淺談企業補充醫療保險與城鎮基本醫療保險

田輝

摘要：企業員工的城鎮基本醫療保險屬于國家要求強制參保和屬地化管理的基礎性保險，而補充醫療保險是在基本醫療保險建立若干年后，我國醫療保險改革的產物。兩項保險在政策上依據不同、屬性不同，而兩者完成方式上的有效銜接，可緩解企業員工因較高的醫療費而產生的經濟負擔，從而提升職工的幸福指數。

關鍵詞：城鎮基本醫療保險；企業補充醫療保險；保險費用；參保人員；醫療保險改革 文獻標識碼：A

中圖分類號：F842 文章編號：1009-2374（2015）25-0153-02 DOI：10.13535/j.cnki.11-4406/n.2015.25.075

1 城鎮基本醫療保險的作用及重要性

1.1 城鎮基本醫療保險

我國的基本醫療保險制度在1998年由國務院頒布，是為加快醫療保險制度改變，更好地保障職工基本醫療而在全國范圍內頒布實施的醫療保險制度，旨在補償勞動者因疾病風險而造成的經濟損失。費用通過用人單位、個人共同繳費，從而建立保險基金，參保人員在患病就診后發生的醫療費用，由此項保險的經辦機構按照規定的標準，給參保人員一定的經濟補償。基本醫療保險是社會醫療保險的主要組成部分，依據國家法規要求，具有強制性。同時，按照個人繳費標準和相應待遇水平相一致的原則，為城鎮參保居民提供醫療需求的醫療保險制度。基本醫療保險制度自頒布至今，國家及各地方政府根據經濟增長情況及保險的賬戶使用情況不斷完善醫療保障制度。在享受形式上，它是針對居民的醫療保健事業，以國家強制，政府承辦，費用分擔，保障基本。

1.2 保險費用繳納標準

按照《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發[1998]44號）的規定，打入參保人員的個人賬戶的資金，主要來源于參保人員個人繳費和參保單位繳費兩部分：其中個人繳費部分的額度將全部記入個人賬戶中，而單位繳費部分，按照參保人員年齡段分比例將企業部分中的一部分入個人賬戶。醫療統籌基金的資金來源于單位繳費減去已記入個人賬戶的剩余部分。基本醫療保險的繳費基數上限根據企業所在地上一年度的社會平均工資水平的三倍確定，當職工本人上一年度工資收入高于繳費基數上限時，以繳費基數為標準進行繳納。當職工本人上一年度工資收入低于繳費基數上限時，按上一年度實際收入為標準繳納。若職工本人上一年度工資收入低于當地醫療保險繳費下限時，按下限標準繳納。

1.3 城鎮基本醫療保險的重要性

國家要在政治、經濟、文化上實現快速發展，發展和維護好最廣大的人民利益是至關重要的。而要提升居民的幸福感，建立和完善社會保障體系是不可或缺的。城鎮基本醫療保險制度，是針對居民的基本醫療保健事業，是為人民生活的更加安康、幸福而服務，為國家的長治久安、繁榮昌盛而服務。

2 企業補充醫療保險的作用及必要性

2.1 企業補充醫療保險

企業補充醫療保險制度是國家財政部、勞動保障部在基本醫療保險運行四年后的2002年聯合制定的，規定要求，企業在參保城鎮基本醫療保險的基礎上，按照《企業補充醫療保險有關問題的通知》中關于使用范圍及費用上限要求，根據自身的經濟能力，通過企業自主舉辦、參加的一種對基本醫療保險的補充保險形式。

按照國家對建立補充醫療保險的規定，企業有權自主決定是否建立補充醫療保險制度，保險用于負擔在基本醫療保險待遇之外的、由職工個人負擔的醫療或醫藥費用。

2.2 保險費用繳納標準

我國在2009年6月由財政部、國家稅務總局聯合發布的《關于補充養老、醫療保險費有關企業所得稅政策問題的通知》中明確規定，補充醫療在不超過職工工資總額的5%標準內的部分，在計算應納所得稅額時準予扣除的規定。企業補充醫療保險資金賬戶由企業或行業集中管理使用，用于本企業負擔較重的在職和退休人員的醫療保險費補助。

