癥狀性齒狀突游離小骨的后路螺釘內固定治療

高方友，王 曲，劉窗溪，韓國強，尹 浩，王 超，馬 駿，楊承勇，楊 恒，熊云彪

(貴州省人民醫院神經外科，貴州 貴陽 550002)

癥狀性齒狀突游離小骨的后路螺釘內固定治療

高方友，王 曲，劉窗溪，韓國強，尹 浩，王 超，馬 駿，楊承勇，楊 恒，熊云彪

(貴州省人民醫院神經外科，貴州 貴陽 550002)

目的 總結癥狀性齒狀突游離小骨的后路螺釘內固定治療方法與效果。方法 9例癥狀性齒狀突游離小骨患者采用頸后路寰樞椎螺釘或枕頸螺釘內固定植骨融合術進行治療，術中采取3D打印模型輔助置釘，比較術前、術后MADI及OA評分評價手術療效。結果 全部病例成功實施了手術，無手術相關并發癥發生。7例行術中復位及內固定的患者中，5例完全復位，2例大部分復位，術后MADI顯著縮小，所有病例術后JOA評分明顯提高，差異均有統計學意義(P= 0.000)。結論 對伴有寰樞椎脫位的癥狀性齒狀突游離小骨患者，采用術中復位加后路螺釘內固定治療效果好。

癥狀性齒狀突游離小骨；3D打印模型；寰樞椎脫位；內固定

齒狀突游離小骨是一種少見的樞椎畸形，是由于先天和/或后天因素導致的樞椎椎體與齒狀突不連續[1]。齒狀突游離小骨本身是否需要治療目前尚無定論，但該病變可導致寰樞關節不穩(或脫位)及脊髓壓迫癥狀，產生嚴重的后果，此時需要外科干預治療。貴州省人民醫院神經外科2012年3月至2014年3月共收治9例癥狀性齒狀突游離小骨患者，全部采取頸椎后路螺釘內固定手術治療，效果良好，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 貴州省人民醫院神經外科2012年3月至2014年3月共收治癥狀性齒狀突游離小骨患者9例，其中男5例，女4例；年齡14～61歲，平均年齡38歲；發病至就診時間1周至38年。4例有明確外傷史者，1例為頸部重物砸傷，另3例為高處墜落傷，其中1例傷后曾昏迷10天，另1例38年前受傷，漸出現一側肢體乏力，8年前跌倒再次受傷后病情加重，在外院行頸椎后路內固定枕頸融合術，但術后癥狀無改善；5例無明確外傷史，但1例幼時有枕部腦膜腦膨出及腦積水手術病史。全部病例均無類風濕關節炎等病史。9例均存在不同程度的神經系統癥狀和體征。全部病例均存在脊髓長傳導束受損癥狀，表現為單側或雙側肢體乏力；4例有感覺受損癥狀，四肢麻木；肌營養不良1例，表現四肢肌肉萎縮；呼吸困難2例；頸部僵硬及活動受限4例；頸枕部疼痛3例；斜頸1例。

1.2 術前準備

1.2.1 影像學資料 ①X射線檢查：8例常規攝頸椎正、側位，屈/伸側位和齒狀突開口前后位片，1例因嚴重呼吸困難、病情危重未行該項檢查。主要表現為張口位齒狀突呈游離狀，與樞椎椎體不融合。②CT檢查：全部病例均行顱頸交界區 CT 掃描并進行骨三維重建，測量正中矢狀位上樞椎椎體前緣與寰椎前弓后緣的間距，即改良寰齒前間距(modified atlanto-dens interval，MADI)[1]。6例行椎動脈CTA檢查，走形異常3例。全部病例樞椎齒狀突與椎體不連，但是與寰椎的位置關系正常。8例樞椎椎體存在不同程度脫位，其中6例樞椎椎體后脫位并導致椎管狹窄，MADI均大于5 mm，最大達10 mm(其中1例可見頸椎后路內固定系統，無松動滑脫移位，寰樞關節已融合，但是樞椎仍然后脫位)；另2例前脫位，1例脫位不明顯；3例有關節退變表現如骨質增生；3例椎動脈走行異常；2例合并顱底凹陷癥，全部病例無扁平顱底、寰枕融合、Klippel-Feil綜合征等其它顱頸交界區畸形。③MRI檢查：全部病例均行顱頸交界區MRI掃描，顯示齒狀突游離小骨和/或發生移位，導致頸段椎管不同程度狹窄，頸髓不同程度受壓變細，且T2像呈高信號；1例合并腦室擴大，頸胸段脊髓空洞癥；但全部病例無Chiari’s畸形等。

