少見毒蛇咬傷致急性腦梗死的CT和MRI表現

廣州中醫藥大學附屬深圳市中醫院醫學影像科 （廣東 深圳 518045）

李秀濤 王立振 胡元明

·頭頸疾病·

少見毒蛇咬傷致急性腦梗死的CT和MRI表現

廣州中醫藥大學附屬深圳市中醫院醫學影像科 （廣東 深圳 518045）

李秀濤 王立振 胡元明

目的 探討毒蛇咬傷致急性腦梗死的CT和MRI表現特征。方法 對7例毒蛇咬傷致急性腦梗死的影像學表現結合文獻進行回顧性分析。結果 7例患者，2例五步蛇咬傷，4例蝰蛇咬傷，1例不明毒蛇咬傷。大腦一葉或多葉腦組織內多發散在分布的斑點狀、斑片狀、片狀急性腦梗死。7例共21個腦葉84個急性腦梗死病灶，其中頂葉7個26個病灶(26/84，30.95%)、額葉6個19個病灶(19/84，22.62%)、枕葉4個21個病灶(21/84，25%)、顳葉3個16個病灶(16/84，19.05%)、基底節1個2個病灶(2/84，2.38%)，1例合并腦內出血。結論 結合毒蛇咬傷史，CT和MRI檢查對毒蛇咬傷致急性腦梗死可明確診斷，并明確有無出血，對臨床治療方案提供有價值的信息。

毒蛇咬傷；急性腦梗死；體層攝影術；X線計算機；磁共振成像

據世界衛生組織報道在印度每年有超過200萬人被毒蛇咬傷，約35,000～50,000死于毒蛇咬傷。在我國，每年約300，000人受毒蛇之害，每年死于毒蛇咬傷大約在5,000人。毒蛇咬傷致急性腦梗死是較為罕見的急癥病變，其發生率很低，國內外都是以病例報道形式報道，未見系統的相關報道。本病易與心血管疾病導致的急性腦梗死相混淆，且因發病機制不同，以至于治療方法迥異，所以本病的診斷就相當重要。現將本院2009.5～2014.10收治毒蛇咬傷致急性腦梗死病例，結合文獻報道進行回顧性影像學分析，以期提高對毒蛇咬傷致急性腦梗死的診斷水平，減少誤診。

1 資料與方法

1.1 一般資料 毒蛇咬傷致急性腦梗死7例，男性6例，女性1例，年齡12～77歲，平均47歲。五步蛇咬傷2例，蝰蛇咬傷4例，不明蛇咬傷1例(表現為血循毒蛇咬傷)。7例均為下肢受傷，臨床表現為受傷肢體腫脹，肢體麻木，乏力，神志模糊，飲水有嗆咳，肢體偏癱，鼻唇溝變淺。4例意識不清，2例淺昏迷，1例無昏迷癥狀。其中1例蝰蛇咬傷患者雙肺可聞及濕啰音，呼吸困難，咯鮮紅血約50ml。其它生命體征正常。咬傷后就診時間最短約30分鐘，最長48小時。急診凝血檢查：7例均出現PT、APTT、TT不同程度延長；5例出現PTA、PT-R升高，Fg減少；1例D-Dimer升高，其值為1.36mg/L，表現為DIC癥狀。

1.2 掃描設備與方法 7例均行MSCT掃描和MRI掃描。MSCT機采用飛利浦Brilliance-64排螺旋CT，掃描參數：120KV，200～300mAs；層厚1mm，行多平面重建，重建層厚2.5mm～5mm。MR機采用飛利浦PHILIPS Intera Achieva 1.5T核磁共振，進行常規MRI(T1WI, T2WI, T2FLAIR)及DWI檢查。掃描參數：層厚6mm，間隔1.25mm，T1WI：TR370～500ms，TE8～15ms；T2WI：TR3200～5000ms，TE90～120ms。矩陣256×256，FOV 23cm×23cm；DWI成像b=1000。

