大病醫保政策實施現狀及問題研究—“華南地區大病醫保政策系列研討會”綜述

李小晶，胡正路

（中山大學公共衛生學院，廣東 廣州 510000）

大病醫保政策實施現狀及問題研究—“華南地區大病醫保政策系列研討會”綜述

李小晶，胡正路

（中山大學公共衛生學院，廣東 廣州 510000）

大病醫保政策是解決居民“看病貴、看病難”的一項重要舉措，文章描述了廣東、湖南、海南三省大病醫保政策實施的現狀，探討了實施過程中遇到的資金風險、政策風險和管理風險，并且針對這些風險提出了明確商業保險機構經辦大病保險的意義、規范完善大病保險政策、建立重特大疾病保障機制、引入競爭機制、完善委托管理機制等建議。

大病醫保;資金；管理；政策

2014年12月6日，由湖南省醫療工傷生育保險研究會主辦的“華南地區大病醫保政策系列研討會”第一次會議在長沙順利進行。該次會議就廣東、海南、湖南三省大病醫保政策實施的現狀與成效、遇到的問題以及今后努力的方向展開了討論，現將主要內容和觀點綜述如下。

1 大病醫保的實施現狀

1.1 廣東省大病保險實施現狀與成效

1.1.1 廣東省大病保險發展歷程

我國新型農村合作醫療保障制度在2002年出臺并開始試點實施，在2007年,又建立了城鎮居民醫療保險，至此初步建立了全民醫保的基礎框架，醫保覆蓋率逐年增加[1]。但是我國居民的醫療負擔依然很重，主要是由于我國基本醫療的覆蓋面廣，保險籌資水平弱，保險結構方式單一等，尤其對于有大病患者的家庭來說，更是承受著“因病致貧、因病返貧”的痛苦，所以建立與基本醫療保障銜接的大病保證體系迫在眉睫[2]。2009年，湛江市進行了城鄉居民醫療保障一體化改革，為了減輕改革帶來的壓力，湛江市大膽試水，首次采用了引入商保參與經辦社保的方式[3]，并選擇向中國人民健康保險股份有限公司(簡稱“人保健康”)湛江分公司購買大病保險[4]，“人保健康”與社保部門合作，實現了“三個一體化”：一體化合署辦公、一體化咨詢服務平臺、一體化支付結算平臺，形成了以“城鄉一體、市級統籌、商業保險參與”為鮮明特色的“湛江模式”[1,5]。從2009年開始至2012年，參保人從546萬人增加到637萬人，增長率是16.67%，住院人次從2009年的6200多人次增加到2011年的13,000人次，報銷人次從2009年的12,000多人次增至2011年的40,000人次，增長率是233%，報銷金額也從2900多萬元增至9100多萬元[6]。“湛江模式”的城鄉居民住院醫療保障結構是住院統籌基金為主、大額醫療補助和大病醫療補助為補充，最高報銷限額從2009年的1.5萬元提高到2012年的一檔25萬（二檔30萬），三、二、一類醫院的支付比例分別依次遞增，分別為50%、65%、75%。

2012年8月24日，《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》（以下簡稱《意見》）由國家發改委等六部委聯合下發，這就標志著我國大病保險政策的實施全面啟動，廣東省也發布了《關于印發開展城鄉居民大病保險工作實施方案（試行）的通知》，并且提出了廣東省大病保險“三步走”計劃，第一步是在2012年完善并推廣“湛江模式”；第二部是在開展試點基礎上，2013年全省推廣到50%以上地級市；第三步是2015年實現全覆蓋。應政策要求，2012年廣東省擴大了試點范圍，2013年共有14個市正式實施城鄉居民大病保險，至2014年底全省均實施了大病保險政策，實現了全覆蓋。