1.2.2 顱頸交界區3D打印模型制作[2]7例通過收集到的CT掃描數據，采取3D打印技術，成功打印出了顱頸交界區帶椎動脈的等比例骨結構模型。通過CT三維重建評估，全部病例均可以行C1～C2固定，但是通過3D打印模型測量及術前模擬置釘，其中1例因C1側塊發育不良，不適合行寰椎側塊置釘，改行枕頸螺釘內固定治療。

1.3 手術方法 全部病例均接受了手術治療，術前未行牽引治療。7例行寰椎側塊-樞椎椎弓根內固定植骨融合術采取自體-異體植骨融合。手術步驟：全麻，俯臥位，枕頸后正中縱行直切口。分離枕頸部肌肉，顯露枕大孔后緣、C1后弓和C2棘突及兩側椎板。在3D打印模型輔助下行后路螺釘置入內固定，采用C1側塊螺釘和C2椎弓根螺釘間內固定技術。手術過程中分別在C1側塊和C2椎弓根植入松質骨螺釘后，樞椎后脫位時通過術中螺釘間撐開或向前壓C2棘突的方式使樞椎椎體復位，若前脫位時則需采取提拉技術使樞椎椎體向后復位，若寰椎后弓內陷過多時，可切除后弓，寬度約2.5 cm，并將樞椎椎板去皮質。將切除的樞椎棘突松質骨顆粒與同種異體骨混合后植于C1～C2兩側關節突附近；2例后路復位枕頸內固定植骨融合術，1例患者因C1側塊發育不良，采用枕骨-C2椎弓根螺釘內固定技術，在枕骨中線上安裝枕骨板，枕骨螺釘固定。另1例已在外院行后路枕頸內固定植骨融合術，但樞椎椎體仍然有后脫位導致椎管狹窄，頸髓受壓，因寰樞關節已融合，僅行了經口-咽入路樞椎椎體部分切除術。術后佩戴頸胸支具3月。

1.4 觀察指標 術后1周常規復查CT及MRI，測量并比較術前術后MADI。術后3個月再復查時采用日本骨科學會(JOA)評分評價治療效果及了解骨性融合情況。

1.5 統計學方法 所有數據采用SPSS 19.0 統計軟件進行統計與分析。計量資料以均數±標準差表示，采用配對樣本t檢驗進行比較。P< 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

全部病例均成功實施手術，未發生與手術相關的并發癥。術后復查CT顯示8例存在寰樞關節脫位者中，7例行術中復位后路內固定術，均獲得不同程度復位，完全復位者5例，2例大部分復位，術后MADI明顯縮小，差異有統計學意義(典型病例見圖1)；術后3月隨訪時所有患者癥狀體征均有不同程度改善，JOA評分明顯提高，差異均有統計學意義(P= 0.000)，見表1。植骨融合良好，撤除頸胸支具。

圖1 寰椎側塊-樞椎椎弓根螺釘釘后路內固定治療樞椎齒狀突游離小骨伴寰樞椎脫位 a：術前CT顯示齒狀突游離小骨伴寰樞椎脫位，MADI增大；b：術后脫位完全復位，MADI明顯縮小；c：顯示左側頸1～2螺釘位置；d：顯示右側頸2椎弓根螺釘位置；e：顯示右側頸1側塊螺釘位置；f：術前MRI顯示頸椎管狹窄嚴重，頸髓受壓變性；g：術后MRI顯示椎管通暢，頸髓受壓解除，但T2像高信號存在

