經顱磁刺激神經調控治療在肌張力低下型腦性癱瘓患兒康復中的應用研究

仇愛珍，李新劍，董建安，楊忠秀，李理，李之林，王冀平，袁煥俠，金鑫

·康復研究·

經顱磁刺激神經調控治療在肌張力低下型腦性癱瘓患兒康復中的應用研究

仇愛珍，李新劍，董建安，楊忠秀，李理，李之林，王冀平，袁煥俠，金鑫

目的探討經顱磁刺激神經調控治療在肌張力低下型腦性癱瘓患兒康復中的作用。方法選取2014年6月—2015年3月徐州市兒童醫院收治的肌張力低下型腦性癱瘓患兒57例為研究對象，采用隨機數字表法分為治療組27例和對照組30例。治療組采用傳統康復治療+經顱磁刺激神經調控治療，對照組采用傳統康復治療。比較兩組患兒康復治療前后Gesell發育診斷量表發育商和關節活動度。結果康復治療前，治療組患兒股角大于對照組(P＜0．05);兩組患兒動作能發育商、應物能發育商、言語能發育商、應人能發育商、腘窩角、足背屈角比較，差異無統計學意義(P＞0．05)。康復治療1個月后，治療組患兒動作能發育商大于對照組，腘窩角和股角小于對照組(P＜0．05);兩組患兒應物能發育商、言語能發育商、應人能發育商、足背屈角比較，差異無統計學意義(P＞0．05)。康復治療2個月后，治療組患兒動作能發育商大于對照組，言語能發育商、腘窩角和股角小于對照組(P＜0．05);兩組患兒應物能發育商、應人能發育商、足背屈角比較，差異無統計學意義(P＞0．05)。治療組患兒康復治療3個月后言語能發育商、應人能發育商較康復治療2個月后升高(P＜0．05)。結論經顱磁刺激神經調控治療在肌張力低下型腦性癱瘓患兒的康復治療中起到一定的作用，這種康復作用在經顱磁刺激神經調控治療2個月時最明顯。

腦性癱瘓;經顱磁刺激;肌張力過低;康復

仇愛珍，李新劍，董建安，等．經顱磁刺激神經調控治療在肌張力低下型腦性癱瘓患兒康復中的應用研究［J］．中國全科醫學，2015，18(36):4510－4513．［www．chinagp．net］

Qiu AZ，Li XJ，Dong JA，et al．Applied research of transcranialmagnetic stimulation(rTMS)in the rehabilitation of children with hypotonia and cerebral palsy［J］．Chinese General Practice，2015，18(36):4510－4513．

在康復科臨床工作中，經常遇到肌張力低下型腦性癱瘓患兒，采用傳統的康復治療措施，不僅康復治療過程難度大，而且康復效果也不明顯，嚴重阻礙了患兒的運動功能，影響患兒的身心健康，各個康復機構均在努力尋求更好的康復治療措施。經顱磁刺激神經調控治療為肌張力低下型腦性癱瘓患兒提供了一種全新的康復治療措施。1985年Barker首次發表了經顱磁刺激神經調控治療的論文報道，1992年出現了第一臺重復頻率磁刺激器，磁刺激是利用時變電流流入線圈，產生時變磁場，在組織內感應出電流，使某些可興奮組織產生興奮的無創性診斷和治療技術［1］。經顱磁刺激神經調控治療的刺激部位在大腦中樞中央前回運動區［2］，但文獻報道可引起癲癇等不良反應［3］，同時在年齡小的腦性癱瘓患兒(尤其在2～3歲以下的患兒)很難檢測到磁刺激后的運動誘發電位［4］。本研究釆用經顱磁刺激神經調控治療，磁刺激第4、5腰椎間隙治療肌張力低下型腦性癱瘓患兒，取得了較好的療效，現總結如下。

1資料與方法

1．1納入與排除標準納入標準:(1)確診為腦性癱瘓(肌張力低下型);(2)年齡≥6個月;(3)家長自愿參加康復治療，簽署知情同意書。排除標準:(1)有癲癇發作病史或腦電圖存在癲癇波的患兒;(2)顱內壓增高的患兒;(3)體內有金屬植入的患兒。

1．2臨床資料選取2014年6月—2015年3月徐州市兒童醫院收治的肌張力低下型腦性癱瘓患兒57例為研究對象，采用隨機數字表法分為治療組27例〔其中男17例，女10例;年齡6～23個月，平均年齡(14．5±4．0)個月〕和對照組30例〔其中男21例，女9例;年齡7～29個月，平均年齡(15．1±5．3)個月〕。兩組患兒性別、年齡比較，差異無統計學意義(χ2=0．317，P=0．574;t=0．478，P=0．634)。本研究經徐州市兒童醫院倫理委員會審批通過。

