組織型纖溶酶原激活劑的聯(lián)合治療

柴 麗 張忠玲

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組織型纖溶酶原激活劑的聯(lián)合治療

柴 麗 張忠玲

急性缺血性腦卒中嚴(yán)重影響著人類的健康和生活，組織型纖溶酶原激活劑(t-PA)是迄今為止唯一被美國FDA批準(zhǔn)用于治療急性缺血性腦卒中的溶栓藥物，但其臨床應(yīng)用受到狹窄時間窗和不良反應(yīng)的限制。研究表明，tPA主要通過MMPs及tPA-LRP、tPA-APC/PAR1、tPA-PDGF-CC、tPA-NMDAR通路介導(dǎo)神經(jīng)毒性作用，因此，tPA與這些途徑的靶向藥物聯(lián)合治療，可以減少tPA的神經(jīng)毒性，降低出血性轉(zhuǎn)化，延長tPA的溶栓時間窗，改善臨床療效，具有重要意義。本文對tPA的聯(lián)合治療策略及其相關(guān)機(jī)制進(jìn)行綜述。

組織性纖溶酶原激活劑 聯(lián)合治療 腦卒中 出血性轉(zhuǎn)化 時間窗

隨著臨床應(yīng)用及基礎(chǔ)研究的逐步開展和完善，發(fā)現(xiàn)tPA靜脈溶栓治療的時間窗短，僅有3.0～4.5h，患者只有百分之幾符合此治療，并且在腦缺血再灌注時，可能出現(xiàn)次級血栓形成、炎性反應(yīng)、血腦屏障破壞、出血性轉(zhuǎn)化等不良反應(yīng)，這些問題嚴(yán)重制約著tPA的臨床應(yīng)用及推廣。因此，有必要尋找新的治療靶點，以增加tPA的治療時間窗，并保護(hù)神經(jīng)元免受缺血性損傷。

一、MMPs抑制劑

基質(zhì)金屬蛋白酶(matrix metalloproteinases，MMPs)，尤其是MMP-9和MMP-3，降解基膜蛋白質(zhì)，在急性腦卒中tPA溶栓治療介導(dǎo)的神經(jīng)毒性和出血性轉(zhuǎn)化中發(fā)揮核心作用[1，2]。體內(nèi)實驗顯示，在栓塞性局部腦缺血后，tPA與基質(zhì)金屬蛋白酶抑制劑的聯(lián)合給藥減少了出血性轉(zhuǎn)化和腦損傷。因此，在急性缺血性腦卒中，MMPs的藥物抑制(在適當(dāng)?shù)臅r候)有望成為安全有效的tPA輔助治療。

1.米諾環(huán)素：一種廣譜四環(huán)素類抗生素，米諾環(huán)素治療后通過抑制MMP-9的活性，介導(dǎo)神經(jīng)保護(hù)作用，并且米諾環(huán)素的神經(jīng)保護(hù)作用是劑量依賴性的，認(rèn)為只有低劑量的米諾環(huán)素能同時降低腦梗死和梗死周圍區(qū)域的缺血。Murata等的研究表明，在雄性自發(fā)性高血壓大鼠的血栓凝塊模型，在腦卒中開始后6h，與tPA聯(lián)合給藥時，米諾環(huán)素減少梗死面積，改善tPA相關(guān)的出血性轉(zhuǎn)化，降低血漿MMP-9的水平。表明米諾環(huán)素的輔助給藥抑制了tPA增效的血漿MMP-9水平上調(diào)和出血性并發(fā)癥，從而延長了溶栓時間窗至腦卒中發(fā)病后6h[3]。最近對1型糖尿病大鼠局灶栓塞性模型的研究表明，米諾環(huán)素聯(lián)合tPA治療后24h顯著減少缺血性腦梗死、半球腫脹及tPA相關(guān)的腦內(nèi)出血性轉(zhuǎn)化，并且這些有益作用可能部分由抑制MMP-9活性，降低腦組織炎癥及防止腦血管損傷所介導(dǎo)[4]。

