寰樞側塊固定時保留頸2神經根對復位程度及神經功能的影響研究

郭勝利，喬廣宇，余新光，周定標

(解放軍總醫院神經外科，北京 100853)

寰樞側塊固定時保留頸2神經根對復位程度及神經功能的影響研究

郭勝利，喬廣宇，余新光，周定標

(解放軍總醫院神經外科，北京 100853)

目的 研究寰樞側塊關節內固定手術時保留頸2神經根對復位程度及神經功能的影響。方法 2013年8月至2014年9月，我科對收治的合并寰枕融合的寰樞椎脫位患者71例行寰樞側塊關節復位、釘棒內固定術，其中頸2神經根保留組39例，頸2神經根切斷組32例，比較兩組復位程度及臨床癥狀改善情況，并問卷調查評估后枕部疼痛與麻木的嚴重程度及對生活質量的影響。結果 頸2神經根保留組與切斷組復位程度及后枕部皮膚疼痛/麻木差異均無統計學意義(P> 0.05)。結論 寰樞側塊關節內固定手術時保留頸2神經根對手術復位程度無太大影響，導致的后枕部疼痛或麻木不影響患者術后日常生活。

內固定；頸2神經根；寰樞椎脫位；顱底凹陷；復位

顱頸交界區畸形泛指枕骨大孔區及上頸椎的異常，其發病原因有多種，在我國主要以先天性發育異常為主。其表現形式包括寰枕融合、寰樞椎脫位、顱底凹陷、游離齒狀突及頸椎分節不全等骨性畸形，亦包括小腦扁桃體下疝、脊髓空洞等神經系統改變。前方齒狀突切除減壓并后路固定是有效的治療方法[1，2]，在眾多的內固定方法中，寰樞側塊釘板(棒)固定技術目前被不斷改進并廣泛應用于臨床工作。在臨床應用中，我們發現這種技術不僅可提供堅強可靠的內固定，其更大的優點在于術中可應用器械使脫位的寰齒關節復位，從而使部分患者避免了齒狀突切除，在術中復位過程中，暴露并松解寰樞側方關節是獲得寰齒關節復位的關鍵操作，然而頸2神經根走形于寰樞側方關節背面，且其周圍有豐富的靜脈叢，影響了寰樞側方關節的暴露及松解。Goel等[3]認為可直接將雙側頸2神經根切斷以減少出血并獲得良好的側塊關節操作空間，并認為切斷頸2神經根對患者不會造成什么不適影響。本文的目的即回顧性分析研究頸2神經根切斷對復位程度和術后生活質量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年8月至2014年9月我院神經外科合并寰枕融合的寰樞椎脫位患者71例，均行寰椎側塊-樞椎椎弓根螺釘-棒復位、固定并植骨融合術。其中女37例，男34例，年齡21～58歲。排除已行齒狀突切除術及單側頸2神經根切斷、另一側頸2神經根保留的患者。術前所有患者均行動態(前屈位和后伸位)頸椎平片、頸椎薄層三維CT掃描(層厚0.625～1.0 mm)及頸椎MRI檢查明確診斷為寰樞椎脫位合并寰枕融合。患者的主要臨床表現為腦干受壓、小腦扁桃體下疝及脊髓空洞所致的癥狀，其中以肢體麻木最為常見。其中，頸2神經根保留組共39例。頸2神經根切斷組共32例。兩組基線特征差異無統計學意義，見表1。

1.2 手術方法 手術均在全麻下進行?；颊呷「┡P位，頭架固定頭部于中立位，術前無需牽引。采用枕下后正中切口，顯露枕鱗部、融合的枕大孔后緣和后結節，及樞椎棘突椎板，向兩側分離顯露樞椎椎弓根、峽部和上關節突，燒灼頸2神經根周圍的靜脈叢，解剖出位于頸1～2側方關節背側的頸2神經根，2014年3月之前我們采用Goel等[3]描述的方法直接將其切斷以獲得充分的空間暴露并松解寰樞側塊關節，之后我們采用牽拉神經根的方法完成關節間的操作。關節松動后，采用高速磨鉆磨除部分向內卷曲的下枕部邊緣為寰椎側塊螺釘的植入提供充足的空間，沿寰椎側塊后緣中點向內、向頂端傾斜10度左右植入3.5 mm寰椎側塊萬向頭螺釘(北京理貝爾生物工程研究有限公司)，之后緊貼樞椎椎弓根的內壁和上壁，向內向頂側傾斜，經椎弓根向椎體方向植入3.5 mm樞椎椎弓根萬向頭螺釘[4，5]。螺釘植入后同側螺釘間連棒并逐步擰緊螺帽，使樞椎整體向腹側及尾側運動，縮小寰齒間隙，完成水平和垂直方向的復位，將螺帽鎖定并橫聯加固。磨鉆將枕鱗部及樞椎棘突皮質骨磨除露出松質骨，取髂后上棘松質骨植入側方關節內及枕鱗部與樞椎棘突間。留置引流并逐層關閉切口，手術結束。術后戴頸托保護1月。