1.1.2 廣東省大病保險具體做法和成效

廣東省大病保險的具體做法有三點。首先，政策體系與基本醫保保持一致，采取市級統籌，保障對象是全體城鄉居民醫保參保人，保障范圍堅持目錄管理；其次，籌資待遇建立“四掛鉤”機制：①籌資水平與基本醫保基金收入掛鉤，全省平均籌資水平人均25元；②起付線與城鄉居民收入掛鉤；③報銷比例與個人負擔的醫療費用支出掛鉤，原則上≥50%；④封頂線與城鄉居民收入掛鉤；最后，承辦管理確保規范化和多樣化，全省18個市采取由商保公司承辦的方式，東莞市和中山市由政府直接承辦。2013年全省共劃撥8.9億元開展大病保險，大病待遇支出8.4億元，受益人次20.4萬人，大病患者的住院報銷比例平均提高了10.8個百分點。2014年1月到9月，共支出了8億元，大病醫保的實踐取得了一定的成效。第一，健全了保障層次，試點地區逐漸形成了以普通門診統籌、門診特定病種、住院補償為主、大病保險為輔的多層次醫保體系；第二，提高了大病保障水平，參保患者可以得到“二次報銷”，進一步減輕了患者負擔；第三，提高了城鄉統籌質量，廣東省提出同步推進大病保險與城鄉統籌的思路，在建立完善統一的城鄉居民醫保制度的同時，借助商業保險網絡、管理、人員等力量，進一步提升城鄉統籌質量；最后，緩解了服務能力管理不足的問題，試點地區將部分管理服務職能委托給商業保險機構辦理，一定程度上彌補了社保經辦機構在人力、物力等方面的不足。

1.2 湖南省大病醫保實施的現狀和成效

2013年5月，湖南省發布《湖南省城鄉居民大病保險試點實施方案》，郴州市和永州市在全省率先啟動了城鄉居民大病保險試點，并從2013年1月1日起支付待遇。常德市在2014年4月啟動了試點，并從2014年1月1日起支付待遇。湘西自治州也在2014年探索開展了居民大病補償試點。長沙縣、益陽高新區等部分縣區也探索了大病保障措施。

到2014年底，湖南省各試點地區大病保險進展都比較順利，郴州市、永州市、常德市、湘西州4個試點地區總參保人數達到了1099.8萬人。籌資標準遵循“居民醫保與新農合的平衡，居民醫保與職工醫保的平衡”原則，由于各地的經濟發展情況、各自基本醫療保險的補償水平及患大病發生高額醫療費用的情況不同而略有不同，起付線差異較大，充分考慮了各個地區之間和各種基本醫療保險之間的差異，跨度從5000元到20,016元；對于分段支付比例有具體詳細的劃分，最低報銷比例為50%，最高報銷比例為80%，各試點地區根據自己的特點規定了相應的最高報銷金額，最高可達30萬元（見表1）；除了常德市突破了個別目錄之外，其他市都遵循目錄管理。

表1 湖南省大病保險四個試點地區實施現狀

2014年5-7月，湖南省人社廳組織了專家調研小組，對郴州、永州、常德和湘西自治州開展的居民大病保險試點工作進行了深入調研評估。總體來看，居民大病保險工作取得了初步成效，一是減輕了部分大病患者的高額醫療費用負擔，對于試點地區政策范圍內住院費用支付比例普遍提高12.00%左右，共有3‰的人群享受到這項政策，人均減少5000元，最高可達15萬元。二是提高了醫保基金的使用效率，擴大了保障范圍。湖南省2014年前三季度居民醫保基金當期結余率15.53%，同比下降了2.22個百分點，其中一個因素是部分資金投向了大病保險，在普通保障的基礎上，壓縮當期剩余結余，強化對參保者大病高額醫療費用的保障。三是試點城市通過政府統一招投標平臺，公開、公正確定大病保險承辦商業保險公司，醫保管理機構從中積累了談判協商委托管理的經驗，探索了創新公共管理服務的路徑。

1.3 海南省大病醫保實施現狀與成效

海南省在2014年8月公布了《海南省人民政府關于開展城鄉居民大病保險工作的實施意見》（以下簡稱為《實施意見》），提出了城鄉大病保險最主要的目的是對重特大疾病的救助，不應受病種限制，對大病保險設置了最低8000元的起付線和最高22萬元的封頂線，并且為了防止對城鎮職工醫療保險的參保積極性造成很大的沖擊，規定目前的大病保險不會突破目錄管理。與廣東省、湖南省不同，海南省的城鄉大病保險實行省級統籌，根據新農合和城鎮居民醫療保險的差異規定了與之相符的籌資標準，分別為25元/(人?年)和29元/(人?年)，根據參保人的費用高低進行分段支付，從50.00%～75.00%共分為6個檔。雖然海南省也采取了向商業保險購買服務的方式，但是不會采取商業保險分段累進報銷政策，而是對大病保險進行單獨核算，并且要嚴格控制商業保險的盈利率和管理成本費用，控制在大病保險籌資總額的5.00%左右，并且要具體衡量這個比例是否真正合理。《實施意見》強調了與商業保險合作的信息共享安全問題，這一點對于海南省大病保險工作的順利進行起到了至關重要的作用。

