LISS和PFNA治療老年人股骨轉子間骨折的對比研究

郭文濤 王 翀 楊德盛 宋興華

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LISS和PFNA治療老年人股骨轉子間骨折的對比研究

郭文濤 王 翀 楊德盛 宋興華

目的 對比分析反向股骨遠端微創內固定系統(1ess invasive stabilization system, LISS) 和股骨近端螺旋刀片抗旋髓內釘(proximal femoral nail antirotation blade， PFNA)治療老年人股骨粗隆間骨折的臨床療效。方法 回顧筆者醫院2009年12月～2012年12月收治的48例患者。根據不同的手術方式分為：LISS組(n=24例)和PFNA組(n=24例)，通過兩組的手術時間、術中出血量、骨折愈合時間、Harris功能評分及相關并發癥來評估兩者的療效。結果 隨訪10～23個月后，兩組的術后并發癥、骨折愈合時間及末次隨訪功能評分差異無統計學意義，LISS組相對PFNA組的手術切口較長、手術時間較長、術中失血量較多。結論 LISS和PFNA治療股骨粗隆間骨折均可取得較好的療效，對于老年人的股骨粗隆間骨折PFNA具有優勢。

股骨遠端微創內固定系統 股骨近端螺旋刀片抗旋髓內釘 股骨轉子間骨折

股骨粗隆間骨折多發于老年人，為老年人的三大骨質疏松性骨折(椎體壓縮性骨折，橈骨遠端骨折，股骨粗隆間骨折)之一[1]。隨著我國經濟的發展與老齡社會的到來，股骨粗隆間骨折的發生率越來越高。本研究通過回顧筆者醫院2009年12月～2012年12月收治的48例老年人股骨粗隆間骨折的臨床資料，對比分析LISS和PFNA的治療療效。現報道如下。

資料與方法

1.一般資料:回顧新疆醫科大學第一附屬醫院骨科中心2009年12月～2012年12月收治療的48例老年人股骨粗隆間骨折的患者，48例患者均獲得至少獲得10個月的隨訪且病歷資料完整。男性12例，女性36例；患者年齡為61～78歲，平均年齡68.12±6.98歲；車禍傷9例，摔傷39例；Evans-Jensen骨折分型：Ⅰ型2例，Ⅱ型5例，Ⅲ型20例， Ⅳ型21例；24例患者接受LISS鋼板治療，24患者接受PFNA治療；兩組患者的基本資料對比，差異無統計學意義(P>0.05)。

2.術前準備:術前行骨盆正位片和髖關節的側位X線片，充分熟悉骨折粉碎情況及骨質疏松的程度。如患者術前合并內科基礎性疾病，需予以請相關科室會診與治療，待患者能耐受手術的情況下予以型手術治療。

3.手術方法:(1)LISS組:患者采用硬膜外麻醉或全身麻醉，患者仰臥位于骨科牽引床上。C型臂下牽引閉合復位。常規消毒鋪無菌巾單后，取自股骨大粗隆向遠端一縱行長約6～8cm的手術切口，充分顯露股骨大粗隆部，見骨折部根據需要可予以行克氏針或拉力螺釘固定。骨折復位滿意后，取合適長度股骨遠端LISS鋼板，并倒置放置于股骨粗隆外側部，于LISS鋼板遠端最遠處取一長度為2cm的手術切口，經股外側肌肉和骨膜外鈍性分離，待鋼板與骨面貼敷良好后，于骨折遠端先用1枚皮質骨螺釘固定，然后分別依次于骨折近端擰入3～5枚螺釘、骨折遠端擰入4枚鎖定螺釘。C型臂下見骨折復位良好，鋼板長度合適后，生理鹽水沖洗切口并關閉切口。(2)PFNA組:術前準備同LISS組取自大粗隆頂點以上3～5cm并向近端延伸，長約5cm的手術切口。充分顯露大粗隆尖，并以其為進針點，側位C型臂下其進針點位于其前1/3，C型臂下定位開槽器，待開槽器位置合適后，插入導針。透視見導針位置正確后用軟鉆對股骨干擴髓，擴髓至15.5mm后裝配好瞄準器套筒和控制柄，選擇合適的PFNA裝配好。手動將髓內釘插入髓腔，避免暴力敲擊，向深部插入髓內釘直至螺旋刀片孔的側方影像位于股骨頸的下半部分。取出導針，安裝130°瞄準臂，瞄準器前傾15°，裝配螺旋刀片套筒，將它們穿過瞄準器直抵皮膚，做一小的皮膚切口直至骨質，將套筒推進至切口內，保證套筒的前段充分接觸股骨外側皮質，使用防滑鉆鉆透外側皮質，透過克氏針套筒插入克氏針，透視下檢查克氏針的位置，正位位于股骨頸軸線中下部分，側位位于股骨頸正中位置，將螺旋刀片連接到插入器上，適當敲擊，打入螺旋刀片，錘至合適深度后，取出套筒并鎖定螺旋刀片，使用遠端套筒通過導向模塊上的遠端靜力槽，對準相應皮膚上做小切口，套筒貼至骨面。用4.2mm鉆頭鉆透雙側皮質，測深后遠端置入合適靜力交鎖釘，移除導向手柄，擰入尾帽。仔細清洗創面后依次關閉切口。(3)術后處理及隨訪:術后常規預防感染3～5天。術后在康復治療師的指導下予以行相應的功能鍛煉，鍛煉強度因人而異，術后常規抗凝，術后第3天開始執行，使用時間為兩周左右。隨訪期間采用Harris評分(總分為100分)。