企業補充醫療保險的資金來源，可以由企業全額負擔或由企業和參保人員共同繳費，具體可根據企業的實際情況確定。實行企業和參保人員共同繳費的，更能體現合理分擔的原則，有利于提高參保人員的保障意識。

2.3 企業補充醫療保險的必要性

2.3.1 對勞動力流動的影響。在現有的市場經濟體制框架下，多層次的社會保障體系對吸引和留住勞動力的作用日趨凸顯。而與之對應的是勞動力生存和生活的成本呈現出上升的趨勢，條件好的勞動力向社會保險覆蓋全面的企業流動就成了因素之一。

2.3.2 彌補城鎮基本醫療保險無法覆蓋的范圍。補充醫療保險所能覆蓋的范圍比城鎮基本醫療保險要廣泛，可用于補助參加基本醫療保險人員，在定點醫療機構或定點零售藥店發生的如個人賬戶不足支付時的醫療費用、基本醫療保險統籌基金支付之后的應由個人支付的醫療費用、職工最大額醫療費用補助金支付后應由個人支付的醫療費用及對特殊人群的就診及醫療費用等。使用范圍還可由企業職工代表大會討論決定，可以用于對公司有特殊貢獻或因病致困的人員。

基本醫療保險的保障水平因受統籌基金總額限制，和職工實際醫療需求存在差距，尤其是超過了統籌支付限額的部分，應該通過建立多層次的醫療保障體系，來解決此矛盾。

2.3.3 國家允許企業實行補充醫療保險制度，在一定程度上促進了商業醫療保險的發展，同時也強化了醫患的制約機制及控制不合理醫療費用的支出。

3 補充醫療保險對城鎮基本醫療保險的有效銜接

3.1 補充醫療保險的形式

補充醫療保險的主要形式是委托商業醫療機構辦理；社會醫療保險機構辦理或由企業自辦的形式。

3.2 保費確定

因補充醫療保險是每個用人單位和個人自愿參加的一項非強制性的保險，企業可根據自身負擔能力確定參保預算額度，并單獨建立賬戶，單獨管理。

3.3 險種確定

企業在確定補充醫療保險參保的范圍時，應根據保費總額度、城鎮基本醫療保險參保地社保水平情況及企業人員年齡機構等因素進行分析。針對基本醫療保險“廣覆蓋、保障低”的特點，在考慮補充醫療保險涵蓋范圍時，應對保障較低的范圍進行有效的補充，對因基本醫療保障低而降低的醫療保障水平進行有效補充。同時還應對基本醫療保險不能有效區分人群需要，制定能夠滿足不同年齡段、人群所需的不同醫療保險的需求。

4 結語

我們國家現有的基本醫療體系，以國家強制、政府承辦、保障基本、普遍享受的形式，同時受到國家經濟實力的影響，只能處在低水平保障的醫療需求。而補充醫療保險是通過保險的共濟功能，化解因大病而支出高額醫療費的致貧風險，也為慢性病患者基本醫療保險個人賬戶長期余額不足提供補充保障。

已建立補充醫療保險機制的企業，對補充醫療保險的理賠和運行情況應做定期分析，并根據實際需求調整參保的思路。作為調整參保人員范圍、保險險種及賠付比例等，最大限度地滿足參保人員多元化的醫療需求。對人員范圍的確定，可考慮將員工家屬及已退休人員作為參保對象，以增加本企業的吸引力及凝聚力。

參考文獻

[1] 王暉.實施企業補充醫療保險 促進和諧企業建設[J].黑龍江科技信息，2012，（16）.

[2] 任莉莉.論建立企業補充醫療保險的框架[J].法治與社會，2011，（12）.

[3] 王潁.企業醫療保險的若干問題及解決措施[J].管理科學，2012，（34）.

（責任編輯：蔣建華）