腎小球濾過率聯合尿微量白蛋白與肌酐比值診斷糖尿病腎病的臨床意義①

秦松竹，楊玉芝，馮 琨，趙凌斐，劉 余，劉俏含，潘佳秋

(1.佳木斯大學附屬第一醫院內分泌科，黑龍江 佳木斯 154003；2.黑龍江省醫院內分泌科，黑龍江 哈爾濱 150000)

腎小球濾過率聯合尿微量白蛋白與肌酐比值診斷糖尿病腎病的臨床意義①

秦松竹1，楊玉芝2，馮 琨2，趙凌斐2，劉 余2，劉俏含1，潘佳秋1

(1.佳木斯大學附屬第一醫院內分泌科，黑龍江 佳木斯 154003；2.黑龍江省醫院內分泌科，黑龍江 哈爾濱 150000)

目的：探討2型糖尿病病人采用改良的中國公式計算腎小球率過濾(c-aGFR)聯合尿微量白蛋白與尿肌酐比值(ACR)在診斷糖尿病腎病不同階段中的臨床意義，并做c-aGFR和ACR的相關性分析。方法：根據ACR不同階段分成4組，A組(正常對照組)，B組(糖尿病正常白蛋白尿組ACR<30mg/g)，C組(糖尿病腎病微量白蛋白尿組ACR30～300mg/g)，D組(糖尿病腎病大量蛋白尿組ACR>300mg/g)；應用改良中國MDRD公式c-aGFR(mL/min·1.73m2)=175×[Hit Pcr]-1.234×年齡-0.179×[女性×0.79]計算GFR，(即c-aGFR,mL/min·1.73m2)。雙變量相關性分析采用Pearson相關分析。結果：與正常對照組相比糖尿病正常白蛋白尿組c-aGFR無明顯變化(P>0.05),糖尿病腎病微量白蛋白尿組與正常對照組相比c-aGFR降低，有顯著變化(P<0.05),糖尿病腎病大量蛋白尿組與正常對照組相比c-aGFR降低，有顯著變化(P<0.05),糖尿病腎病大量白蛋白尿組與糖尿病腎病微量蛋白尿組相比c-aGFR降低，有顯著變化(P<0.05)。與正常對照組相比糖尿病正常白蛋白尿組ACR無明顯變化(P>0.05),糖尿病腎病微量白蛋白尿組與正常對照組相比ACR增高，有顯著變化(P<0.05),糖尿病腎病大量蛋白尿組與正常對照組相比ACR增高，有顯著變化(P<0.05),糖尿病腎病大量白蛋白尿組與糖尿病腎病微量蛋白尿組相比ACR增高，有顯著變化(P<0.05)。c-aGFR隨著ACR的增加呈下降趨勢，Pearson分析顯示二者具有顯著負相關性。結論：c-aGFR及ACR可以做為糖尿病腎病診斷的重要監測指標；二者聯合檢測可以更準確的評估糖尿病患者腎臟功能的情況,對調整糖尿病患者經腎臟代謝的藥物劑量及藥物的選擇都有極為重要的臨床指導價值。

2型糖尿病；糖尿病腎病；腎小球濾過濾；尿微量白蛋白與尿肌酐比值

糖尿病腎病(diabetickidneydisease,DKD)是糖尿病患者最重要的微血管并發癥之一，其主要特征為持續的蛋白尿、腎功能進行性減退以及較高心血管疾病發病率和死亡率[1]。糖尿病腎病的發生發展是一個慢性過程,眾多的研究已證實早期的腎臟損傷具有可逆性[2],當血糖控制達標時，早期的糖尿病腎病是可以恢復的，所以,早期發現和早期預防DKD受到了越來越多重視。24h尿微量白蛋白的測定則是長期以來尿蛋白定量的公認標準[3],但24h尿液留取比較麻煩,經常受到很多因素的干擾從而導致測定的結果不準確,為臨床的使用帶來很大的不便。因此,美國腎臟基金會——慢性腎臟病臨床實踐指南(NKFK/DOQI)目前推薦尿白蛋白與肌酐比值法[4]。有報道證實尿白蛋白與肌酐比值能反映腎臟蛋白的排泄量,能早期判斷糖尿病腎病[5]。腎小球濾過率(GFR)是指單位時間內從雙腎濾過的血漿液體量，是評估腎臟功能的重要指標。GFR與ACR聯合檢測在糖尿病腎病的診斷與治療中發揮十分重要的作用，同時也避免了單一指標的偏向性。本課題用特點公式聯合檢測c-aGFR及ACR。