1．3康復治療方法

1．3．1經顱磁刺激神經調控治療方法治療組采用傳統康復治療+經顱磁刺激神經調控治療，經顱磁刺激神經調控治療方法:治療時患兒取俯臥位，磁刺激定位于第4、5腰椎間隙，使用英國Magstim公司生產的RAPID2型經顱磁刺激神經調控治療儀，磁刺激線圈為直徑70 mm雙線圈，最大磁場強度0．8 T。以引起最小神經動作電位的磁輸出量的90%為磁刺激治療量。選取rTMS治療模式，頻率30 Hz，刺激時間0．2 s，等待14．8 s，設定脈沖串重復個數80次。周一至周五每天刺激1次，20 min/次，刺激10次后，間隔2周，再刺激，循環進行，間隔期間仍進行傳統康復治療。27例患兒堅持經顱磁刺激神經調控治療2個月，其中12例堅持經顱磁刺激神經調控治療3個月。

1．3．2傳統康復治療方法對照組采用傳統康復治療方法，包括物理治療(PT)、作業治療(OT)、語言訓練(ST)、按摩、針灸、理療，每一項康復治療1次/d，PT、OT 30 min/次，ST 50 min/次，按摩15 min/次，理療20 min/次，除周日外每天堅持傳統康復治療。30例患兒堅持傳統康復治療2個月。

1．4評估方法采用Gesell發育診斷量表評估發育商［5］，Gesell發育診斷量表包括4個維度，即:動作能發育商、應物能發育商、言語能發育商和應人能發育商;關節活動度評估測量兩側腘窩角(取平均數)、股角和兩側足背屈角(取平均數)。分別于康復治療前、康復治療1、2個月后進行評估。治療組12例患兒康復治療3個月后再評估1次。

1．5統計學方法采用SPSS 13．0統計學軟件進行數據處理，計數資料比較采用χ2檢驗;計量資料以(x±s)表示，兩組間比較采用成組t檢驗，康復治療3個月后與康復治療2個月后觀察指標比較采用配對t檢驗。以P＜0．05為差異有統計學意義。

2結果

2．1康復治療前兩組患兒發育商和關節活動度比較康復治療前，治療組患兒股角大于對照組，差異有統計學意義(P＜0．05);兩組患兒動作能發育商、應物能發育商、言語能發育商、應人能發育商、腘窩角、足背屈角比較，差異無統計學意義(P＞0．05，見表1)。

2．2康復治療1個月后兩組患兒發育商和關節活動度比較康復治療1個月后，治療組患兒動作能發育商大于對照組，腘窩角和股角小于對照組，差異有統計學意義(P＜0．05);兩組患兒應物能發育商、言語能發育商、應人能發育商、足背屈角比較，差異無統計學意義(P＞0．05，見表2)。

2．3康復治療2個月后兩組患兒發育商和關節活動度比較康復治療2個月后，治療組患兒動作能發育商大于對照組，言語能發育商、腘窩角和股角小于對照組，差異有統計學意義(P＜0．05);兩組患兒應物能發育商、應人能發育商、足背屈角比較，差異無統計學意義(P＞0．05，見表3)。

2．4治療組患兒康復治療3個月后與康復治療2個月后發育商和關節活動度比較治療組患兒康復治療3個月后言語能發育商、應人能發育商較康復治療2個月后升高，差異有統計學意義(P＜0．05，見表4)。

表1康復治療前兩組患兒發育商和關節活動度比較(x±s)Table 1 Comparison of development quotient and jointmotion degree between the two groups before rehabilitation treatment

表2康復治療1個月后兩組患兒發育商和關節活動度比較(x±s)Table 2 Comparison of development quotient and jointmotion degree between the two groups after one－month rehabilitation treatment

表3康復治療2個月后兩組患兒發育商和關節活動度比較(x±s)Table 3 Comparison of development quotient and jointmotion degree between the two groups after two－month rehabilitation treatment

表4治療組患兒康復治療3個月后與康復治療2個月后發育商和關節活動度比較(x±s，n=12)Table 4 Comparison of development quotient and jointmotion degree of treatment group between after two－month and three－month rehabilitation treatment