2 結 果

7例均行CT和MRI檢查，7例共21個腦葉84個急性腦梗死病灶，其中7個頂葉26個病灶(26/84，30.95%)、6個額葉19個病灶(19/84，22.62%)、4個枕葉21個病灶(21/84，25%)、3個顳葉16個病灶(16/84，19.05%)、1個基底節2個病灶(2/84，2.38%)，1例合并腦內多發出血。

CT表現：7例患者頭顱CT顯示一側或雙側一葉或多葉腦實質內多發斑片狀、片狀低密度或稍低密度影，CT值約為25Hu左右，邊緣模糊(圖1，4)，腦溝、池密度正常，溝裂無明顯受壓變窄，腦室系統形態正常，中線無移位。

MRI表現：7例患者頭顱MSCT檢查后1至3日行顱腦MRI檢查，7例表現為一葉或多葉腦內斑點狀、斑片狀、片狀異常信號，T1WI等或低信號，T2WI高信號，FLAIR系列表現為高信號，DWI系列表現為彌散受限，呈高信號(圖2-3)。其中1例46歲男性蝰蛇咬傷患者，10日后復查顱腦MRI檢查，T1WI示兩側大腦、右側小腦散在多發出血灶(圖5-6)，T2WI圖像示片狀高信號，內見不規則更高信號，邊緣環形低信號；DWI示斑片狀高信號，病變中心部位不規則低信號，MRA示雙側大腦中動脈僵直，局部狹窄(圖7)。

3 討 論

毒蛇咬傷后臨床表現與毒液螫入的量有密切的關系，極少的毒液螫入會引起局部腫脹、瘀斑、局部水泡形成，大量毒液螫入會引起嚴重的組織壞疽、各系統的相應并發癥，如牙齦、鼻腔、中樞神經系統、胃腸道和泌尿道等的出血。系統并發癥與纖維蛋白原和凝血因子的耗盡有關，蛇毒內的出血毒素和溶血素會導致血管壁的破壞和凝血物質的缺乏，就會引起組織器官的出血，也可導致血管壁痙攣，血管腔狹窄或閉塞而引起組織器官的缺血。神經系統的毒性體征常有困倦、煩躁不安、昏迷、頭昏眼花、視力模糊、肌肉的協調性喪失以及抽搐[1]。

血循毒素包括凝血素、出血毒和溶血素。主要引起傷者的凝血障礙和內外出血。凝血包括凝血活酶的形成、凝血酶的形成、纖維蛋白原轉變為纖維蛋白等過程。凝血障礙原因可能包括如下幾點：①蛇毒中的類凝血酶在促凝過程中消耗了大量的纖維蛋白原、血小板和其他凝血因子，從而顯示抗凝效應；②蛇毒中的抗凝成分抑制了多種凝血因子的活性，包括對血小板聚集的抑制作用，致使出血；③蛇毒中的出血毒素破壞了毛細血管的內皮細胞或內皮細胞間的聯結，導致血管通透性增加，引起出血。蛇毒還可通過抑制因子Ⅺ和干擾血小板，可引起凝血反應，導致凝血因子大量被消耗，血小板迅速減少，且形成的纖維蛋白凝膠很不穩定，易被血液中的纖溶酶所溶解，導致低纖維蛋白原血癥；類凝血酶和纖溶酶能明顯延長PT、aPTT、TT，降低Fbg量，類凝血酶還具有抗凝作用；磷脂酶A2，通過抑制血小板聚集而產生抗凝作用；出血毒、溶血毒和蛋白水解酶等，均會影響機體的凝血機制，嚴重時會導致DIC的發生。臨床治療中，如果出現出凝血時間的異常，出現急性腦梗死時要密切注意并發出血，以避免因溶栓導致嚴重的出血。