項目n術前術后tPMADI(mm)79.011±2.6790.792±0.30215.7540.000JOA評分(分)912.041±1.43815.895±1.39510.7350.000

3 討論

3.1 齒狀突游離小骨的病因 齒狀突游離小骨是齒狀突畸形最常見的類型，表現為周邊皮質骨的小骨取代了正常的齒狀突，與樞椎椎體之間無骨性連接，最早由Giacomini于1886年報道，其病因目前還不清楚，有兩種推測，即先天性因素和后天獲得性因素。先天性因素的有力證據是齒狀突游離小骨常和其他先天畸形共同存在，如顱底凹陷癥等，本組有2例。后天獲得性因素多產生于創傷導致的齒狀突骨折愈合不良引起，本組有7例存在明確的外傷史，可見外傷在該疾病中的作用不可小覷，但是其發病機制還缺乏確鑿的證據來支持。另外還有一種觀點認為是兩種因素共同作用的結果，即先天齒狀突發育不良，在外力作用下發生齒狀突骨折，在齒狀突尖韌帶的回縮下齒狀突向頭顱側移位出現骨不連，加上骨折后齒狀突失去血液供應，導致骨質壞死吸收，在長期寰樞關節異常活動刺激下出現骨折斷端圓滑、皮質化而形成[3]。但不管是先天因素還是獲得性原因，齒狀突游離小骨產生的原因對其所導致的疾病狀態，如寰樞關節不穩或脫位的診斷和治療意義不大。

3.2 齒狀突游離小骨的手術治療 齒狀突小骨引起復雜的寰樞椎脫位而導致脊髓損傷產生癥狀體征時，外科手術治療是明確的，也是有效的治療手段[4，5]。但治療方法尚不統一。傳統的后路內固定融合手術方式包括寰樞椎后路鋼絲(Gallie和Brooks技術)或椎板夾固定技術(Halifax和Apofix技術)、寰樞椎后路經關節側塊螺釘固定技術(Magerl技術)、寰樞椎椎弓根內固定技術、合并寰枕融合或其他復雜枕頸區畸形的患者需要進行枕頸融合術。不管哪一種手術方案均需要考慮到復位、減壓、固定和融合這幾個治療要點。隨著內固定材料的不斷改進及手術技術不斷提高，目前一些手術方式逐漸被淘汰，一些新的技術逐漸出現。現在常用的治療方式有兩種：寰樞椎內固定融合術和枕頸內固定融合術。

3.2.1 寰樞椎內固定融合術 對齒狀突游離小骨伴有寰樞椎不穩或脫位者，目前多采取的是近年來發展起來的一種新方法治療：C1側塊螺釘加C2椎弓根或峽部螺釘釘棒固定術[6，7]。該方法不要求寰樞椎后部結構的完整性，特別適用于需要進行后路減壓的患者。暴露枕頸部結構后，需要時先行枕骨大孔或/及寰椎后弓減壓，然后置入頸2椎弓根螺釘及寰椎側塊螺釘，連接鈦棒后，如果樞椎前脫位時則需采取提拉技術使樞椎椎體向后復位，若后脫位時可以通過向前壓C2棘突或采取螺釘間撐開的方式使樞椎椎體復位[8]。此外，還可以通過彎棒行有限的術中復位，最后植骨融合。很明顯，該方法在復位方面具有獨特的優勢，且融合率高[9]。本組有7例采取了該方法治療，均獲得不同程度的寰樞椎脫位復位，MADI較術前顯著降低。手術過程中為了充分解除頸髓后方的壓迫，還有1例進行了寰椎后弓減壓，以增加在頸椎MRI矢狀位測量到的脊髓可利用空間(Spinal cord available space)。術后3個月隨訪，頸椎CT顯示所有患者均達到寰樞椎之間骨性融合。寰樞椎之間復位沒有丟失，頸髓無明顯受壓。患者術后3個月隨訪，JOA評分顯著提高，神經功能癥狀較術前顯著改善。

