懸吊訓練技術治療偏癱患者肩痛的療效分析

梁成盼 賈澄杰 蘇彬 管紅波 王志

懸吊訓練技術治療偏癱患者肩痛的療效分析

梁成盼 賈澄杰 蘇彬 管紅波 王志

目的 研究應用懸吊訓練技術對偏癱患者肩痛的治療效果。 方法 將35例偏癱肩痛患者隨機分為治療組18例和對照組17例。2組患者均接受Bobath等常規康復治療,治療組在此基礎上應用懸吊訓練技術。于治療前、治療4周、治療8周后分別用疼痛目測類比法(visual analogy score,VAS)評價肩部疼痛程度;簡化Fugl-Meyer運動功能評定(FMA)評價上肢運動功能;巴氏指數評定表(Barthel index,BI)評價日常生活活動能力。 結果 治療4周后,治療組VAS評分、Fugl-Meyer評分、BI評分均較治療前明顯改善(P<0.05),對照組VAS評分、BI評分較治療前明顯改善(P<0.05),Fugl-Meyer評分無明顯改善(P>0.05)。治療8周后,2組患者各項指標均較治療前明顯改善,且治療組結果優于對照組(P<0.05)。 結論 在常規康復治療的基礎上,應用懸吊訓練技術治療偏癱患者肩痛,可更有效減輕肩痛程度,提高上肢運動功能和日常生活活動能力。

腦卒中; 懸吊訓練技術; 偏癱; 肩痛; 康復

腦卒中患者早期常有肩關節半脫位、肩痛、肩-手綜合征等合并癥[1]。偏癱患者在肩關節半脫位期間極易受損傷,損傷之后也會引起肩痛,因此,肩痛是偏癱患者康復治療中不可忽視的問題,常常困擾著醫護人員和治療師。據文獻報道,肩痛在腦卒中偏癱患者早期的發生率為15%～72%[2]。患者常因疼痛導致患肢逐漸喪失主動的活動能力,直至最后功能完全喪失。目前治療偏癱患者肩痛主要強調早期的預防措施——良肢位擺放、Bobath肩托保護、早期主被動活動、神經促進技術等[3],但是收效不甚明顯。我科根據對偏癱患者肩痛機制的理解及臨床治療實踐經驗,發現在常規康復治療基礎上應用懸吊訓練技術(sling exercise therapy, SET)可顯著改善偏癱患者肩痛,提高患者的肢體運動功能和日常生活活動能力。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2013年1月至12月無錫同仁康復醫院接受康復治療的腦卒中患者35例,均符合第四屆全國腦血管病學術會議制定的診斷標準[4],并經頭顱CT或MRI檢查證實。入選患者均為第1次發病,病程<3月,上肢運動功能Brunnstrom分級為≥Ⅲ級,肩關節周圍肌群肌張力改良Ashworth量表評定≤2級,并經主觀疼痛評測確認為偏癱肩痛。排除標準:(1)病程中并發嚴重的心肺、肝腎功能不全者;(2)腦卒中急性期病情未穩定者;(3)既往有患側肩關節損傷或其他影響康復治療的疾病者;(4)認知功能障礙者。按治療順序隨機分為治療組18例,男12例,女6例,年齡39～80歲,平均(66.8±10.2)歲,腦梗死14例,腦出血4例;對照組17例,男12例,女5例,年齡51～82歲,平均(66.8±8.4)歲,腦梗死12例,腦出血5例。2組患者性別、年齡、腦卒中類型等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 治療方法:2組患者均接受常規康復治療,主要運用神經發育療法Bobath技術訓練以及神經肌肉電刺激。包括讓患者取健側臥位,克服疼痛或減輕疼痛情況下主被動活動患側上肢,輔以被動手法矯正肩胛骨位置,協助患者小范圍推滾筒和推磨砂板等治療。治療時間為40 min/次,1次/d,5 d/周。

