心電圖評估伴有肺動脈反流的法洛四聯癥患者的右心功能的臨床價值

嚴亞紅 馮朋朋 劉 鳳 江 濤 張 田

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心電圖評估伴有肺動脈反流的法洛四聯癥患者的右心功能的臨床價值

嚴亞紅 馮朋朋 劉 鳳 江 濤 張 田

目的 探討通過心電圖評估伴有肺動脈反流(PR)的法洛四聯癥(TOF)患者的右心功能的臨床價值。方法 選取于筆者醫院進行TOF矯治手術后合并PR的TOF患者61例作為研究對象，行標準12導聯心電圖與心臟磁共振(CMR)檢查，測定QRS時限、碎裂QRS波群(fQRS)，右心室收縮末期容積指數(RVESVi)，右心室舒張末期容積指數(RVEDVi)，右心室射血分數(RVEF)。對上述數據采用Pearson分析，并進行單因素Logistic回歸分析各因素對右心室擴張、功能障礙的影響。結果 研究對象中有28例患者(45.9%)出現fQRS，45例患者(73.7%)QRS間期時限>120ms，45例患者(73.7%)出現完全性右束支傳導阻滯，19例(31.1%)患者RVEF<45%，被診斷為右心功能不全。30例患者(49.1%)RVESVi>150ml，被診斷為右心室擴張。QRS間期時限與RVEF呈顯著負相關(r=-0.60，P=0.000)；QRS間期時限分別與RVESVi、RVEDVi呈顯著正相關(r=0.63，P=0.000；r=0.55，P=0.000)。出現fQRS患者的QRS間期(156.83±25.45ms)顯著高于未出現者(131.5±26.00ms)，差異有統計學意義(P=0.000)。單因素Logistic回歸分析顯示QRS間期>120ms分別與右心室擴張、右心室功能障礙相關(HR=6.69，P=0.000；HR=10.62，P=0.000)。結論 初步認為可以借助QRS間期輔助判斷伴有PR的TOF患者右心室功能障礙，但仍需更多的研究和循證依據。

肺動脈反流 法洛四聯癥 QRS間期 碎裂QRS波群

法洛四聯癥(tetralogy of Fallot，TOF)是一種較為常見的先天性心臟病，其發生率居于兒童發紺型心臟畸形首位[1]。近年隨著診療水平的提高，經常規矯治術后，TOF患者術后早期、中期生存率顯著提高[2]。但由于TOF患者術后常合并肺動脈瓣反流(pulmonary regurgitation，PR)、右心室擴張、右心功能不全、心律失常等病理過程，故晚期生存率仍不容樂觀[3,4]。其中PR是上訴病理生理改變的基礎，因而對術后患者的生存質量和術后遠期生存率有直接影響[5]。因此對TOF患者，PR的處理至關重要。近年來，肺動脈瓣置換術為成為PR治療新熱點，該方法能明顯改善患者的心功能和臨床癥狀，同時延長患者的生存時間[6]。但目前肺動脈瓣置換術的手術指征考慮與右心室容積及射血分數有關[7]。目前右心室射血分數和右心室容積的評估金標準為心臟磁共振(cardiac magnetic resonance，CMR)，但存在檢查費用高，在一些落后地區未能廣泛使用，且安裝起搏器和除顫器患者無法應用等諸多缺陷[8]?；谝陨媳尘埃瑢ふ逸^為準確且簡便易行的評估右心室射血分數和容積的方法，仍然比較迫切。心電圖作為一種無創易行的檢查方法，其部分參數可能與右心室功能及容積具有相關性，可反映PR患者的右心室功能及擴張[9]。因此，本研究旨在分析QRS間期時限與碎裂QRS波群與右心室功能及容積的相關性，從而初步探討其能否輔助為肺動脈瓣置換術手術時機選擇提供一定參考。

資料與方法

1.一般資料：選取2006年6月～2009年6月于筆者醫院進行TOF矯治手術后合并PR的患者為研究對象。研究對象：(1)納入標準：①單純TOF，除外肺動脈閉鎖和(或)其他心臟畸形者；②已完成矯治手術者；③隨訪5年以上者。(2)排除標準：①服用影響心電圖QRS間期藥物者；②植入心臟起搏器和除顫器者；③三尖瓣閉鎖和(或)右心室發育不全者。依據納入與排除標準，61名患者符合上訴標準，被納為研究對象。