毒蛇咬傷后致急性腦梗死非常罕見，相關的報道[2-7]不多。毒蛇咬傷后致急性腦梗死CT表現：腦梗死區呈斑片狀、片狀甚至大片狀低密度或稍低密度，邊緣模糊[8-10]，可在大腦、小腦的任何部位發生，也可發生在腦干[7]。曾錦旗[11]報道1例左側額、顳、頂葉大面積腦梗死伴出血，占位效應明顯，嚴重時出現腦疝。Boviatsis等[1]報道一例65歲女性患者腦梗塞區出現多發出血灶，2周后血腫吸收呈低密度，6個月后復查病灶呈囊性軟化灶。Narang等[2]報道一例18歲患者，CT示左側大腦中動脈供血區的基底節及島葉大片低密度影，邊緣模糊，腫脹輕微。MRI表現：主要為梗死區T1WI呈等或低信號，T2WI呈高信號，FLAIR系列呈高信號，DWI系列呈高信號，MRA成像部分病例顯示腦血管變形，甚至閉塞，形似腦動脈血管硬化。Paul等[12]報道兩例MRI成像，其中一例顯示右側大腦半球、左側枕葉及左側丘腦急性腦梗死，胼胝體受累及；另一例左側大腦中動脈上行支供血區(左側額頂葉分水嶺區)腦梗死。Mahale等[13]報道一例58歲男性患者，被特里毒蛇(Tree viper)咬傷致兩側枕葉腦梗死，MRA成像兩側基底動脈及大腦后動脈變細，3個月后MRA檢查血管恢復正常。Gouda等[14]報道1例兩側小腦、小腦引部、小腦扁桃體大面積腦梗死及雙側枕葉腦梗死，具有典型的急性腦梗死影像表現。

本組7例都表現為散在多發的小梗塞灶，特別是MRI表現非常明顯。1例MRI表現為左側顳枕葉大面積腦梗死，左側頂葉、額葉、右側枕葉及小腦多發小灶性腦梗死，并出現出血灶，增強掃描未見明顯異常強化，MRA顯示兩側大腦中動脈水平段局部狹窄，與文獻報道類似[13]。可能與蛇毒入血后引起血管壁的破壞或痙攣、蛇毒破壞血管壁引起血管通透性增加或局部滲血入腦組織有關，或與高劑量蛇毒入體造成抗凝血作用有關[13]。其余6例蛇傷后及時入院病例均顯示多發小灶性腦梗死，可能蛇毒促凝因子使血液凝血塊和微循環血栓形成，引起彌散性血管內凝血，發生在腦內微循環，則造成腦組織散在梗塞灶。

鑒別診斷：本病主要與急性腦梗死、腦炎鑒別。急性腦梗死，主要有心源性和非心源性腦梗死，此類患者通常有心血管疾病史，發病急促，CT和MRI表現兩者無明顯差異，MRA血管成像毒蛇咬傷致急性腦梗死可有血管異常改變，但在較大年齡病人，與腦動脈硬化存在相似性，結合無毒蛇咬傷鑒別不難；腦炎，是腦組織的局部炎癥，又稱局灶性腦炎，臨床表現可有發熱、畏寒等急性感染性癥狀，通過積極治療，病灶可縮小，如治療不及時可轉化為腦膿腫。兩者CT或MRI平掃影像表現極其相似，DWI系列腦膿腫也可呈高信號，增強檢查腦炎可見環形強化，毒蛇咬傷致急性腦梗死通常無強化，結合感染中毒癥狀及相關血液檢查，診斷不難。

雖然毒蛇咬傷致急性腦梗死在影像學上無顯著的特異性，但能早期發現急性腦梗死或顱內出血的存在，對臨床治療具有較高的指導價值。

[1] Boviatsis EJ, Kouyialis AT, Papatheodorou G, et al. Multiple hemorrhagic brain infarcts after viper envenomation[J]. Am J Trop Med Hyg,2003,68：253-257.

