內生理鹽水抽盡并回注0.5 mL，將注入的液體反復抽吸兩次，令液體在氣囊內均勻分布，以使原來完全癟陷的氣囊盡量充盈，從而使球囊皺襞消失，減輕拔尿管時尿管與尿道的剪切力和摩擦力，能在一定程度上減少尿潴留的發生[12]。為男性患者拔管時，應提起陰莖與腹壁成60度角，消除生理彎曲，從而增大尿道半徑，減輕黏膜損傷[13]。拔管動作輕柔，一手左右旋轉緩慢拔管，另一手同時輕輕按摩膀胱區，囑患者均勻呼吸，做排尿動作，促使尿液隨尿管一同排出，拔管過程中注意保護患者的隱私。④拔管后做好宣教指導工作，囑患者多飲水，輕輕按摩膀胱區，必要時可進行腹壓排尿訓練。雙手拇指置于髂嵴處，掌根部置于髂前上棘，雙手掌由近端向遠端用力擠壓腹部，直至有尿液流出[14]。也可給予下腹部熱濕敷，因熱濕敷能夠刺激膀胱逼尿肌收縮，引起排尿反射，緩解痙攣，使尿道口括約肌松弛，利于尿液排出[15]。熱濕敷溫度一直保持在50 ℃左右，以患者耐受又不燙傷為宜，時間自患者拔除尿管到自行排尿或需再行導尿[16]。（3）改善排尿環境，調整排尿姿勢和體位。為患者提供一個安靜、舒適、隱蔽的排尿環境，用屏風遮擋患者，保護其隱私。在病情許可的情況下，協助患者下床采取蹲位排尿；需絕對臥床的患者，可協助其略抬高上身或在床上坐起，使其以舒適體位排尿。（4）加強科內護士培訓。RCA小組通過對科內護士進行改進后拔尿管流程和方法的培訓，使各項措施落實到位，并由護士長進行監督執行，促進護理工作的規范化和標準化，提升護理質量。

1.3 評價方法 比較RCA實施前（2012年7月-2013年6月）、實施后（2013年7月-2014年6月）留置導尿患者拔除尿管后尿潴留發生情況及患者對護理工作的滿意度。患者滿意度采用自行設計問卷進行調查，主要包括患者對拔管流程的認可情況，對護士服務態度的評價，護士溝通宣教情況等內容，共10個條目，每個條目分為滿意和不滿意兩個選項，問卷經院內有關專家評定，內容效度指數為（CVI）為0.93，內部一致性信度Cronbach’s α 系數為0.91。患者出院前1天，責任護士向患者及其家屬說明調查目的及要求，取得其知情同意，對于因文化程度較低無法閱讀問卷者，研究者向其口述問題和選擇方法，幫助其填寫。

1.4 統計學處理 數據錄入Excel 2007，使用SPSS 16.0統計軟件進行分析，計量資料采用（x-±s）表示，計數資料采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

改進措施后，實施后留置導尿患者拔除尿管后尿潴留發生率明顯低于RCA實施前，滿意度高于RCA實施前，比較差異均有統計學意義（P<0.05），見表1。

表1 RCA實施前后尿潴留發生率及滿意率比較 例（%）

3 討論

3.1 實施RCA降低了留置導尿患者拔除尿管后尿潴留發生率 根本原因分析法（RCA）是一種系統分析工具，在醫院安全護理管理工作中執行，提倡建立“持續性質量改進”的文化。RCA是以科學證據為基礎，通過深入調查、認真分析，找出根源問題，從工作流程、制度完善上制定和執行切實可行的整改措施[17]。這種分析法有助于管理者理清事件的癥結點，從根源上徹底解決問題，減少類似不良事件的再次發生[18]。本研究應用RCA方法，先用“魚骨圖”找出近端直接原因，再從中確認根本原因，從而采取具有針對性的預防改進措施，包括拔尿管前指導患者加強膀胱功能鍛煉，制定標準化的拔尿管流程和方法，加強健康宣教指導和心理護理、改善排尿環境等，使留置導尿患者拔除尿管后尿潴留的發生率由17.65%下降為6.37%，減少了尿潴留事件的發生，促進了護理質量持續改進。

3.2 實施RCA提高了患者滿意度 留置尿管是一種侵入性的護理操作，容易導致尿路感染、損傷、尿道黏膜水腫和疼痛，引起拔管后尿潴留的發生。研究證實，不恰當的拔尿管方法可引起患者尿道損傷、血尿、尿潴留等多種并發癥[13]。實施RCA后，細化和完善了拔尿管流程和方法，患者滿意度提高。拔管前做好溝通解釋，拔管中注意保護患者隱私，拔管后做好宣教指導，整個過程均貫穿著“以患者為中心”的人性化護理服務理念。拔管后留置導尿患者尿潴留發生率降低，在一定程度上避免了再次導尿造成的尿道局部損傷，減輕了患者痛苦，減少了尿路感染的機會，縮短了住院時間，減輕了經濟負擔，患者滿意度由83.33%提高至94.55%。

3.3 實施RCA有利于轉變管理思路，促進小組成員自身成長 RCA的核心價值著眼于整個系統及過程，而非個人執行上的咎責，并通過采取積極預防措施來避免未來類似事件的再發生，改變了以往懲罰教育等管理方法[19-20]。實施RCA過程中，小組成員利用“頭腦風暴法”積極討論拔除留置導尿管后尿潴留的原因，并制定改進措施，完善拔尿管流程，評價實施后效果，在提升其業務知識水平和臨床工作能力的同時，也培養了其溝通交流能力、查閱文獻資料能力、評判性思維能力和科研能力等護理軟技能，促進了其自身成長，激發了其工作熱情和主人翁精神，增進了團隊凝聚力。本研究針對留置導尿患者拔除尿管后尿潴留事件，應用RCA分析方法，找出了尿潴留的根本原因。可以改變傳統只針對單一事件解決問題的不足，協助找出流程及系統設計上的風險與缺點[21]。針對根本原因，制定了加強膀胱功能訓練，完善拔尿管流程和方法，提供隱蔽的排尿環境，采取舒適的排尿姿勢和體位，拔管前、中、后給予針對性的心理護理等一系列整改措施后，有效降低了留置導尿患者拔除尿管后尿潴留的發生率，提升了護理質量，提高了患者滿意度，同時也促進了小組成員的自身成長。

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