4.統計學方法：數據采用SPSS 17.0統計學軟件分析。計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。 以P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

48例患者均獲得隨訪，隨訪時間為10～23個月。LISS組術中出血量(220.11±53.12ml)明顯高于PFNA組(153.12±43.21ml)，差異有統計學意義(P<0.05)；LISS組手術時間(55.28±15.21ml)明顯低于PFNA組(41.21±12.78ml)，差異有統計學意義(P<0.05)；LISS組手術切口長度(6.41±1.61cm)明顯低于PFNA組(4.12±0.89cm)，差異有統計學意義(P<0.05)；LISS組與PFNA組相比，骨折愈合時間和術后1年Harris評分無明顯差異，差異無統計學意義(P>0.05)，詳見表1。隨訪過程發現LISS的并發癥的發生率為8.33%，而PFNA組的并發癥的發生率為8.33%。二者比較并發癥發生率差異無統計學意義(P>0.05)，具體見表2。

討 論

表1 兩組圍手術期數據對比

P均>0.05

表2 兩組并發癥發生率的對比(n)

股骨粗隆間骨折為關節外骨折，常常好發于老年人，平均年齡為70歲左右。粗隆間骨折的類型復雜多樣，為全身四肢骨折的3%～4%，女性的發生率高于男性[2]。股骨粗隆間的骨質為松質骨，血運相對較豐富，骨折不愈合的概率相對較低，然而老年人患者常常伴有基礎疾病，例如：冠心病、高血壓、糖尿病和骨質疏松癥等。如果予以行非手術治療，常常因長期臥床和制動而引發褥瘡、墜積性肺炎、深靜脈血栓、心腦血管意外和泌尿系感染等致命性的并發癥。近年來隨著經濟水平和醫療水平的不斷發展，人們對生活質量的追求越來越高。手術治療股骨粗隆間骨折已經成為廣大患者和臨床醫生所公認的行之有效的方法。然而對于手術過程中內固定材料的使用有一定的爭議。

LISS鋼板為股骨遠端外側解剖型鋼板和脛骨近端解剖型鋼板結合鎖定螺釘系統組成。其為生物力學固定技術(BO)的典型代表，它結合了生物學接骨板和交鎖髓內釘技術的優點，從而提高了治療骨折尤其是骨質疏松性骨折的臨床療效[3]。LISS鋼板之所以能用于股骨近端，是因為股骨遠端外側解剖弧度和股骨近端外側的解剖弧度極度相似，其鎖定螺釘與鋼板可以結合成一整體從而依靠二者的穩定骨折塊進行整體加壓[4]。LISS作為股骨近端的一種彈性內固定支架，且骨質和螺釘鋼板之間存在著微動，而并不是堅強內固定，從而符合生物內固定的要求[5]。LISS鋼板在股骨近端的鎖定螺釘形成三維立體結構，能夠有效分散應力，控制股骨粗隆間的張力和壓力的分布，從而有使骨折塊不易發生再移位和內固定的松動，進而抗彎曲和抗股骨頸旋轉的能力較強，有利于骨折的愈合。但是其手術過程中出血相對較多，手術切口較長，其固定方式為偏心固定從而抗剪切力相對較弱[6]。本研究中LISS組的24例患者相比PFNA組的手術時間較長、切口長度較長、術中出血較多，差異有統計學意義(P<0.05)。