基于這些臨床前研究結(jié)果，米諾環(huán)素的臨床療效目前正在調(diào)查。臨床表明在腦卒中發(fā)病后24h內(nèi)(急性期)，米諾環(huán)素治療與更好的臨床結(jié)果相關(guān)。最近完成的米諾環(huán)素早期階段、開放標(biāo)簽試驗、改善腦卒中(MINOS)神經(jīng)學(xué)結(jié)果表明，在腦卒中患者米諾環(huán)素單獨(dú)或與tPA聯(lián)合已被證明是安全可行的[5]。另一項臨床試驗表明，米諾環(huán)素能降低血漿中MMP-9的水平，即使在腦卒中后72h，并能改善tPA治療的急性缺血性腦卒中患者的神經(jīng)功能預(yù)后[6]。因此，米諾環(huán)素在腦卒中急性期給藥的有效性及安全性，使之成為溶栓輔助治療的理想藥物。

2.他汀類藥物：是HMG-CoA還原酶抑制劑，可以降低腦血管事件風(fēng)險，發(fā)揮多效性。在大鼠腦卒中開始后4h，rt-PA與阿托伐他汀的聯(lián)合治療是神經(jīng)保護(hù)性的，阿托伐他汀阻斷tPA上調(diào)的蛋白酶活化受體1和組織因子表達(dá)，抑制次級血栓形成。此外，阿托伐他汀還下調(diào)內(nèi)皮細(xì)胞中MMP- 2和MMP-9的表達(dá)，從而保護(hù)腦血管的通暢性和完整性[7]。隨后的研究證明，在大鼠栓塞性腦卒中模型，阿托伐他汀和tPA聯(lián)合治療延長腦卒中的治療窗至6h，而且聯(lián)合治療取消了tPA誘導(dǎo)的MMP-9上調(diào)以及Ⅳ型膠原的降解，從而導(dǎo)致出血性轉(zhuǎn)化的發(fā)生率(10%)降低，與tPA組單一療法的發(fā)生率相比(40%)[8]。因此，體內(nèi)、外的研究證明，他汀類藥物預(yù)防tPA-介導(dǎo)的神經(jīng)血管單元功能障礙，從而延長腦卒中的治療時間窗。

然而，只有少數(shù)臨床研究討論了他汀類藥物是否可以改善溶栓治療后腦卒中結(jié)果的問題，并且結(jié)果是有爭議的。Alvarez-Sabin[9]對145例患者的一項觀察性研究顯示，腦卒中發(fā)病前給予他汀類藥物治療的患者，接受靜脈tPA溶栓后提供了長期的功能性益處，而不增加出血性轉(zhuǎn)化。另一些報道表明，在tPA治療的腦卒中患者，他汀類藥物的預(yù)防性使用沒有改善臨床結(jié)果，也不增加出血性轉(zhuǎn)化的風(fēng)險[10]。近期對178例患者的回顧性研究表明，靜脈溶栓后24h內(nèi)開始他汀類藥物治療改善腦卒中短期和長期療效，而預(yù)防性他汀類藥物治療與出血性轉(zhuǎn)化風(fēng)險的增加相關(guān)[11]。總之，鑒于其對神經(jīng)血管單元的作用機(jī)制，他汀類藥物可能代表溶栓治療的理想輔助藥物，其臨床可行性需要進(jìn)一步嚴(yán)格的調(diào)查。

3.蛋白酶體抑制劑：硼替佐米(萬珂)，一種選擇性的蛋白酶體抑制劑。研究表明，硼替佐米和tPA的聯(lián)合治療增強(qiáng)血管通暢性和完整性，顯著減少梗死體積和神經(jīng)功能缺損，同時延長了治療時間窗到腦卒中后至少6h，而不增加出血性轉(zhuǎn)化和炎性反應(yīng)[12]。隨后在老年腦卒中大鼠的一些研究證明，萬珂和tPA聯(lián)合治療提供強(qiáng)效的神經(jīng)保護(hù)作用[13,14]。Zhang[13]的研究表明，在栓塞性腦卒中的老年大鼠中，萬珂與低劑量的tPA聯(lián)合治療降低血漿纖維蛋白/纖維蛋白原的外滲，協(xié)同阻斷tPA誘導(dǎo)的MMP-9上調(diào)，維持血腦屏障的完整性。并且能夠進(jìn)一步減少病灶體積和神經(jīng)功能缺損，防止微血管繼發(fā)性血栓形成，由此放大了tPA的血栓溶解作用。此外，聯(lián)合治療還增加eNOS活性，從而增加缺血后的腦血流量，表明eNOS也參與萬珂介導(dǎo)的神經(jīng)保護(hù)機(jī)制[12]。另一研究表明，在腦卒中后老年大鼠，萬珂與tPA聯(lián)合治療后直接抑制toll樣受體(TLR)，同時上調(diào)miR-146a，從而多方面抑制TLR信號通路，減少NF-κB 激活并降低tPA誘導(dǎo)的ICAM1和MMP9基因表達(dá)，從而減輕炎性反應(yīng)，在急性腦卒中的治療中發(fā)揮更大的神經(jīng)保護(hù)作用[12，14]。總的來說，體內(nèi)研究表明，蛋白酶體抑制劑作用于多個神經(jīng)血管保護(hù)機(jī)制，它不僅抵消tPA增效的血腦屏障破壞，同時也增強(qiáng)了tPA的溶栓作用。

