超聲刀輔助不離斷頸前肌群術式治療甲狀腺良性腫瘤的臨床研究

魏偉 劉宏

[摘要] 目的 探討超聲刀輔助不離斷頸前肌群術式治療甲狀腺良性腫瘤的可行性和實用性。 方法 選擇我院108例甲狀腺良性腫瘤患者，隨機分為兩組，實驗組62例使用超聲刀輔助不離斷頸前肌群手術治療，對照組46例行離斷頸前肌群傳統結扎鉗夾手術，將兩組患者術前、術中、術后的各項指標進行分析比較。 結果 實驗組患者手術平均切口長度、手術時間、術中失血量、術后引流量、術后疼痛評分、切口瘢痕評分及住院時間等方面與對照組比較，差異均有統計學意義（P<0.05），但兩組患者手術副損傷和并發癥差異無統計學意義（P>0.05）。 結論 超聲刀輔助不離斷頸前肌群切除甲狀腺良性腫瘤安全、可行，具有創傷小、出血量少、操作簡單、術后切口美觀等優勢，是一種值得基層臨床推廣的手術方法。

[關鍵詞] 超聲刀；甲狀腺切除術；甲狀腺良性腫瘤；手術治療

[中圖分類號] R736.1 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）12-0025-03

Clinical study of untransection of anterior cervical muscles assisted by ultrasonic scalpel in the treatment of benign thyroid neoplasma

WEI Wei1，2 LIU Hong1

1.Department of General Surgery， the First Clinical Hospital of Shanxi Medical University， Taiyuan 030001， China； 2.Department of General Surgery， Heji Hospital Affiliated to Changzhi Medical College， Changzhi 046000， China.

[Abstract] Objective To investigate the feasibility and efficacy of untransection of anterior cervical muscles assisted by ultrasonic scalpel in the treatment of benign thyroid neoplasma. Methods A total of 108 cases with benign thyroid tumor were randomly divided into treating group and control group. 62 cases in treating group were treated with the untransection of anterior cervical muscles assisted by ultrasonic scalpel， while 46 cases in control group were treated with tradition thyroidectomy. The preoperative， intraoperative and postoperative indicators of the two groups were analyzed. Results The average length of incision， operating time， blood loss， postoperative drainage volume， pain scores， scar scores and hospital time of treating group had significantly differences compared with control group（P<0.05）. However， no significant difference was found in operative injuries and complications between the treating group and the control group（P>0.05）. Conclusion Ultrasonic scalpel-assisted thyroidectomy is a safe and effective procedure for benign thyroid diseases， with little trauma， less blood loss， and excellent cosmetic benefits. It is worthy of popularization and application， especially in the basic level hospital.

[Key words] Ultrasonic scalpel； Thyrioddectomy； Thyriod neoplasm； Operation

近年來，甲狀腺腫瘤發病率逐年增加[1]。甲狀腺傳統術式因甲狀腺區域血供豐富，術中易出血，加之頸前肌群離斷，切口較大，疤痕形成明顯等因素已不能滿足患者的臨床需求。因此，如何改良優化傳統的甲狀腺術式，已成為臨床醫生尤其是基層臨床醫師長期致力探索的重要課題。超聲刀是一種利用超聲原理切割人體組織的機械能手術器械，在瞬時切割組織的同時止血，且熱損傷效應小，已被廣泛應用于微創外科手術中[2，3]。本研究主要通過比較超聲刀輔助不離斷頸前肌群術式與傳統甲狀腺手術方式治療甲狀腺良性腫瘤的療效，評價其臨床應用價值。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2012年5月～2013年12月在我院普外科收治的單側甲狀腺良性腫瘤患者108例，隨機分為兩組：①對照組：行甲狀腺傳統開放手術，共46例（男18例，女28例），年齡22～63歲，平均（37.43±4.12）歲；病程11個月～8年，平均（2.85±1.75）年，腫瘤直徑1.8～5.4 cm，平均（4.4±2.2）cm；其中，濾泡狀腺瘤43例，乳頭狀囊腺瘤3例。②實驗組：行甲狀腺超聲刀輔助不離斷頸前肌群手術，共62例（男24例，女38例），年齡18～69歲，平均（36.43±3.46）歲；病程8個月～6年，平均（2.67±1.05）年，腫瘤直徑1.6～4.4 cm，平均（4.1±1.8）cm；其中，濾泡狀腺瘤57例，乳頭狀囊腺瘤5例。兩組患者既往均無頸部手術史，無手術禁忌癥，其性別、年齡、病程、病理類型等一般臨床資料比較無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標準