3.2.2 枕頸融合術 該方法能夠較好保持上頸椎的穩定性，對那些同時伴有先天性骨和/或血管異常的齒狀突游離小骨，無法采用寰樞椎內固定融合者，如寰椎側塊發育細小或缺如、椎動脈走行解剖變異或寰枕融合者，仍是一個很好的備選方案。但術后需要較長時間的外固定，當需要延長固定到頸3時，會造成更多的枕頸部運動功能喪失。本組1例有枕頸融合者直接采取了該方法治療，如果寰椎側塊條件允許，也可以采取Geol技術固定融合[10]。對后路復位欠佳患者，可以經口切除樞椎部分椎體減壓彌補。本組1例早年在外院行后路枕頸融合，因復位差，最后采取了該方法補救。

3.2.3 無癥狀齒狀突游離小骨的治療 對于偶然發現的沒有癥狀的齒狀突游離小骨是保守治療還是外科干預一直有爭議，手術指征缺乏統一標準。由于齒狀突游離小骨是導致寰樞關節失穩或脫位的潛在病理解剖基礎，我們認為，那些沒有癥狀的齒狀突游離小骨病例即使沒有脫位，若評估存在關節失穩的證據時需嚴密隨訪觀察，也可選擇手術治療。比如齒狀突及椎體后方存在MRI T2像低信號結節影、寰樞關節退變、骨質或軟組織增生的改變時；若合并存在其它畸形如寰枕融合時手術指征強烈。因為這些病例隨著年齡增長和頸椎退變，寰樞椎穩定性逐漸下降，椎管緩沖和脊髓適應能力進一步喪失而有潛在形成癥狀性齒狀突游離小骨的可能；另一方面，這些患者在發生跌倒等外傷時，尤其是存在寰枕融合時，頸部抗拒外力緩沖的作用下降，容易造成明顯的脫位而引起頸髓損傷的可能。本組1例34歲患者影像學表現雖然沒有明確寰樞椎脫位表現，但是寰樞關節有骨質增生及退變表現，且頸髓存在MRIT2像高信號，我們采取手術治療后癥狀改善，頸髓異常信號消失，關節退變減輕。當然，對于那些老年患者，該觀點值得商榷。

齒狀突游離小骨的治療方案較多，本組病例主要采取了寰樞椎內固定及枕頸內固定融合方法。但是，不管是否有無癥狀的患者，采取現有任何一種方法都無法以一概全來處理所有病例。手術入路及內固定融合術式的選擇要根據臨床綜合情況進行個性化定制，尤其是同時伴有其他先天畸形的病例，在治療方法的選擇上應該考慮更加全面。我們強調根據術前評估，采取個性化治療方案，兼顧各治療要點來進行治療。術前CTA判斷椎動脈走形，術中能有效保護椎動脈，3D打印模型術中輔助等可提高置釘成功率，這些都可以作為制定個性化治療方案的參考因素[2]。本組7例手術在3D打印模型的輔助下實施，可對游離齒狀突小骨在直觀、可視的條件下進行全面研判，還能術前模擬置釘，對制定個性化后路螺釘內固定治療方案具有極大的參考意義。

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R687.3+2

A

1672-6170(2015)03-0013-04

貴州省科學技術廳-貴州省人民醫院聯合基金資助項目[編號：黔科合LH(2014)7007號]

高方友，男，博士，教授，主任醫師，碩士研究生導師。中國醫師協會脊柱脊髓疾病專家委員會委員，華人神經脊柱講師團講師，中華中青年神經外科交流協會及貴州省貴陽市神經外科學分會常務委員。研究方向：脊柱脊髓疾病的外科治療。

2015-03-30)