2.檢查方法:(1)QRS波時限與碎裂QRS波群測定：均以入院后第1次標準12導聯心電圖為測量樣本，采用同步描記法測量時限。并將至少兩個連續導聯的QRS波群上至少有1個R′波或R波的頂部或者S波的底部出現頓挫波定義為碎裂QRS波群(fragmented QRS，fQRS)。以上操作由兩名副高級職稱以上的心內科醫師完成，且兩人對研究對象的磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)結果未知。心電圖機為日本光電公司ECG-1550P型號機器，振幅為10mm/mV，走紙速度為25mm/s。(2)右心室功能及容積測定：應用1.5T西門子公司超導型MR掃描儀(TR 2.2ms，TE 1.4ms，層厚8.0mm，反轉角60°，矩陣140×256)。在淺呼氣狀態下屏氣掃描。圖像獲?。孩傩行碾婇T控快速梯度回波冠狀面掃描；②冠狀面像定位，行平行右心室長軸的常規自旋回波序列掃描；③右心室長軸像上定位，從心底至心尖逐層獲取厚度為8mm、與室間隔垂直的右心室短軸面電影圖像。圖像分析：MR專用心功能分析軟件，舒張末期為右心室心腔面積最大的層面，收縮末期為面積最小層面。描記心內膜及心外膜輪廓，計算心功能指標：右心室收縮末期容積指數(RVESVi)，右心室舒張末期容積指數(RVEDVi)，右心室射血分數(RVEF)。將RVEF<45%定義為右心室功能障礙。而RVEDVi與心功能狀態呈負性相關，故可作為聯合評估右心室功能障礙的指標[10]。將RVESVi>150ml定義為右心室擴張 。

結 果

1.一般資料：全部研究對象QRS間期143.39±14.08ms，有28例患者(45.9%)出現fQRS，45例患者(73.7%)QRS間期>120ms，45例患者(73.7%)出現完全性右束支傳導阻滯，19例(31.1%)患者RVEF<45%，被診斷為右心室功能不全，30例患者(49.1%)RVESVi>150ml，被診斷為右心室擴張(表1)。

表1 研究對象一般資料(n=61)

ACEI.血管緊張素轉化酶抑制劑；ARB.血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑

2. QRS間期與右心室容積、功能：經Pearson相關性分析，QRS間期時限與RVEF呈顯著負相關，差異有統計學意義(r=-0.60，P=0.000，圖1)；QRS間期時限與RVESVi呈顯著正相關，差異有統計學意義(r=0.63，P=0.000)；QRS間期與RVEDVi呈顯著正相關，差異有統計學意義(r=0.55，P=0.000)。出現fQRS患者的QRS間期時限(156.83±25.45ms)顯著高于未出現者(131.5±26.00ms)，差異有統計學意義(P=0.000)；而RVEDVi、RVESVi、RVEF無顯著差異(P均>0.05，表2)。單因素Logistic回歸分析顯示QRS間期時限>120ms分別與右心室擴張、右心功能障礙相關(HR=6.69，P=0.000；HR=10.62，P=0.000)(表3、表4)。

圖1 QRS間期與RVEF相關性

討 論

表2 出現與未出現fQRS患者RVEDVi、RVESVi、RVEF、QRS間期

RVESVi.右心室收縮末期容積指數； RVEDVi.右心室舒張末期容積指數； RVEF.右心室射血分數

表3 單因素Logistic回歸分析右心室擴張影響因素

PR作為TOF術后的常見并發癥，嚴重影響患者的預后與生存率。實行肺動脈瓣置換術可以使得PR患者的癥狀和心功能得到明顯改善，其手術時機與右心室擴張程度與功能狀態相關。心電圖作為一種無創易行的檢查方法，可以通過記錄心臟的電活動，來提示心臟的功能狀態，在臨床工作中應用廣泛。本研究旨在通過分析QRS波時限與fQRS，來反應已行TOF根治術后伴有PR的患者右心室擴張與功能狀態，進而為肺動脈瓣置換術的手術時機選擇提供一定依據。