4.自由基清除劑：依達(dá)拉奉，具有強(qiáng)大的抗氧化和清除自由基的特性，已證明在急性缺血性腦卒中提供安全、有效的神經(jīng)保護(hù)作用。某些體內(nèi)、外的研究已經(jīng)報道，依達(dá)拉奉聯(lián)合tPA給藥提高了存活率，抑制tPA誘導(dǎo)的MMP9表達(dá)上調(diào)及出血性轉(zhuǎn)化，并抑制血腦屏障損傷和氧化應(yīng)激，顯著減少tPA的外滲[15]。這些結(jié)果表明，依達(dá)拉奉與tPA聯(lián)合治療可以保護(hù)腦微血管的完整性，導(dǎo)致隨后的出血性轉(zhuǎn)化減少，并提高存活率。迄今為止，一些自由基清除劑處于臨床試驗的各個階段。Isahaya等[16]報道，急性缺血性腦卒中患者依達(dá)拉奉治療后，導(dǎo)致血清MMP-9水平較低。最近，一項多中心、隨機(jī)、開放標(biāo)記的研究指出，與tPA單獨(dú)治療的患者相比，依達(dá)拉奉和低劑量tPA (0.6mg/kg)聯(lián)合給藥與急性腦卒中患者的早期血管再通和良好的臨床結(jié)果相關(guān)，表明自由基清除劑可以增強(qiáng)tPA的溶栓療效[17]。總之，在急性腦卒中患者依達(dá)拉奉與tPA聯(lián)合可能是一種有效的治療策略，顯示出神經(jīng)保護(hù)作用，減少梗死面積及出血性轉(zhuǎn)化，因此依達(dá)拉奉聯(lián)合治療有望延長tPA使用的時間窗。

二、APC

活化蛋白C(activated protein C，APC)是一種血漿絲氨酸蛋白酶，具有抗凝、抗炎、抗細(xì)胞凋亡和直接的細(xì)胞保護(hù)活性。實驗研究表明，重組APC可以顯著降低tPA誘導(dǎo)的腦缺血損傷。在缺血性腦血管內(nèi)皮細(xì)胞，APC通過蛋白酶活化受體1(PAR -1)，抑制tPA誘導(dǎo)的NF-κB依賴性MMP-9通路。這些結(jié)果表明，APC可通過減少tPA介導(dǎo)的出血性轉(zhuǎn)化，提高腦卒中的溶栓療效。體內(nèi)研究表明，在短暫腦缺血的小鼠模型中，晚期APC給藥(在缺血后6～72h或72～144h)也是神經(jīng)保護(hù)性的，通過PAR -1促進(jìn)新生血管形成和神經(jīng)發(fā)生，并阻斷tPA的血管和神經(jīng)毒性。總之，這些數(shù)據(jù)表明了在缺血后的大腦中，APC干預(yù)有一個顯著延長的治療時間窗。

目前，APC不能用于治療缺血性腦卒中的患者，然而，人重組APC 已被FDA批準(zhǔn)用于嚴(yán)重敗血癥的治療。具有降低抗凝活性的活化蛋白C類似物，3K3A-APC ，與tPA的聯(lián)合治療減少梗死體積，顯著改善行為結(jié)果，并且消除了tPA誘導(dǎo)的腦微出血，顯示明顯的神經(jīng)保護(hù)作用，表明了在嚙齒類缺血性腦卒中模型， 3K3A-APC能增強(qiáng)tPA的治療效果，擴(kuò)大tPA的治療窗[18]。這些研究結(jié)果表明，tPA和APC的聯(lián)合治療對阻止tPA的血管神經(jīng)毒性及促進(jìn)腦卒中恢復(fù)可能是有益的，但這些基于動物模型的APC治療策略仍有待將來的臨床研究來確定。