2 大病保險實施過程中的問題

2.1 資金風險

首先，居民醫保基金既要消化醫療費用的不斷增長，又要劃出一塊來建立大病保險，形成了雙重壓力，部分地區基金沒有結余，壓力更大，即使基金有結余，但是也擔心難以長期支撐制度運行，還擔心委托商保機構后難以監管，造成支出失控。湖南省2014年1-9月全省居民醫保基金當期支出同比增幅14.58%，高于收入同比增幅3個百分點；我國的居民醫保籌資財政補助所占的比例從2002年的47.9%上升到2013年的78.27%，已經達到很高比例，今后個人繳費增加速度會加快（2015年預計，財政補助增加60元，個人繳費增加30元）。其次，大病保險采取社保與商保結合的方式，但是政策文件中并沒有具體的盈利率和管理成本標準，各地在執行中五花八門，對于商業保險機構的管理成本難以核算，各地區指定的盈利率是否合理也難以評估，對基金安全造成較大的風險。有研究表明我國各地區承辦大病醫保的30多家機構都處于虧損狀態，從長遠來看，這種情況會在很大程度上影響我國大病醫保的可持續發展[7,8]。

2.2 政策風險

目前大病保險籌資渠道單一，抗風險能力較弱，隨著群眾保健意識、保障要求逐步提高，醫療消費支出逐年提高，但是只有少部分省市出臺了相關解決方法的文件，比如山西省提出可以采用社會捐贈來籌資[9]，大部分的省市沒有出臺行之有效的配套解決方法，影響大病保險的可持續發展。另外，居民醫保的繳費較低，待遇較好，極少數居民大病患者的待遇甚至超過了職工大病患者，這對靈活就業人員、農民工參與職工醫保的積極性有一定的影響，但是并沒有及時出臺應對這種沖擊的政策，對于大病保險和職工醫保的銜接沒有充分考慮，可能會引起醫療保險行業發展的不平衡。雖然現在各個省市都積極推行大病保險，但是很多核心政策像合規費用、待遇設定、盈利率等在多部門協調中難以統一，地區間的政策也存在差異，而且差異較大。合規費用、籌資標準、起付線、封頂線等范圍界定差異也較大，這樣的差異對于各地區間的醫療可持續發展會產生大的影響[10]。沒有一套與商業經辦機構之間的監管、評價體系[11]，由于政府的監管問題，經辦商的逐利性問題，醫院公益性淡化問題和參保人信息不對稱等問題都對政策落實情況會產生不利影響[12]。

2.3 管理風險

大病保險委托管理在我國是首次出現的事物，不管是對于社會保險機構還是商業保險機構都沒有豐富的合作管理經驗，起步階段存在協調、簽約、銜接等各方面的難題。商業保險機構存在很多疑惑，比如是否保本、市場太小會導致運營成本過高等問題[13]，而且商業保險機構派出的工作人員普遍存在學歷低、專業水平有限等情況，遠遠達不到精細化管理的程度，人員流動也比較大，容易發生安全隱患。另一方面，由于雙方信息對接困難，銜接機制不健全，事前事中的監管機制不健全，商業保險機構往往不會全程參與，所以不能充分發揮機構的精算優勢[14]。反過來，有的管理機構工作人員不能理解委托商業保險機構的必要性、重要性，存在疑慮，社會保險機構也會存在一些擔心，比如是否與商業保險機構實行信息共享，如果共享，是部分共享還是全部共享，如果信息共享會不會造成參保人的個人信息不安全，信息外泄等問題。