表1 兩組患者基本情況

1.3 臨床評估 ①術前所有患者均行動態頸椎平片、頸椎薄層三維CT掃描及頸椎MRI檢查。三維CT軸位測量寰齒間距(ADI)評價寰齒脫位的程度，矢狀位測量齒狀突頂端超出斜坡延長線(WL)的高度評價顱底凹陷的程度(超出WL記為正，低于WL記為負)。術后一周所有患者行頸椎薄層三維CT掃描，測量ADI及齒狀突頂端超出WL的高度評估復位程度，術后ADI< 3 mm可認為寰齒關節完全復位，齒狀突頂端不高于WL視為齒狀突陷入完全復位。術后三個月再次行CT及MR檢查，明確復位是否有丟失、植骨融合情況及腦干壓迫的解除程度；②采用JOA評分評估術后患者臨床狀況改善情況；③對患者枕部疼痛及麻木的情況進行問卷式調查(表2)，調查內容包括疼痛及麻木是否出現，是否影響日常生活，出現的頻率(每天/每周/每月)及持續時間。

2 結果

71例患者中完成3個月以上隨訪68例，頸2神經根切斷組與頸2神經根保留組在術后ADI、齒狀突頂端高于WL值及JOA評分的差異無統計學意義(表3)，術后隨訪中，頸2神經根保留組后枕部皮膚疼痛15例(38.5%)[VAS評分1～5分，平均(1.6±1.3)分，疼痛程度可忍受，無需常規服用止痛藥]，后枕部皮膚麻木1例(2.5%)；頸2神經根切斷組后枕部皮膚麻木18例(56.2%)，無后枕部皮膚疼痛，兩組后枕部疼痛/麻木發生率差異無統計學意義(χ2=1.63，P= 0.20)，見表4。兩組患者均訴疼痛或麻木癥狀未影響其日常生活質量。典型病例見圖1。

表2 枕部疼痛及麻木的情況評估表

表3 兩組復位情況及JOA評分比較

1.4 統計學方法 采用SPSS 19.0.1進行數據的統計與分析。正態分布的數據采用獨立樣本的t檢驗，非正態分布采用秩和檢驗。計數資料采用χ2檢驗。P< 0.05為差異有統計學意義。

3 討論

顱頸交界畸形是由于人體胚胎發育過程中顱頸交界區骨性結構的發育異常，造成顱底骨扁平內翻，寰樞側方關節畸形及齒狀突脫位，伴隨著齒狀突內陷和向后脫位的加重，腦干及延髓受壓，繼而出現了小腦扁桃體下疝及脊髓空洞，引起臨床癥狀。顱頸交界畸形的治療過程中，腹側壓迫的解除及穩定性的重建必須并重[6]。后路固定技術主要包括傳統中線固定技術和側方固定技術。傳統中線固定技術主要指線纜捆綁技術，其操作雖較簡單，安全，但其固定效果差，也無法實現脫位關節的復位。而側方固定技術則能夠提供更加穩固的內固定效果，提高植骨融合率，更重要的是能夠在術中實現脫位關節的復位[7]。目前后路側方固定技術主要包括枕頸固定技術和寰樞側塊關節固定技術，寰樞固定技術最初由Goel等[3]提出，我科自2007年開始應用這項技術治療顱頸交界畸形，并在此過程中不斷改進，日臻成熟，目前對該類疾病的治療基本上均采用該術式[4，8]。

表4 兩組后枕部疼痛/麻木發生率比較 [%(n)]