納入標準：①經B超或CT診斷為單側甲狀腺良性占位性病變；②腫瘤直徑≤6 cm；③術前診斷甲狀腺良性腫瘤可能性大；④無頸前區手術史；⑤無甲狀腺功能異常。排除標準：①有頸部手術及放療史；②合并有心、肺、肝、腎功能不全，或其他影響機體免疫功能的疾病如糖尿病、肝硬化、其他惡性腫瘤等；③有出血傾向者；④妊娠婦女；⑤病理報告甲狀腺癌、甲狀腺炎；⑥拒絕手術者。

1.3 手術方法

1.3.1 對照組 對照組行傳統開放手術治療，頸叢麻醉或全身麻醉，麻醉成功后，取仰臥位，頭后仰，于胸骨上方2.0～3.0 cm處作弧形切口長約4.0～6.0 cm，并離斷頸前肌群，常規電刀組織切割、絲線縫扎止血。

1.3.2 實驗組 實驗組采用超聲刀輔助不離斷頸前肌群行甲狀腺部分切除術，按常規甲狀腺手術操作步驟進行操作，在胸骨上方0.5～1.0 cm處作弧形切口長約2.0～4.0 cm，采用超聲刀（美國強生公司ETHICON系列）切開皮膚與頸闊筋膜，頸前肌群向兩側牽開，后續組織切割及止血步驟均由超聲刀操作。

1.4 觀察指標

評價各組手術患者的手術時間、切口長度、術中失血量、術中副損傷、術后并發癥、術后疼痛評分、24 h引流量、切口瘢痕評分及住院時間，其中切口瘢痕評分采用溫哥華瘢痕量表量化計算，總分15分，評分越高表示瘢痕越嚴重[4]。

1.5 統計學方法

采用SPSS 20.0統計學軟件進行分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組手術相關指標比較

本研究108例手術均獲成功。術中實驗組手術切口平均長度和出血量均明顯少于對照組，而手術時間較對照組延長，差異有統計學意義（P<0.05）；術后實驗組24 h引流量及術后疼痛評分較對照組分別減少，差異有統計學意義（P<0.05）。實驗組平均住院時間顯著低于對照組，且半年隨訪時實驗組切口瘢痕評分較對照組明顯下降，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2手術副損傷及術后并發癥比較

兩組術后均無喉頭水腫、繼發性出血、永久性聲音嘶啞、低鈣血癥等嚴重副損傷和并發癥出現；實驗組術后手術副損傷并發表皮輕度燙傷1例，術后并發癥出現短暫性聲音嘶啞1例；對照組術后出現手術副損傷2例，其中暫時性甲狀旁腺功能低下1例，暫時性喉頭水腫1例，術后并發癥3例，其中短暫性聲音嘶啞1例，短暫性嗆咳 1例，切口淤血1例。實驗組副損傷和并發癥發生率較對照組略有下降，差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

3討論

隨著現代微創外科的發展，甲狀腺微創手術越來越受到人們的青睞[5]，但由于術中需建立較長的皮下隧道、手術技巧要求高、醫療費用高等缺點[6]，甲狀腺微創手術在基層醫院的開展受到了一定的限制。超聲刀是一種既能止血又可切割的新型手術器械，可將電能轉化為機械能，使刀頭產生超聲振動帶動組織振動，借助組織細胞內的高頻振蕩摧毀蛋白的氫鍵和振蕩組織，產生導致蛋白變性進而達到封閉血管的目的[7]。其優勢在于能夠高效地處理血管及血供豐富的腺體，止血效果好，創傷小，效益成本比高[2]。鑒于此，本研究旨在探討新型超聲刀輔助不離斷頸前肌群甲狀腺術式的臨床可行性和實用性。