三、LRP拮抗劑

低密度脂蛋白受體相關(guān)蛋白(low density lipoprotein receptor-related protein，LRP)，在缺血的細(xì)胞和動物實驗研究表明，LRP在tPA誘導(dǎo)的MMP-9和MMP-3的表達(dá)和活化中起著重要作用。在人腦內(nèi)皮細(xì)胞，通過用干擾RNA來抑制LRP，可以減弱tPA誘導(dǎo)的MMP-9上調(diào)[19]。在非缺血條件下，向小鼠的腦室中注入tPA，導(dǎo)致血腦屏障通透性的快速劑量依賴性增加，并且這種作用可以被LRP拮抗劑(RAP)和LRP抗體所抑制。這些研究表明，tPA所造成的顱內(nèi)出血可以通過LRP拮抗來抑制。總之，在大腦中，靶向tPA-LRP-MMPs通路的聯(lián)合治療可能提供減少tPA神經(jīng)毒性及改善腦卒中治療的新方法，但是，LRP拮抗劑是否抑制腦卒中患者tPA治療后的顱內(nèi)出血還有待證明。

四、PDGFR-α受體拮抗劑

伊馬替尼，即血小板衍生生長因子受體-α(PDGFR-α)拮抗劑，一個FDA批準(zhǔn)用于治療慢性粒細(xì)胞性白血病的藥物，最近提出，可以防止tPA治療相關(guān)的并發(fā)癥[20]。體內(nèi)及臨床研究表明，在缺血性腦卒中tPA通過PDGF- CC的激活，損害血腦屏障的完整性，導(dǎo)致出血性轉(zhuǎn)化[20]。在缺血性腦卒中后的小鼠，活性PDGF- CC刺激PDGFR-α的磷酸化，而用PDGF-CC的中和抗體或PDGFR-α拮抗劑伊馬替尼治療，降低了腦血管通透性及延遲tPA給藥相關(guān)的出血并發(fā)癥，這些研究結(jié)果表明， tPA-PDGF-CC /PDGFR-α通路調(diào)節(jié)血腦屏障通透性[20]，而且伊馬替尼延長急性缺血性腦卒中溶栓的治療時間窗，這提示了新的治療策略，以減少tPA的神經(jīng)毒性，改善腦卒中治療[20]。

五、NMDAR受體抗體

研究表明，tPA加重NMDA(NR1)受體介導(dǎo)的神經(jīng)毒性，在體外，ATD-NR1抗體阻止tPA與NMDA受體的NR1亞基相互作用，抑制tPA的促神經(jīng)毒性作用，而不改變NMDA介導(dǎo)的神經(jīng)傳遞。在體內(nèi)，抗體單獨(dú)給藥或與延遲的tPA溶栓聯(lián)合，可以顯著減少腦損傷和血腦屏障滲漏，因此改善了長期的神經(jīng)功能結(jié)果，擴(kuò)大了tPA介導(dǎo)的溶栓治療時間窗。

六、膜聯(lián)蛋白A2

在大鼠局灶栓塞性腦卒中模型，重組膜聯(lián)蛋白A2聯(lián)合低劑量的tPA(2.5mg/kg)在缺血后4h給藥，顯著增強(qiáng)纖維蛋白溶解，減少腦梗死和出血性轉(zhuǎn)化，降低病死率，表明加入“tPA的放大器”重組膜聯(lián)蛋白A2，可以減少tPA的有效溶栓劑量，延長腦卒中的再灌注時間窗。這些發(fā)現(xiàn)可能提供增強(qiáng)tPA溶栓治療的新方法(表1)。

表1 腦卒中的聯(lián)合治療

MCAO.大腦中動脈閉塞

綜上所述，在急性缺血性腦卒中針對MMPs及其他tPA相關(guān)通路的聯(lián)合治療，可能會限制tPA的神經(jīng)毒性作用，減少出血性轉(zhuǎn)化，延長tPA的治療時間窗，具有重要的臨床意義。雖然溶栓的聯(lián)合治療是一種合理的策略，在臨床研究也得到一定的證實，但仍需要嚴(yán)格的調(diào)查研究，將其成功的應(yīng)用于臨床，使腦卒中患者獲益。

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(修回日期：2015-02-25)

150001 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

張忠玲,電子信箱：zhangzhongling@outlook.com

R451

A DOI 10.11969/j.issn.1673-548X.2015.10.052

2015-01-24)