PFNA是由AO/ASIF在股骨近端髓內釘(proximal femoral nail, PFN)的基礎上改良而設計出來的[7]。PFNA用一枚螺旋刀片代替了PFN的1枚髖釘和1枚防旋釘，螺旋刀片的應用減少了術中的出血量和股骨頸內松質骨的丟失量。本研究中PFNA組的術中出血量(153.12±43.21ml)明顯少于LISS組的術中出血量(220.11±53.12ml),差異有統計學意義(P<0.05)。螺旋刀片還能提高其錨合力從而提高了其固定的穩定性，能較好地防止旋轉和塌陷作用，進而其抗拔除力也有一定程度的提高。Simmermacher等[8]認為PFNA的設計能夠防止股骨頭頸部的旋轉，降低了螺旋刀片的股骨頭的切割，在用于治療不穩定型骨折時可以早期負重，是目前治療不穩定型轉子間骨折的最理想的內固定裝置。

本研究認為LISS鋼板和PFNA均是治療股骨轉子間骨折行之有效的方法，但相比之下PFNA更適合老年人的股骨轉子間骨折。且其療效確切，是目前治療股骨轉子間骨折的理想內固定物，值得臨床推廣應用。

1 陳偉, 陳君祥. 股骨轉子間骨折內固定方式的選擇[J]. 健康之路, 2013, 12(11): 145-146

2 Ning Han,Sun GX,Li ZC,etal. Comparison of proximal femoral nail antirotation blade and reverse less invasive stabilization system-distal femur systems in the treatment of proximal femoral fractures[J]. Orthopaedic Surgery, 2011, 3(1): 7-13

3 繆海雄,王斌,劉偉樂, 等. 反向LISS-DF與PFNA治療股骨轉子間骨折療效分析[J]. 亞太傳統醫藥, 2013, 9(5)：136-138

4 Fang Z, Zhi S, Zhang H,etal. Less invasive stabilization system (LISS) versus proximal femoral nail anti-rotation (PFNA) in treating proximal femoral fractures: a prospective randomized study[J].Journal of orthopaedic trauma, 2012, 26(3): 155-162

5 李杰,黃健華,霍維玲,等. 反向Liss與PFNA治療股骨粗隆間粉碎性骨折的療效分析[J].醫學信息,2013,28: 115-117

6 茍琦,楊忠義. PFNA及倒置LISS鋼板治療股骨近端骨折效果比較[J].中國衛生產業, 2014, 9: 1-2

7 Tao R,Lu Y,Xu H,etal. Internal fixation of intertrochanteric hip fractures: a clinical comparison of two implant designs[J]. The Scientific World Journal, 2013, 12(11): 825-834

8 Simmermacher RK, Ljungqvist J, Bail H,etal. The new proximal femoral nail antitotation(PFNA) in daily practice: results of a multicentre clinical study[J]. Injury, 2008, 39(8): 932-939

(修回日期：2015-09-28)

Comparative Research of LISS and PFNA in the Senior Intertrochanteric Fracture.

GuoWentao,WangChong,YangDesheng，etal.

DepatmentofOrthapaedics,TheFirstAffiliatedHospitalofXinjiangMedicalUniversity,Xinjiang830054,China

Objective To compare the clinical efficacy of less invasive stabilization system (LISS) and proximal femoral nail antirotation blade (PFNA) in the senior intertrochanteric fractures. Methods A total of 48 patients of intertrochanteric fractures from December 2009 to December 2012 were retrospectively analyzed. The patients were divided into two groups according to the different methods of operation: LISS group (n=24) and PFNA group (n=24). Operation time, intraoperative blood loss, fracture healing time, Harris function scores and incidence of complications after operation were compared, in order to evaluating the effect of two methods.The analysis of viariace,LSD-Ttest andχ2test were used for data analysis. Results The range of followed-up was 10-23 months, There was not statistically significant between two groups, according to incidence of complications after operation, fracture healing time and Harris function scores, but LISS group got longer incision, longer surgery time and more intraoperative blood loss. Conclusion LISS and PFNA are both effective methods to treat senile intertrochanteric fractures, compared with LCP, PFNA is an ideal method of senile intertrochanteric fractures.

Less invasive stabilization system; Proximal femoral nail antirotation blade; Intertrochanteric fracture

國家自然科學基金資助項目(81160218)

830054 烏魯木齊，新疆醫科大學第一附屬醫院骨科

楊德盛，主任醫師，電子信箱: 472870829@qq.com

R683.4

A DOI 10.11969/j.issn.1673-548X.2015.10.014

2015-08-25)