1 對象與方法

1.1 入選及排除標準

入選標準: 收集2014-03～2014-07在黑龍江省醫院內分泌科住院的2型糖尿病患者90例(年齡≥18歲)，我院門診體檢中心正常對照健康人員20例，共110例血漿樣本和尿液樣本作為研究對象。均符合1999年WHO糖尿病分型及診斷標準[6]。根據ACR分成四組：A組(正常對照組)，B組(糖尿病正常白蛋白尿組ACR<30mg/g)，C組(糖尿病腎病微量白蛋白尿組ACR30～300mg/g)，D組(糖尿病腎病大量蛋白尿組ACR>300mg/g)。排除標準: (1)1型糖尿病；(2)糖尿病急性并發癥；(3)急性腎功能衰竭；(4)嚴重肝損害；(5)嚴重感染；(6)惡性腫瘤；(7)膀胱排空不良；(8)應急狀態；(9)高血壓病；(10)心力衰竭。

1.2 方法

1.2.1 檢測指標及方法

采集患者的基本信息，其中包括年齡、性別、身高、體重、病程、血壓等。所有受試者靜臥、禁食10h后，于第二日清晨空腹安靜狀態下抽取肘正中靜脈血6mL，并留取晨尿液。將其中3mL靜脈血立即送往生化室，采用Hatichi生化分析儀檢測空腹血糖、血脂、肝功、腎功；另3mL血標本采用酶聯免疫吸附法測定糖化血紅蛋白(HbAlc)。尿液標本采用酶法測定尿肌酐，免疫比濁法測定尿微量白蛋白，應用SIEMENSADVIA2400測定ACR。

1.2.2GFR計算方法

應用改良中國MDRD公式c-aGFR(mL/min·1.73m2)=175×[HitPcr]-1.234×年齡-0.179×[女性×0.79]計算GFR(即c-aGFR,mL/min·1.73m2)。

1.3 統計學方法

2 結果

見表1。

表1 各組間c-aGFR和ACR的比較

B組與A組相比c-aGFR無顯著變化，P=0.066>0.05；C組與A組相比c-aGFR下降，有顯著變化，P=0；D組與A組相比c-aGFR下降，有顯著變化，P=0；D組與C組相比c-aGFR下降，有顯著變化，P=0。B組與A組相比ACR無明顯變化，P=0.054>0.05；C組與A組相比ACR下降，有顯著變化，P=0；D組與A組相比ACR下降，有顯著變化，P=0；D組與C組相比ACR下降，有顯著變化，P=0。c-aGFR隨著ACR的增加呈下降趨勢。

3 討論

糖尿病(diabetesmellitus,DM) 是由于糖代謝紊亂而導致的機體一些重要器官組織功能受累，是內分泌代謝中最常見的慢性疾病之一，其中腎臟是糖尿病進展中最易受到損傷的器官。糖尿病腎病(DKD)是糖尿病全身微血管病變在腎臟的表現,病理學上為腎小球肥大,腎小球基底膜增厚及系膜基質增寬,終致腎小球硬化、纖維化,腎小球內出現高壓、高灌注及高濾過等情況[7]。CysC可能通過神經內分泌機制反饋抑制膠原蛋白合成,減輕纖維化[8]。要想提高糖尿病腎病患者的生活質量，早期診斷以及早期實行干預治療顯得尤為關鍵，不但可以延緩病情的進一步發展，更重要的是可以使糖尿病腎病早期的腎臟損害仍處在一個可以逆轉的階段。

