計算機輔助訓練結合認知行為療法對腦卒中后抑郁的影響

羅 緋，孫年怡，柏 玲，涂 怡，陳莎莎，朱必偉

（1.成都軍區總醫院，四川 成都610083；2.成都中醫藥大學2014級博士研究生，四川 成都610075；3.成都中醫藥大學2013級碩士研究生，四川 成都610075；4.重慶醫科大學第一附屬醫院康復醫學科，重慶400042）

卒中后抑郁（Post stroke depression， PSD）是指有明顯臨床癥狀的卒中后引發的抑郁癥[1]，是腦卒中后常見的并發癥之一。關于PSD 的發病率報道差別較大，其原因在于不同研究選擇患者不同、卒中后評估的時間不同、評估方法以及診斷標準不同[2]。卒中后4周內的發生率在17%～52%，而后3～6個月、甚至1年其發生率與卒中急性期大致相同，在康復階段PSD的發生率在27%～55%，門診患者中PSD發生率接近40%[3]。

1 臨床資料

共60例，均為2010年2月至2013年5月成都軍區總醫院康復醫學科住院患者。男34例、女26例，年齡36～70歲，病程1～3個月。按隨機數字表法分為治療組和對照組各30例。兩組性別、年齡、病程、病情等比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標準：①符合1995年第4屆全國腦血管病學術會議制定的《腦血管病診斷標準》的腦梗死診斷標準[1]，頭顱CT或MRI確診為腦卒中；②符合精神疾病分類方案與診斷標準；③未使用或停用抗抑郁藥物1個月以上；④初次、單側發病或既往有發作但未遺留有神經功能障礙；⑤生命體征平穩，意識清晰；⑥年齡35～70歲；⑦病程3個月以內；⑧簽署知情同意書。

排除標準：①有癲癇病史，一級親屬中有特發性癲癇病史及使用致癲癇藥物；②心、肺、肝、腎等重要臟器功能減退或衰竭；③嚴重認知及交流障礙而不能配合。

2 治療方法

兩組均按照《中國腦血管病防治指南》[2]中腦卒中的處理原則給予腦卒中常規治療，包括藥物和基本的康復訓練和認知行為治療的干預。

治療組接受計算機輔助訓練，在醫師指導下患者獨立完成訓練，系統選用采用成都軍區總醫院康復醫學科開發的虛擬認知康復訓練系統。

3 觀察方法

用漢密爾頓抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）14項版本[3]、改良Barthel指數（MBI）[4]，由經過專門培訓的評估人員分別在入院時、治療1個月后進行評定。

4 治療結果

兩組治療前后HAMD和MBI評分比較見表1。

表1 兩組治療前后HAMD和BMI評分比較 （分，±s）

表1 兩組治療前后HAMD和BMI評分比較 （分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.01；與對照組治療后比較，P＜0.01。

組別 n 治療時間 HAMD BMI治療組 30 治療前 26.73±2.33 29.23±9.03治療后 7.32±8.01*△ 1.65±7.81*△對照組 30 治療前 25.24±3.06 19.09±7.07治療后 20.32±7.31* 50.62±6.23*

5 討 論

PSD占中風患者的25%-80%，PSD與中風急性期和康復期生存質量降低和死亡率增加有顯著關聯[5]。PSD患者主要癥狀包括抑郁情緒，扭曲的認知，對于日常活動興趣、參與性降低甚至完全不參與任何活動，沉思，記憶力尤其是工作記憶顯著降低，注意力和決斷力降低，社交和余暇活動減少[6-8]。PSD的病理原理包括生理和心理兩方面因素。生理因素主要是由于中風大腦損傷部位及中風后認知、行為控制功能障礙方面的影響，而心理因素主要包括情緒控制，自我形象的降低。

對于PSD患者的心理干預目前比較有效的方法包括行為認知治療（cognitive behavioral therapy， CBT），CBT是一種心理治療手段，其核心理念認為個人的看法與想法（認知）決定情緒以及行動；個人的情緒和行為問題，主要是由于他對事、對人、對己的不適當、扭曲的、錯誤的觀念和思維，通過在認知上改變和糾正這些錯誤的、不適當的觀念和思維就可以改善患者的情緒和和行為問題。利用CBT的核心思想作為行為促通策略并且結合治療性小組，設計有針對性的小組活動確定患者錯誤的、扭曲的自動化思維，例如“我是個沒用的人”、“中風后我什么也做不了”、“我對于別人就是個負擔”等，在活動和小組互動中引導患者反思并認識到自我潛在的對事、對人、對己的錯誤觀念，進而鼓勵和引導患者主動自覺地重新建立正確積極的核心思想觀念，主動控制自我情緒從而提高訓練動力，更好地適應病后生活。

傳統的抑郁心理干預形式基本為面談，但是CBT面談形式對于PSD的患者效果有限。PSD的病因不僅包括器質性的損傷，還有很多非器質性的因素，包括社會、家庭、個人和經濟條件等。由于大腦的損傷導致注意力、記憶力、認知功能和語言理解及表達功能的缺失，影響外界信息的接受，處理以及表達功能，交流功能的障礙加重了PSD患者抑郁情緒。由于中風患者伴發有肢體運動功能障礙，會排斥訓練和日常活動，對于余暇活動和社交產生抵觸情緒，進一步促進抑郁沮喪情緒的產生。

計算機輔助的認知訓練能運用豐富多彩的環境，刺激大腦，通過大腦皮質傳入信息，引起神經生物、化學以及神經解剖方面的變化，使得腦皮質變厚，增加樹突分支，產生細胞體和軸突，從而增加神經元密度與體積[9-11]。CBT與計算機輔助訓練相結合，可提高訓練趣味性，使不同抑郁程度的PSD 患者逐步認識到自己在思維和情緒上的消極態度，糾正不合理的認知觀念，信心增強，更好地配合康復訓練。

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