3討論

小兒腦性癱瘓是以中樞性運動功能障礙和姿勢異常為表現的疾病，臨床上按運動障礙模式一般分為痙攣型、不隨意運動型、共濟失調型、肌張力低下型、強直型、混合型腦性癱瘓［6］。在康復治療過程中，尤其是肌張力低下型腦性癱瘓，因其缺乏抗重力伸展能力，患兒肌肉處于低緊張狀態，給康復治療帶來極大的困難，如果通過一種刺激，使肌肉暫時改善緊張狀態，之后再通過積極的康復治療，能取得很好的療效。經顱磁刺激神經調控治療是一種可以對大腦皮質、脊髓神經根及周圍神經進行無創電磁刺激的技術，可以通過改變神經元興奮性進而調節大腦皮質各區域的功能［7］。經顱磁刺激神經調控治療主要刺激大腦皮質的相對應區，調控神經功能，重復經顱磁刺激神經調控治療技術是在磁場的作用下，影響被磁刺激部位神經元的電活動和局部功能的一種生物學技術［8－9］，通過調節頻率、強度、刺激間歇和刺激時間，可對中樞神經系統的功能產生不同影響。磁刺激所產生的運動誘發電位，促通皮質脊髓束傳導通路［10］。在經顱磁刺激神經調控治療前，要先測量運動誘發電位，而2～3歲以內的患兒很難測出運動誘發電位，且有文獻報道可產生癲癇等不良反應［3］。在實際工作中，改變磁刺激部位，磁刺激第4～5腰椎間隙時，可以記錄到下肢神經動作誘發電位，第4腰椎至第3骶椎之間脊髓發出神經逐漸匯合成坐骨神經，支配雙下肢。可以增強局部肌肉的收縮力，防止局部肌肉萎縮，暫時改善局部肌肉的緊張狀態［11－13］，為康復治療師提供良好的康復治療狀態。

本研究結果顯示，傳統康復治療配合經顱磁刺激神經調控治療比單純傳統康復治療1、2個月后的療效好，在動作能發育商、腘窩角、股角方面有顯著改善，說明經顱磁刺激神經調控治療在肌張力低下型腦性癱瘓患兒康復治療中起到積極作用。康復治療2個月后治療組的言語能發育商落后于對照組，可能是由于在康復治療過程中過度訓練運動功能，而忽略了言語的訓練。這種改善見效快，但是患兒的功能是否能持續保持，繼續傳統康復治療配合經顱磁刺激神經調控治療，治療組患兒康復治療3個月后言語能發育商、應人能發育商較康復治療2個月后升高，但是其他項目無改善，這可能與年齡發育密切相關。說明持續采用經顱磁刺激神經調控治療，不能繼續顯著增加療效。經顱磁刺激神經調控治療改善肌張力低下型腦性癱瘓患兒康復的療效，只在早期即1～2個月時效果明顯。

對于肌張力低下型腦性癱瘓患兒，傳統康復治療配合經顱磁刺激神經調控治療的康復療效比單純傳統康復治療快，可縮短康復時間，盡快恢復功能。無論是采用傳統康復治療還是傳統康復治療配合經顱磁刺激神經調控治療，均無法在短時間內得到康復，傳統康復治療配合經顱磁刺激神經調控治療也需要1～2個月的時間，且僅動作能發育商及腘窩角、股角有一定改善，治療3個月后患兒功能的改善幅度下降，最后均未能恢復到正常水平，仍需繼續康復治療。

再繼續康復治療，患兒的功能是否還能持續改善，資料仍在繼續收集中，經顱磁刺激神經調控治療時，短時間內獲得提高肌力和肌張力的效果，經顱磁刺激神經調控治療在肌張力低下型腦性癱瘓患兒康復治療中起到一定的作用，但是要考慮到患兒的家庭經濟負擔，也就是經濟支出和療效的關系，值得進一步探討。

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(本文編輯:陳素芳)

·世界全科醫學工作瞭望·

標準·方案·指南——美國糖尿病學會(ADA)和歐洲糖尿病研究學會(EASD) 2015年2型糖尿病管理指南

隨著降糖藥物種類越來越多，臨床醫生在藥物的選擇和使用方面存在著諸多問題。為此，美國糖尿病學會(ADA)和歐洲糖尿病研究學會(EASD)再次召集專家進行討論，更新了2012年發布的降糖策略推薦意見。