[2] Narang SK,Paleti S,Azeez Asad MA，et al. Acute ischemic infarct in the middle cerebral artery territory following a Russell's viper bite[J]. Neurol India, 2009，57：479-480.

[3] Panicker JN, Madhusudanan S. Cerebral Infarction in a YoungMale Following Viper Envenomation[J]. J Assoc Phys Ind, 2000, 48：744-745.

[4] Murthy JM, Kishore LT, Shanti Naidu K. Cerebral infarction after envenomation by viper[J]. J Comput Assist Tomogr,1997,21:35-37.

[5] Bashir R, Jinkins J. Cerebral infarction in a young female following snake bite[J]. Stroke,1985,16：328-330.

[6] Byung-chul Lee, Sung-Hee Hwang, Jae-Chun Bae, et al. Brainstem infarction following Korean viper bite[J]. Neurol, 2001, 56:1244-1245.

[7] Hoskote SS, Iyer VR, Kothari VM, et al. Bilateral anterior cerebral artery infarction following viper bite[J]. J Assoc Physicians India, 2009,57(1):67-69.

[8] 甘思遠,張秀芬,方義順. 蛇咬傷導致腦梗死一例報告[J]. 臨床神經病學雜志，1996，9（3）：151.

[9] 吳輝. 毒蛇咬傷后致腦梗死1例[J]. 中國實用神經疾病雜志，2011，14（1）：40.

[10]果應菲,何忠杰. 蛇咬傷后致腦梗死1例[J]. 世界危急重病雜志, 2004,1(2):126.

[11]曾錦旗. 毒蛇咬傷致大面積腦梗死死亡1例報道[J]. 中國實鄉村醫生雜志, 2001,16（6）:40.

[12]Paul G, Paul BS, Puri S. Snake bite and stroke: Our experience of two cases[J].Indian J Crit Care Med,2014, 18(4): 257-258.

[13]Mahale R, Mehta A, Javali M, et al. A Case of Bilateral Occipital Lobe Infarcts Following Indian Tree Viper Bite[J]. J Stroke,2014, 16(3)：205-207.

[14]Gouda S, Pandit V, Seshadri S，et al. Posterior circulation ischemic strake following Russell's viper envenomation[J]. Ann Indian Acad Neurol, 2011,14(4):301-303.

Acute Cerebral Infarction by Venomous Snake Bite in CT and MRI

LI Xiu-tao, WANG Li-zhen, HU Yuan-ming. Department of Radiology, the Affiliated Shenzhen Hospital, Guangzhou Traditional Chinese Medicine University Shenzhen, Guangdong Province 518033 .China

Objective To determine the CT and MRI findings of acute cerebral infarction by venomous snake bitten.Methods The imaging findings of 7 patients with acute cerebral infarction by venomous snake bitten were analyzed retrospectively with literatures review.Results 2 case was bitten by Pit viper. 4cases were bitten by Russell's viper and 1 case was unknown viper. One leaf or multiple leaves cerebrum occurred frequently. Acute obstruct with multiple mottling, patchy, or schistose. 84 acute cerebral infarction in 21 leaves cerebrum of 7 cases, parietal lobe(26/84,30.95%),frontal lobe(19/84,22.62%),occipital lobe(21/84,25%),temporal lobe(16/84,19.05%),basal ganglia(2/84,2.38%), Infarct with hemorrhages in 1 case.Conclusion Combination with the history of venomous snake bitten, the acute cerebral infarction could be diagnosed by CT and MRI, which had great value in the clinical treatment planning for identifying the intracal hemorrhage.

Venomous Snake Bite; Acute Cerebral Infarction; Tomography; X-ray Computed; MR Imaging

R749.9；R841.42

A

10.3969/j.issn.1009-3257.2015.06.002

2015-11-24

李秀濤，男，本科，主治醫師，主要從事CT、MRI中樞神經影像診斷

李秀濤