Lemann等證實尿微量蛋白與尿肌酐的比值能準確的反映腎臟蛋白的排泄量,能對糖尿病性腎病早期作出診斷[9]。糖尿病腎病患者在早期是沒有任何臨床表現的，尿常規測定尿蛋白常為陰性，血肌酐及尿素氮都在正常范圍，但是這些并不能說明腎臟沒有受到損傷，此時測定尿微量白蛋白與尿肌酐比值時往往是增高的，可能原因為機體長時間處在一個高糖和胰島素水平低下的環境中對腎臟微血管造成一定程度的損傷，導致尿中微量白蛋白的漏出，排除的尿肌酐減少，以至于尿微量白蛋白與尿肌酐比值的增高。如果能夠引起醫患雙方足夠的重視，經過規律的治療，尿微量白蛋白與尿肌酐比值是可以下降的，是可逆的，病情就會得到及時的緩解，一旦糖尿病腎病進入到臨床蛋白尿期是不可逆的。由此可見定期監測尿微量白蛋白與尿肌酐比值對于了解病情變化及指導治療有重要的臨床意義。腎小球濾過率(GFR)是目前反應腎臟功能的重要指標。目前，國內外評價腎功能最佳指標仍為腎小球濾過率，它是病情判斷、療效觀察、決策是否進入血液透析、腎移植術后有無并發癥等的客觀指標[10]。在臨床中，為了更準確的了解病人腎臟功能的情況，一般情況下應用單光子發射計算機斷層照相機(SPECT)測定腎小球濾過濾，但由于價格比較昂貴，很多基層醫院沒有能力購買SPECT。幾十年來，為了解決這一難題，國外研究學者研究發現出了許多基于血肌酐直接估算GFR的計算方程，美國NKF-K/DOQI工作組系統回顧了這些方程，推薦成人可以應用簡化的腎臟病膳食改良公式(MDRD)來預測GFR[11]，是目前國際上比較公認的計算GFR的方法[12]。在我們國家近些年來，GFR課題組提出了改良簡化中國的MDRD方程評估GFR(c-aGFR)。

本課題研究以糖尿病腎病即糖尿病最重要的慢性并發癥作為切入點，應用改良簡化的中國MDRD公式計算腎小球濾過率和尿微量白蛋白與尿肌酐比值在糖尿病腎病患者不同時期的相關性比較，發現二者存在顯著的負相關性，c-aGFR隨著尿微量白蛋白與肌酐比值的增加呈下降趨勢。因為尿微量白蛋白與尿肌酐比值受很多因素的干擾，例如：運動、血壓、尿路感染等，所以在診斷糖尿病腎病中單獨采用一個檢測指標是存在一定片面性的，聯合c-aGFR避免了一定比例的誤診，也能最大程度的提升糖尿病腎病患者的檢出率。由此可見，腎小球濾過率聯合尿微量白蛋白與肌酐比值已成為診斷糖尿病腎病的必然趨勢，對臨床診治及評估預后有重要的價值。

綜上所述，腎小球濾過率聯合尿微量白蛋白與肌酐比值可以對糖尿病腎病的早期做出診斷，對早期發現、早期預防、早期積極干預治療，可延緩病情進展具有重要價值。要是不采取積極并有效地治療，CKD患者的腎臟功能將會進一步下降，最終發展為終末期腎病(ESRD)，此時也僅僅能靠腎臟的替代治療，同時也給家庭和社會帶來了經濟負擔。

[1]FioretyoP,MauerM.Histopathologyofdiabeticnephmpatlly[J].SeminNephrol,2007,27：195

[2]AtkinsRC,PoDdnghomeKR,BrigantiEM,etal.PrevalenceofalbuminuriainAustralia:TheAusdiabkidneystudy[J].KidneyIntSuppI,2004,12(92):22-41

[3]PriceCP,NewallRQ，BoydJC.Useofprotein:creatinineratiomeasurementsonrandomurinesamplesforpredicationofsignificantproteinuria:asystematicreview[J].Clinthem, 2005, 51: 1577-1586

[4]AndrewS,LeveyMD,JosefCoreshPD,etal.NationalKidneyFoundation.K/DOQIforchronickidneydisease;evaluationclassification,andstratification[J].AmJKidneyDis, 2002,39(1):1-266

[5]NgW,LuiKF,ThaiA.Evaluationofarapidscreeningtestformicroalbuminuriawithaspotmeusurementofuriaealbumin-creatinineratio[J].DiabetMed, 2000,17(1):7-10

[6]ReportofaWHOconsultation.Definition,diagnosisandclassificationofdiabetesmellitusanditscomplicationsPart1[R].Geneva:WorldHealthOrganization, 1999