治療組患者在上述治療的同時,選擇性應用懸吊技術,選用的懸吊設備為德國POWER-SLING多點多軸懸吊系統,型號為PCF-F200-09-2P,見圖1。

圖1 懸吊系統示意圖

方法如下:患者的一般治療程序為:放松訓練;手法治療訓練;穩定化訓練;整理運動。(1)根據運動軸心與懸吊點的位置關系，在不同的體位下進行肩關節各個方向的助動-減重-抗阻運動。同時對肩關節進行縱向的牽引或擠壓，達到維持肩關節正常活動和增加肌力作用(治療師根據患者肩胛骨參與程度進行不同程度的幫助)。以肩關節外展為例,患者取仰臥位,懸吊點在肩關節運動軸心的正上方和頭端：懸吊點在肩關節正上方,可使肩關節減重下做外展運動，如果懸吊點在肩關節頭端的同時將懸吊點移向肩關節外側,則以上肢重量幫助肩關節做外展動作的同時對肩關節進行了縱向的分離。此時,可使患者做平緩的主被動運動。(2)使上肢在懸吊下進行放松訓練,達到減低肌張力,恢復肩胛骨正確位置的目的。患者取健側臥位,將患側上肢兩個懸掛點進行懸吊,治療師坐于患者的背側,被動活動患側上肢的同時治療師輔助肩胛骨進行節律性的運動,使上肢和肩胛帶得到放松。(3)根據患者肩胛骨運動的主動參與程度,患者懸吊在仰臥位/側臥位做肩胛骨控制性訓練,增加收縮性組織的控制能力。以仰臥位為例:患者取仰臥位,用懸吊帶固定患側肩帶,利用合適的彈力帶將懸吊帶向尾端牽引,遠端固定于治療床上,給予適當的阻力,囑患者做水平聳肩的動作，然后做緩慢的離心性放松控制。進階動作可在水平走向的彈力帶上進行懸吊,改變彈力帶走向即可改變肩胛的用力方向。(4)穩定肌的訓練:在訓練穩定肌如肩關節的肩袖時,強調使用低負荷的等長收縮(肌肉最大力的20%～40%)。強調在閉鏈運動模式下進行訓練,訓練中應保持無疼痛的狀態。每組的訓練負荷應該逐漸加大,方法包括2種:一是要求患者在一定的運動范圍處保持某種特定姿勢的時間逐漸延長,另一種則是通過對懸吊點的位置進行調整以改變關節承受力矩的大小,其目的是使訓練的負荷逐漸增高。懸吊體位及動作同上述3種,治療師可在患者動作穩定度欠缺的角度進行穩定訓練,由簡單到困難進行設計。懸吊訓練治療時間為20 min/次,1次/d,5 d/周。

1.2.2 評估方法:對每例偏癱肩痛患者分別在治療前和治療4周及8周后進行綜合評價。疼痛程度采用美國Pfizer公司生產的疼痛目測類比法(visual analogue scale,VAS)游標卡尺進行評定,游標卡尺一面起始端0分表示無痛,4分表示疼痛影響睡眠,7分表示無法入睡,終點10分表示劇痛。每個刻度代表1分,總分10分,卡尺另一面標有疼痛面部表情,起始端為無痛面部表情,隨著疼痛逐漸加重,至終點時為劇痛面部表情。這種評價方法為對病人主觀感覺評價。運動能力采用簡化上肢Fugl-Meyer法評定,每項得分0～2分,共50項,其中上肢66分。日常生活活動能力采用Barthel指數(Barthel index,BI)進行評定[5]。每項0～15分不等,共有10項,總分100分,60分為是否能獨立的分界點,<60分為不能自理。所有評定均由同一名康復治療師進行。

2 結果

2.1 2組患者治療前、后VAS評分 治療前,2組患者VAS評分比較,差異無統計學意義,具有可比性(P>0.05)。治療4周后,2組患者VAS評分均較治療前明顯改善(P<0.05),治療組與對照組比較,差異具有統計學意義,治療組優于對照組(P<0.05);治療8周后,2組患者VAS評分均較治療前明顯改善(P<0.05),且治療組與對照組比較,差異具有統計學意義,治療組優于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組治療前、后VAS評分比較,分)

注:與治療前比較,*P<0.05;與對照組比較,△P<0.05

2.2 2組患者治療前、后Fugl-Meyer評分 2組患者治療前Fugl-Meyer評分比較,差異無統計學意義,具有可比性(P>0.05)。治療4周后,治療組患者Fugl-Meyer評分較治療前明顯改善(P<0.05),對照組評分沒有明顯改善(P>0.05);治療8周后,2組患者Fugl-Meyer評分均較治療前明顯改善(P<0.05),且治療組優于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前、后Fugl-Meyer評分比較,分)

注:與治療前比較,*P<0.05;與對照組比較,△P<0.05

2.3 2組患者治療前、后BI評分 治療前,2組患者BI評分比較,差異無統計學意義,具有可比性(P>0.05)。治療4周后,2組患者BI評分均較治療前明顯改善(P<0.05),治療組與對照組比較,差異具有統計學意義,治療組優于對照組(P<0.05);治療8周后,2組患者BI評分均較治療前明顯改善(P<0.05),且治療組優于對照組(P<0.05)。見表3。

3 討論

偏癱后肩痛是腦卒中后常見的并發癥,會不同程度的影響上肢功能和日常生活能力[7]。臨床上改善偏癱后肩痛的訓練方法較多,近年來利用懸吊設備進行肢體減重下的主被動活動和控制性的訓練已較為廣泛。

表3 2組治療前、后BI評分比較,分)