甲狀腺區域血供豐富，解剖復雜，手術空間相對狹小，術中極易出血，而一旦出血，手術視野則更加模糊，容易誤傷喉上神經、喉返神經、甲狀旁腺等毗鄰組織，手術難度相對增加，手術時間相對延長。因此，傳統甲狀腺手術往往切口較大，并且離斷頸前肌群，以充分暴露手術視野，從而導致手術創傷大、出血量多，需多處結扎、縫合止血，術后引流液多，易出現并發癥，患者疼痛感明顯，且切口疤痕較大，嚴重影響美觀。近年，有學者提出改良的低位小切口甲狀腺術式，這種方法雖部分彌補了傳統甲狀腺術式的不足，但是仍不能有效改善傳統縫扎耗時、出血量和引流量多等缺點[8]。超聲刀是新近出現的一種新型外科手術刀具，具有良好的切割性能和突出的止血效果[9]，并首次由Voutilainen等將該技術運用于甲狀腺手術中[10]。本研究中，我們利用超聲刀的獨特優勢，輔助低位小切口不離斷頸前肌群的手術方法，進一步改進了傳統甲狀腺手術方式，利用超聲刀直接切割腺體和血管凝閉的功能，更益于在狹小的甲狀腺切口空間處操作。我們研究發現，超聲刀輔助不離斷頸前肌群實驗組手術切口長度、術中出血量、術后引流量和疼痛評分、住院時間等臨床觀察指標均較傳統手術明顯降低，表明超聲刀輔助不離斷頸前肌群的甲狀腺手術效率高，可明顯縮短患者住院時間，具有良好的成本效益比例，體現了超聲刀輔助不離斷頸前肌群甲狀腺術式的實用性和優越性。多數文獻也報道，使用超聲刀行甲狀腺手術后，可去除傳統縫扎耗時的缺點，簡化手術操作步驟、降低手術難度、節省手術時間、減少術中出血、無絲線線頭殘留、術野創面整潔清晰，提高手術效率[11]，與本研究結果一致。

理論上，用超聲刀直接切割甲狀腺組織，創面止血效果好，不用縫合剩余甲狀腺組織，可減少誤傷喉返神經、喉上神經和甲狀旁腺的幾率，減少術后并發癥的發生[3]。同樣，我們也發現，實驗組患者采用超聲刀輔助不離斷頸前肌群的甲狀腺術式均獲成功，沒有出現嚴重的并發癥和副損傷，表明超聲刀輔助的甲狀腺改良術式具有相當的安全性。不過需要注意的是，雖然超聲刀的熱效應是其止血功能的保證，但高溫也會造成局部組織的灼傷。超聲刀熱效應的有效作用范圍是0.25～0.40 cm，并且作用時間越長，局部灼傷的范圍越大[12，13]。分析認為，這可能正是導致本研究實驗組的副損傷和并發癥發生率與對照組無明顯差異的原因所在。因此，進一步熟練超聲刀的操作，提高手術操作技巧，減少超聲刀的過度使用及加強局部組織的保護，將能有效減少甲狀腺手術的副損傷和并發癥。另外，有研究報道[3]，超聲刀甲狀腺手術的時間比常規甲狀腺手術時間明顯縮短。不同的是，本研究結果顯示，超聲刀輔助實驗組的手術時間卻長于對照組， 這可能是由于開展新型手術的早期，醫生和護士部分操作不熟練所致，隨著手術例數的增加和操作技術的提高，手術時間將會有所減少。

綜上所述，超聲刀輔助不離斷頸前肌群的甲狀腺手術有效改進了傳統甲狀腺手術方式，不離斷頸前肌群、止血效果可靠、術野暴露良好、術后恢復快、并發癥少、局部美觀度高，可降低手術難度而提高手術效率，具有良好的臨床實用性和安全性，值得臨床推廣，尤其在基層醫院推廣。

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（收稿日期：2015-01-29）