[7]魏守建.金水寶膠囊聯合貝那普利治療早期2型糖尿病腎病療效觀察[J].黑龍江醫藥科學, 2010, 33(1): 50

[8]袁婧瑋,袁靜波.胱抑素C、嗜鉻粒蛋白A與慢性充血性心力衰竭的實驗研究[J].黑龍江醫藥科學, 2012, 35(6): 50-51

[9]WestKM,ErdereichLJ,StoberJA.Adetailedstudyofriskfac-torsforretinopathyandnephropathyindiabetes[J].Diabetes,1980,29:501

[10]ShichiriM,KishikawaH,OhkuboY,etal.Long-termresultsoftheKumamotoStudyonoptimaldiabetescontrolintype2dia-beticpatients[J].DiabetesCare,2000,23:21

[11]LeveyAS,BoschJP,LewisJB,etal.Amoreaccuratemethodtoestimateglomerularfiltrationratefromserumcreatinine：Anewpredictionequation.ModificationofDietinRenalDiseaseStudyGroup[J].AnnIntemMed, 1999, 130: 461-470

[12]KazamzJJ,KutsuwasaK,AtakaK,etal.SerumcystatinCreliablydetectsrenaldysfunctioninpatientswithvariousrenaldisease[J].Nephron, 2002, 91:13-20

Clinical significance of glomerular filtration rate combined with urinary microalbumin and urinary creatinine ratio in diagnosis of diabetic nephropathy

QINSong-zhu1，YANGYu-zhi2，FENGKun2，ZHAOLing-fei2，LIUYu2，LIUQiao-han1，PANJia-qiu1

(1. Department of Endocrinology Zip code, the First Affiliated Hospital of Jiamusi University, Jiamusi 154003,China；2.Heilongjiang Provincial Hospital Department of Endocrinology Zip Code,Harbin 150000,China)

Objective: For type 2 diabetic patients, to study the clinical significance of modified Chinese formula to calculate the rate of Glomerular filtration (c-aGFR) combined urinary microalbumin and urinary creatinine ratio (ACR) in the diagnosis of different stages of diabetic nephropathy; and to analyze the correlation between c-aGFR and ACR. Methods: 4 groups were divided according to the different stages of ACR, Group A (normal control group), Group B(diabetes normal albuminuria group ACR<30mg/g), Group C(diabetic nephropathy microalbuminuria group ACR30～300mg/g), Group D (proteinuria of diabetic nephropathy group ACR>300mg/g). Modified Chinese c-aGFR MDRD formula (mL/min·1.73m2)=175×[Hit Pcr]-1.234×age -0.79×[female×0.79] was used to calculate GFR, (that is, c-aGFR,mL/min·1.73m2).Pearson correlation was used to analyze Bivariate correlation. Results: Compared with normal control group, c-aGFR in group B did not change significantly(P>0.05).C-aGFRinGroupCwaslowerthanthatingroupAsignificantly(P<0.05).C-aGFRinGroupDreducedsignificantlycomparedwithcontrolgroup(P<0.05).c-aGFRinGoupDwaslowerthanthatinCroupCsignificantly(P<0.05).TherewasnosignificantchangeofACRinGroupBcomparedwithcontrolgroup(P>0.05).ACRincreasedsignificantlyinGroupCcomparedwithcontrolgroup(P<0.05).ACRincreasedsignificantlyingroupDcomparedwithcontrolgroup(P<0.05).ACRinGroupDincreasedsignificantlycomparedwithgroupC(P<0.05).c-aGFRwasondownwardtrendalongsidetheincreaseofACR.Pearsonanalysisshowedthatthereexistedsignificantnegativecorrelationbetweenthetwo. Conclusions: c-aGFR and ACR can be used as indicators for monitoring diabetic nephropath. Combined detection can much more accurately assess renal function in patients with diabetes, which has important clinical valu to adjust Diabetic Renal metabolism of drug dosages and drug choices.

type 2 diabetes mellitus; diabetic nephropathy; glomerular filtration; urinary microalbumin and urinary creatinine ratio

秦松竹(1985～)女，黑龍江哈爾濱人，在讀碩士研究生。

潘佳秋(1960～)女，黑龍江佳木斯人，碩士，主任醫師，碩士研究生導師。E-mail:xiaobudian.ok.@163.com。

R

B

1008-0104(2015)02-0093-03

2014-12-01)