表4 單因素Logistic回歸分析右心室功能障礙影響因素

研究結果顯示，研究對象中有28名患者(45.9%)出現fQRS，45名患者(73.7%)QRS間期>120ms，45名患者(73.7%)出現完全性右束支傳導阻滯，19名(31.1%)患者RVEF<45%，被診斷為右心室功能不全，30名患者(49.1%)RVESVi>150ml，被診斷為右心室擴張。同時Pearson分析顯示， QRS間期時限與RVEF呈顯著負相關；與RVESVi呈顯著正相關；與RVEDVi呈顯著正相關。以上結果提示TOF患者術后合并PR的患者，常伴發QRS波延長，fQRS波群，及右心室擴張及功能障礙。同時QRS間期時限越長，RVEF水平越低，RV容積越大。

考慮原因為QRS波反應為心室除極的電活動，其時限的延長(≥120ms)常與心室除極時間不均一性有關[11]。TOF術后并發PR的患者常伴心臟重構，包括心肌細胞肥大、壞死、凋亡、與舒縮功能相關基因表達改變等一系列變化，使心肌發生不同程度的缺血、缺氧，同時神經-內分泌調節系統發生異常，進而常使心臟傳導過程及心肌除極、復極減慢，使得QRS波時限延長[12]。同時上訴病理變化也是右心室擴張、心功能減退、室性心率失常等病理過程的基礎[13]。故QRS間期越長，RVEF水平越低，RV容積越大。同時研究顯示，出現fQRS患者的QRS間期時限高于未出現者，而RVEDVi、RVESVi、RVEF差異無統計學意義。目前fQRS波產生機制尚不明確，既往研究提示考慮心肌纖維化與fQRS波的產生關系密切[14]。心肌纖維化常導致心肌局部傳導不協調與傳導阻滯，故常伴QRS時限延長[15]。同時本研究顯示單因素Logistic回歸分析顯示QRS間期>120ms與右心室擴張、右心室功能障礙發生相關。QRS間期延長常提示心室除極時間延長，其原因可為右心室擴張，同時也考慮并發PR的患者常伴心臟重構，故常存在心室收縮的不同步，故使心室的泵血功能降低，發生功能障礙。

綜上所述，本研究提示QRS間期時限>120ms與右心室擴張、右心室功能障礙發生相關，而fQRS波與右心室擴張、右心室功能障礙發生無明顯相關，初步認為可以借助心電圖輔助判斷患者的右心室功能及擴張，而為肺動脈瓣置換術的手術時機選擇提供一定依據。未來可以對所有RVEF<45%或RVESVi>150ml的患者，進行QRS間期時限分析，進而分析獨立或聯合其他指標，借助QRS間期>120ms對于右心功能障礙或擴張判斷的敏感度，因而需要進行深入的研究。

1 姜睿, 閆軍, 李守軍, 等. 法洛四聯癥根治術178例臨床分析[J]. 臨床心血管病雜志, 2011, 27(9): 702-704

2 陸良華. 法洛四聯癥術后遠期療效的研究進展[J]. 心血管病學進展, 2011, 32(3): 442-444

3 Nollert G, Fischlein T, Bouterwek S,etal. Long-term survival in patients with repair of tetralogy of Fallot: 36-year follow-up of 490 survivors of the first year after surgical repair[J]. J Am Coil Cardiol, 1997, 30(5): 1374-1383

4 Murphy JG, Gersh BJ, Mair DD,etal. Long-term outcome in patients undergoing surgical repair of tetralogy of Fallot[J]. N Engl J Med, 1993, 329(9): 593-599

5 劉輝, 王秋實, 梁長虹, 等. 3.0T MR相位對比法評價法洛四聯癥根治術后肺動脈反流與右心室容量及收縮功能關系[J]. 中國醫學影像技術, 2012, 28(11): 1982-1986

6 謝兆豐, 張智偉. 法洛氏四聯癥根治術后肺動脈瓣置換術研究進展[J]. 心血管病學進展, 2009, 30(2): 230-233

7 Holmes KW. Timing of pulmonary walve replacement in tetralogy of fallot using cardiac magnetic resonance imaging[J]. Journal of the American College of Cardiology, 2012, 60(11): 1015-1017