圖1 39歲女性患者寰椎側塊-樞椎椎弓根螺釘-棒復位、固定并植骨融合術影像報告 a、b：術前CT示寰齒脫位，寰枕融合，齒狀突陷入；c：術前MR示小腦扁桃體下疝，腦干前方受壓；d：術后一周復查CT示寰齒完全復位；e：術后6個月復查MR示小腦扁桃體下疝還納，腦干受壓解除；f：術后6個月復查CT示骨性融合

手術過程中對寰樞側方關節進行充分的松解從而使寰樞關節獲得較好的活動度是術中復位寰齒關節的關鍵操作。沿樞椎椎弓根的上表面向上關節突方向剝離，即可碰到橫向走形于關節囊背側的頸2神經根和周圍發達的靜脈叢。為獲得進入關節腔內操作的空間，往往需要燒閉這些靜脈叢，Goel等更是直接將頸2神經根剪斷[9]。我們的研究證實，將神經根解剖出來后，向頂側或尾側牽拉而不離斷，同樣可提供足夠的空間行關節腔內操作，并不影響關節復位的程度。所以在隨后的手術中，我們常規保留頸2神經根。頸2神經根在手術前因寰樞椎的脫位和寰枕融合而處于被牽拉和擠壓狀態，術中燒灼靜脈叢也會影響神經根功能，再加上螺釘對神經的干擾因素，術后神經分布區疼痛不適較多。但這種不適并不嚴重，均不需要藥物干預，而且寰樞椎復位后解除了這種狀態，隨著時間延長，頸2神經根的功能也許會逐漸恢復，部分疼痛癥狀可能會得到改善。

寰椎側塊螺釘的進釘點位于寰椎側塊后下緣中點，但是在先天性寰枕融合及顱底凹陷的患者中，因枕骨末端向內卷曲，寰椎側塊的暴露較為困難，需要術者熟知該區域的解剖，具備一定的顯微操作技術。在螺釘植入過程中，需注意應將頸2神經根撥開，以免造成擠壓出現疼痛等癥狀。螺釘釘道應為寰椎側塊的前后最長徑，釘道方向為向頭側傾斜15～35°，向內側傾斜5～15°[10]，以避免損傷舌下神經和椎動脈。與枕頸固定時采用的枕鱗部螺釘相比，寰椎側塊螺釘的釘道長度較長，可為復位過程提供更大的把持力。與枕骨-頸2椎弓根復位固定技術相比，該操作直接松動了寰樞椎關節，利于復位，同時能降低內固定器械所承受力，避免斷釘斷棒的發生。而且復位后可直接向關節腔內植骨，有利于側方關節的融合。

雖然保留頸2神經根對手術復位程度沒有太大影響，但當椎動脈與神經根并行、異常走形于關節囊的后方時，為最大程度地獲得復位，同時避免對椎動脈的干擾，剪斷神經根是明智選擇。

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The effect of retention of C2never root during atlantoaxial fixation on reposition degree and nerve function

GUOSheng-li，QIAOGuang-yu，YUXin-guang，ZHOUDing-biao

(DepartmentofNeurosurgery，PLAGeneralHospital，Beijing100853，China)

QIAOGuang-yu

Objective To determine the effect of retention of C2nerve root during atlantoaxial fixation on reposition degree and nerve function.Methods From August，2013 to September，2014，71 patients underwent atlantoaxial fixation in our department.Of the 71 patients，C2nerve root was preserved in 39 cases and cut in 32 cases.A 3D-CT was used to assess the reposition degree and a questionnaire was used to determine the severity of occipital numbness or pain and its effect on quality of life.Results There was no statistically significant difference in reposition degree and occipital neuralgia/numbness.Conclusion The preservation of C2nerve root does not affect the reposition degree.Sacrifice of the C2nerve root is associated with increased occipital numbness while preservation of the C2nerve root is associated with occipital neuralgia.However，both of methods have no effect on patients’ quality of life.

Internal fixation； C2nerve root； Atlantoaxial dislocation； Basilar invagination； Reposition

喬廣宇，男，博士，副主任醫師。軍隊神經外科脊柱脊髓專業委員會及神經外科醫師協會脊柱脊髓專業委員會副主任委員。研究方向：脊柱脊髓疾病。專業特長：上頸椎疾病的外科治療。

R651

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1672-6170(2015)03-0001-04

2015-02-18)