血糖目標

1血糖控制是2型糖尿病管理的重中之重，但其應與其他降低心血管風險的方案同時進行，包括戒煙等健康生活方式、血壓控制、血脂管理及某些情況下抗血小板治療等個體化治療。

2糖化血紅蛋白(HbA1c)一般目標為7．0%，但應根據患者情況進行個體化處理。應采取更嚴格控糖目標的一些情況:低血糖及其他藥物不良反應風險較低、病程短、預期壽命長、無嚴重共患疾病、無血管并發癥、治療態度積極及醫療資源充分等。反之，建議采取較寬松的控糖目標。藥物選擇

1鈉－葡萄糖協同轉運蛋白2(SGLT2)抑制劑此次立場聲明中藥物選擇部分與2012年版的最大不同就是SGLT2抑制劑的引入。

這類藥物可使HbA1c降低0．5%～1．0%。與大多數標準口服降糖藥物相比，SGLT2抑制劑也表現出相似的降糖作用。值得一提的是，SGLT2抑制劑的降糖作用不依賴胰島素，因此這類藥物可應用于2型糖尿病的任何階段，甚至在胰島素分泌功能已經嚴重衰退后。此外，SGLT2抑制劑的益處還包括適度的減重及穩定的降血壓作用。

2噻唑烷二酮類(TZDs)之前一直認為TZDs尤其是吡格列酮與膀胱癌的發生有關，欣喜的是，越來越多新證據減少了這種擔憂。但這類藥物易致體質量增加和周圍性水腫，并有增加心力衰竭發生率、骨折發生的風險。

3二肽基肽酶4(DPP－4)抑制劑一項大型研究表明，沙格列汀治療組患者因心力衰竭住院的比例更高。多項其他研究正在進行中，在研究結果出爐前，這類藥物至少應在心力衰竭患者中謹慎使用。

(來源:丁香園)

App lied Research of Transcranial M agnetic Stimulation(rTMS)in the Rehabilitation of Children W ith Hypotonia and Cerebral Palsy

QIU Ai－zhen，LI Xin－jian，DONG Jian－an，et al．Department of Rehabilitation Medicine，Xuzhou Children's Hospital，Xuzhou 221000，China

ObjectiveTo investigate the effect of the nerve regulation therapy by transcranialmagnetic stimulation on the rehabilitation of children with hypotonia and cerebral palsy．M ethods Enrolled 57 children with hypotonia and cerebral palsy who were admitted into Xuzhou Children's Hospital from June 2014 to March 2015．Using convenience number tablemethod，the subjects were divided into treatment group(n=27)and control group(n=30)．Treatment group was administrated with traditional rehabilitation treatment+nerve regulation therapy by transcranial magnetic stimulation，and control group was administrated with conventional rehabilitation therapy．The two groups were compared in the development quotient of Gesell development diagnosis scale and joint movement degree before and after treatment．Results Before rehabilitation therapy，treatment group has bigger patellofemoral angle than control group(P＜0．05);the two groups were not significantly different in popliteal fossa angle，foot dorsiflexion angle and the development quotients ofmotor ability，adaptability to objects，adaptability to people and speech ability(P＞0．05)．One month after rehabilitation therapy，treatment group has higher development quotient ofmotor ability and smaller popliteal fossa angle and patellofemoral angle than control group(P＜0．05);the two groups were not significantly different in the development quotients of adaptability to objects，speech ability and adaptability to people and foot dorsiflexion angle(P＞0．05)．After two－month rehabilitation therapy，treatment group was higher in the developmentquotient ofmotor ability and was lower in the development quotient of speech ability，patellofemoral angle and patellofemoral angle than control group(P＜0．05);the two groups were not significantly different in the development quotients of adaptability to objectsand adaptability to people and foot dorsiflexion angle(P＞0．05)．After three－month rehabilitation therapy，treatment group saw increase in the development quotients of speech ability and adaptability to people than those after two－month rehabilitation therapy(P＜0．05)．Conclusion Nerve regulation therapy by transcranialmagnetic stimulation has efficacy to some extent in the rehabilitation therapy of children with hypotonia and cerebral palsy，and it ismost effective after two－month treatment．

Cerebral palsy;Transcranialmagnetic stimulation;Muscle hypotonia;Rehabilitation

R 742．3

A

10．3969/j．issn．1007－9572．2015．36．023

2015－06－12;

2015－11－03)

徐州市科技局課題(XM13B064)

221000江蘇省徐州市兒童醫院康復科(仇愛珍，李新劍，楊忠秀，李之林，王冀平，袁煥俠，金鑫);徐州市鼓樓區康復醫院(董建安);江蘇省鹽城衛生職業技術學院(李理)

李之林，221000江蘇省徐州市兒童醫院康復科;E－mail:lizhilin6608@163．com