注:與治療前比較,*P<0.05;與對照組比較,△P<0.05

本研究在技術操作中選擇了針對上肢和肩胛帶的3種訓練方式:(1)懸吊下放松訓練,通過主被動活動,使肩關節和肩胛帶充分活動,有利于關節內的營養;同時放松訓練使肩關節內收內旋肌群肌張力減低,改善肩關節外旋受限,避免肱骨大結節和肩峰的撞擊;再者,在肩關節正常前屈和外展過程中配合治療師的幫助,使肱骨頭在關節盂內有效地向下滑動,如果沒有肱骨頭在肩盂有效地滑動，其結果便是肩峰下撞擊,反復的肩峰下撞擊導致慢性撞擊綜合征。(2)治療師輔助下治療有助于恢復上肢和肩胛帶的節律性運動,使肱骨外展或前屈時,肩胛骨能有效進行外展、前挺、外上回旋運動，恢復肩關節被動鎖定機制。(3)穩定化訓練有利于提高肩袖肌群對肩關節的穩定作用,強化旋袖肌、肩關節水平走向肌肉的力量,增加關節囊的緊張度和關節的穩定性,利于損傷組織的修復[8],改善肩部疼痛。治療組分為4個時期鍛煉,原則是由易至難,肌肉收縮時間由短至長,體位由休息位至功能位。每個時期的練習持續時間根據患者的肌肉收縮情況進行逐步調整。對于易于疲勞的患者采用間歇訓練法,間歇時間以疲勞有所緩解為度。訓練中,治療師給予患者指導,必要時提供手法矯正患者的偏差。結果發現,2組受試者在接受不同的治療后,肩痛癥狀及日常生活活動能力均有明顯的改善,應用懸吊系統訓練的患者改善更明顯。尤其是運動能力的改善,療效明顯優于常規康復治療的患者。

本研究的結果提示,多點多軸懸吊訓練系統能夠比常規康復訓練更有效地減輕患者疼痛,提高患者日常生活能力以及上肢運動能力,特別是在上肢運動功能改善方面效果更突出。分析其原因,在減重的狀態下進行肩關節被動活動和主動運動,可使肩關節有效地放松,具有降低肩關節周圍肌群肌張力,增加關節活動,降低肩關節疼痛的作用,疼痛程度的降低繼而增加患者主動運動的可能性;懸吊下被動活動盂肱關節和肩胛骨有效地預防了肩關節攣縮和粘連, 更容易控制和調整正常肩肱節律,避免因肩胛骨運動不充分而導致的肩峰撞擊痛;在痙攣期通過患肢負重訓練法緩解肌張力, 同時以被動松動肩胛胸壁關節進而糾正肩周張力的失衡;患肢的放松訓練能有效地促進血液循環,對肩痛有很好的防治作用[9]。隨著疼痛的減輕,患者可以最大程度地參與運動功能和生活功能訓練,大量研究證實, 運動訓練對上肢的功能康復效果明顯, 其結果可能是多方面的,一方面有利于增強神經肌肉的興奮性, 提高肌肉的張力, 增加肌肉收縮的頻度, 改善肌肉的活動性和穩定性, 對功能的恢復有益[10];另一方面可降低痙攣肌肉的張力, 對因此引起的肩痛有明顯的改善作用[11-12]，同時功能的提高極大地促進了日常生活的參與能力。本研究結果也證實通過提高腦卒中患者肩關節穩定性,懸吊訓練系統可進一步改善患者上肢運動功能及肩胛帶控制能力,從而提高患者的日常生活活動能力。

本研究顯示,懸吊訓練技術應用于腦卒中偏癱患者肩痛療效滿意,值得臨床推廣。今后,我們將進一步深入研究懸吊訓練系統對腦卒中偏癱患者的治療意義。

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Effect of sling exercise therapy on shoulder pain in hemiplegic patients

LIANGCheng-pan,JIACheng-jie,SUBin,GUANHong-bo,WANGZhi.

DepartmentofRehabilitation,WuxiTongrenRehabilitationHospital,Wuxi214151,China

Objective To study the therapeutic effect of sling exercise therapy applied to hemiplegic patients with shoulder pain. Methods Thirty-five patients of hemiplegic with shoulder pain were randomly divided into two groups, 18 cases in the treatment group and 17 cases in the control group. All patients were treated with Bobath and routine rehabilitation treatment. The treatment group

sling exercise therapy additionally. Visual analogue scale (VAS)was used to evaluate shoulder pain, upper limb motor function score (Fugl-Meyer,FMA) was used to evaluate motor function and Barthel index score(BI)was used to evaluate activities of daily living. They were all evaluated before treatment, 4 and 8 weeks after treatment. Results After 4 weeks of treatment, VAS, Fugl-Meyer and BI score of the treatment group were significantly improved (P<0.05). VAS, BI score of control group were also improved significantly (P<0.05). After 8 weeks of treatment, VAS, Fugl-Meyer and BI score of the two groups were significantly improved, and the improvement of treatment group was better than control group (P<0.05). Conclusions Sling exercise therapy on the basis of conventional therapy could alleviate hemiplegic shoulder pain, and effectively improve upper limb motor function and activities of daily living.

stroke; sling exercise therapy; hemiplegia; shoulder pain; rehabilitation

214151江蘇省無錫市，無錫同仁康復醫院康復治療部

管紅波，Email：wxguanhongbo@163.com

R 493

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2015.05.012

2014-07-23)