8 周璐, 金征宇, 張竹花, 等. 心臟磁共振成像評價健康志愿者心臟的結構和功能[J]. 中國醫學科學院學報, 2009, 31(2): 210-214

9 方敏華, 王輝山, 金巖, 等. 右心室流出道的處理方法與法洛四聯癥矯治術后右心室功能的相關分析[J]. 中華胸心血管外科雜志, 2013, 29(5): 261-264

10 郭軍, 古孜麗, 陳曉洋, 等. 急性ST段抬高性前壁心肌梗死患者的右心室功能分析[J].中國循環雜志, 2007, 22(3): 183-186

11 劉俊, 侯煜, 李曉楓, 等. 心肌梗死急性期QRS波增寬預測遠期心臟性猝死發生的價值[J]. 中國心血管雜志, 2013, 18(2): 84-88

12 王蕾, 張世杰, 王海鵬, 等. 阿托伐他汀對兔舒張性心力衰竭模型心室重構的影響[J]. 中國循環雜志, 2010, 25(3): 223-226

13 方敏華, 王輝山, 汪曾煒, 等. 小兒法樂四聯癥矯治術后右心功能的評價及分析[J]. 中華小兒外科雜志, 2013, 34(10): 733-736

14 王學忠, 王岳松, 邵旭武, 等. 碎裂QRS波在急性心肌梗死經皮冠狀動脈介入治療術后再發主要心臟不良事件中的預后價值[J]. 中華急診醫學雜志, 2014, 23(7): 746-751

15 張穎, 劉興鵬. 碎裂QRS波群的研究現狀與評價[J]. 中國循證心血管醫學雜志, 2011, 03(1): 13-14

(修回日期：2015-03-12)

Value of the Electrocardiogram as a Predictor of Right Ventricular function in TOF Patients With Pulmonary Regurgitation.

YanYahong,FengPengpeng,LiuFeng,etal.

DepartmentofSpecialClinic,AnjiBranchTraditionalChineseHospital,Zhejiang313300,China

Objective To investigate the value of the electrocardiogram as a predictor of right ventricular function in TOF patients with PR. Methods Sixty-one consecutive patients diagnosed with PR after repair of TOF who met the inclusion criteria (n=122) in our hospital were recruited. The tests included electrocardiography and CMR. QRS duration, fQRS, RVESVi, RVEDVi and RVEF were analyzed. The correlation between QRS duration, fQRS and volume parameters and right ventricular function were analyzed. Independent predictor of right ventricular dilation and dysfunction in logistic regression models were analyzed. Results Twenty-eight patients(45.9%)had fQRS, 45 patients(73.7%)was found QRS duration >120ms and complete right bundle branch block, 19 patients(31.1%)was found RVEF<45%, and 30 patients(49.1%)was found RVESVi>150ml. The Pearson correlation demonstrated a significant negative correlation between QRS duration and RVEF (r=-0.60，P=0.000) and a significant positive correlation between QRS duration and RVESVi (r=0.63，P=0.000) and RVEDVi (r=0.55，P=0.000). Compared with the QRS duration in patients without fQRS(131.5±26.00 ms), patients with fQRS had a significantly higher level of QRS duration (156.83±25.45 ms). In logistic regression models, QRS duration> 120 ms was found to be the independent predictor of right ventricular dilation and dysfunction(HR=6.69，P=0.000；HR=10.62，P=0.000). Conclusion QRS duration constitutes an independent predictor of the presence of right ventricular dilation and dysfunction in TOF Patients with PR. But more studies are needed to provide more evidences.

Pulmonary regurgitation; Tetralogy of Fallot; QRS duration; fQRS

浙江省醫學會臨床科研基金資助項目(2013ZYC-A96)

313300 湖州，浙江省中醫院安吉分院特診科(嚴亞紅)；310006 杭州，浙江省中醫藥大學附屬第一醫院超聲科(馮朋朋、劉鳳、江濤、張田)

張田，電子信箱：zhangtian3486@126.com

R540.4

A DOI 10.11969/j.issn.1673-548X.2015.10.040

2015-01-14)