計算機輔助訓練結合認知行為療法對腦卒中后抑郁的影響

羅 緋，孫年怡，柏 玲，涂 怡，陳莎莎，朱必偉

（1.成都軍區(qū)總醫(yī)院，四川 成都610083；2.成都中醫(yī)藥大學2014級博士研究生，四川 成都610075；3.成都中醫(yī)藥大學2013級碩士研究生，四川 成都610075；4.重慶醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院康復醫(yī)學科，重慶400042）

卒中后抑郁（Post stroke depression， PSD）是指有明顯臨床癥狀的卒中后引發(fā)的抑郁癥[1]，是腦卒中后常見的并發(fā)癥之一。關于PSD 的發(fā)病率報道差別較大，其原因在于不同研究選擇患者不同、卒中后評估的時間不同、評估方法以及診斷標準不同[2]。卒中后4周內的發(fā)生率在17%～52%，而后3～6個月、甚至1年其發(fā)生率與卒中急性期大致相同，在康復階段PSD的發(fā)生率在27%～55%，門診患者中PSD發(fā)生率接近40%[3]。

1 臨床資料

共60例，均為2010年2月至2013年5月成都軍區(qū)總醫(yī)院康復醫(yī)學科住院患者。男34例、女26例，年齡36～70歲，病程1～3個月。按隨機數(shù)字表法分為治療組和對照組各30例。兩組性別、年齡、病程、病情等比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標準：①符合1995年第4屆全國腦血管病學術會議制定的《腦血管病診斷標準》的腦梗死診斷標準[1]，頭顱CT或MRI確診為腦卒中；②符合精神疾病分類方案與診斷標準；③未使用或停用抗抑郁藥物1個月以上；④初次、單側發(fā)病或既往有發(fā)作但未遺留有神經功能障礙；⑤生命體征平穩(wěn)，意識清晰；⑥年齡35～70歲；⑦病程3個月以內；⑧簽署知情同意書。

排除標準：①有癲癇病史，一級親屬中有特發(fā)性癲癇病史及使用致癲癇藥物；②心、肺、肝、腎等重要臟器功能減退或衰竭；③嚴重認知及交流障礙而不能配合。

2 治療方法

兩組均按照《中國腦血管病防治指南》[2]中腦卒中的處理原則給予腦卒中常規(guī)治療，包括藥物和基本的康復訓練和認知行為治療的干預。

治療組接受計算機輔助訓練，在醫(yī)師指導下患者獨立完成訓練，系統(tǒng)選用采用成都軍區(qū)總醫(yī)院康復醫(yī)學科開發(fā)的虛擬認知康復訓練系統(tǒng)。

3 觀察方法

用漢密爾頓抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）14項版本[3]、改良Barthel指數(shù)（MBI）[4]，由經過專門培訓的評估人員分別在入院時、治療1個月后進行評定。

4 治療結果

兩組治療前后HAMD和MBI評分比較見表1。

表1 兩組治療前后HAMD和BMI評分比較 （分，±s）

表1 兩組治療前后HAMD和BMI評分比較 （分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.01；與對照組治療后比較，P＜0.01。

組別 n 治療時間 HAMD BMI治療組 30 治療前 26.73±2.33 29.23±9.03治療后 7.32±8.01*△ 1.65±7.81*△對照組 30 治療前 25.24±3.06 19.09±7.07治療后 20.32±7.31* 50.62±6.23*

5 討 論

PSD占中風患者的25%-80%，PSD與中風急性期和康復期生存質量降低和死亡率增加有顯著關聯(lián)[5]。PSD患者主要癥狀包括抑郁情緒，扭曲的認知，對于日常活動興趣、參與性降低甚至完全不參與任何活動，沉思，記憶力尤其是工作記憶顯著降低，注意力和決斷力降低，社交和余暇活動減少[6-8]。PSD的病理原理包括生理和心理兩方面因素。生理因素主要是由于中風大腦損傷部位及中風后認知、行為控制功能障礙方面的影響，而心理因素主要包括情緒控制，自我形象的降低。

對于PSD患者的心理干預目前比較有效的方法包括行為認知治療（cognitive behavioral therapy， CBT），CBT是一種心理治療手段，其核心理念認為個人的看法與想法（認知）決定情緒以及行動；個人的情緒和行為問題，主要是由于他對事、對人、對己的不適當、扭曲的、錯誤的觀念和思維，通過在認知上改變和糾正這些錯誤的、不適當?shù)挠^念和思維就可以改善患者的情緒和和行為問題。利用CBT的核心思想作為行為促通策略并且結合治療性小組，設計有針對性的小組活動確定患者錯誤的、扭曲的自動化思維，例如“我是個沒用的人”、“中風后我什么也做不了”、“我對于別人就是個負擔”等，在活動和小組互動中引導患者反思并認識到自我潛在的對事、對人、對己的錯誤觀念，進而鼓勵和引導患者主動自覺地重新建立正確積極的核心思想觀念，主動控制自我情緒從而提高訓練動力，更好地適應病后生活。

傳統(tǒng)的抑郁心理干預形式基本為面談，但是CBT面談形式對于PSD的患者效果有限。PSD的病因不僅包括器質性的損傷，還有很多非器質性的因素，包括社會、家庭、個人和經濟條件等。由于大腦的損傷導致注意力、記憶力、認知功能和語言理解及表達功能的缺失，影響外界信息的接受，處理以及表達功能，交流功能的障礙加重了PSD患者抑郁情緒。由于中風患者伴發(fā)有肢體運動功能障礙，會排斥訓練和日常活動，對于余暇活動和社交產生抵觸情緒，進一步促進抑郁沮喪情緒的產生。

計算機輔助的認知訓練能運用豐富多彩的環(huán)境，刺激大腦，通過大腦皮質傳入信息，引起神經生物、化學以及神經解剖方面的變化，使得腦皮質變厚，增加樹突分支，產生細胞體和軸突，從而增加神經元密度與體積[9-11]。CBT與計算機輔助訓練相結合，可提高訓練趣味性，使不同抑郁程度的PSD 患者逐步認識到自己在思維和情緒上的消極態(tài)度，糾正不合理的認知觀念，信心增強，更好地配合康復訓練。

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