3 政策建議

3.1 明確商業保險機構經辦大病保險的意義

考慮到大病保險的可持續發展問題，急需明確商業經辦沒有改變大病保險的社會保險性質。首先，大病保險的所有參保人是強制參保，不是商業保險的自由選擇參保，凡是新農合和居民醫療保險的參保人都強制性的繳納大病保險基金；其次，大病保險可報銷的項目都是各省市明確規定的，不是由商業保險機構自行決定的；不論是市級統籌還是省級統籌，大病保險基金都是政府籌資，而且，商業保險機構對于大病保險基金要實行專戶管理，單獨核算，與醫院等建立一體化平臺，盡量簡化報銷程序；最后，雖然對于商業保險機構的盈利率還有一些疑問，但是政府對于盈利率有嚴格的控制作用，這些特點都說明了大病保險實質上還是一種社會保險的形式，應該向相關行業的工作人員進行專業培訓和宣傳，使他們進一步了解和理解國家政策的內涵，促進他們工作的積極性，加快他們與商業保險公司的合作，保證大病保險政策進一步順利實施。

3.2 規范完善大病保險政策，建立重特大疾病保障機制

各省市應該根據大病保險的具體進展情況，借鑒其他省市成功經驗的基礎上，不斷調整完善自己的政策，對于具體實施過程中的問題盡可能做到細化，政策的實施要到位[15]。隨著醫保報銷比例的逐漸增大，藥品制劑研發的飛速發展，高費用病例使用目錄外藥品比例逐漸增加，突破目錄已經成為一種必然趨勢，如何突破目錄應該是各地區重點考慮的問題。廣東、青島、江蘇等地采取了基于談判的準入制，可以借鑒，但是目前還不是很成熟，在藥品遴選、談判依據收集、臨床管理和支付規則的制定、議價后優惠等方面都應該加強對經驗的總結、文件的及時修訂和完善，為大病保險下一步的進展探索一條更方便有效的途徑。

3.3 引入競爭機制，完善委托管理機制

讓商業保險機構經辦大病保險最核心的意義在于引入競爭機制，而不是專業技術，在服務質量、保險費用等方面都可以形成良好的競爭，而且商業保險機構有更加靈活的人員聘用機制和經費投入機制，可以為社會保險機構的發展提供良好的經驗。完善管理機制，應該使監督方與運行方分開，可以借鑒德國的方法[4]。德國政府建立了風險調劑基金按風險分配部分資金，由參保人（或團體）直接選擇保險機構，90.00%的德國國民選擇社會保險，所以商業保險只有通過不斷地提升自己，推出滿意的實惠的產品去競爭市場份額，而且同時社會保險機構也不得不注重自己的服務品質來保證市場份額的不缺失，從而形成了很好的競爭環境。管理機制還應該實行精細化，可以借鑒美國的做法，針對不同的人群設定不同的保險，對于老人、兒童、軍人等不同層次、不同職業的人群根據他們的特點設定專門的精細化的大病保險制度，使我國的大病保險制度更加趨于完善。

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[2] 曾理斌.大病醫療保障“湛江模式”的成效、經驗與啟示[J].西部論壇,2014,(4):50-60.

[3] 曾理斌,倪少凱,陳祝萍.大病醫療保險保障的實踐:湛江模式[J].南方金融,2014,(6):71-75,85.

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[6] 卓朝興,趙天雅醫保“湛江模式”大膽“試水”[EB/OL].(2012-02-28).http://www.gdzjdaily.com.cn/ zjnews/zjsociety/2012-02/28/content_1450536.htm.

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[15] 戴天鳳.大病醫保新政落實面臨困境及對策研究[J].現代商貿工業,2013,25(6):29-30.

（本文編輯：張永光）

Research on implementation status and problem of major illness insurance policy ---Summarization of “Major Illness Insurance Policy Seminar in South China”

LI Xiao-jing, HU Zheng-lu
(Public Health School of Sun yat-sen university, Guangzhou Guangdong 510000,China)

Major illness medical insurance policy is an important measure to solve the residents’ “difficulty and expense of medical service”.The article describes current implementation situations of major illness medical insurance policy in Guangdong, Hunan and Hainan provinces. Discusses the financial, policy and manage risk in the process. It puts forward corresponding suggestions .

major illness medical insurance, management, policy

R19-0

A

：1003-2800（2015）06-0368-04

2015-02-11

李小晶（1989-），女，山西臨汾人，在讀碩士研究生，主要從事衛生政策與醫院管理等方面的研究。

胡正路（1963-），男，湖北人，碩士，副教授，主要從事醫院經營管理（醫院發展戰略、醫院經濟管理、醫院服務營銷、

醫患糾紛處理與防范、醫療保險）方面的研究。