玻璃體腔注射Ranibizumab聯(lián)合氬激光治療重度非增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變伴黃斑水腫的療效觀察①

王 梗，劉英豪，張巍巍，林柏松

(大慶龍南醫(yī)院眼科，黑龍江 大慶 163453)

玻璃體腔注射Ranibizumab聯(lián)合氬激光治療重度非增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變伴黃斑水腫的療效觀察①

王 梗，劉英豪，張巍巍，林柏松

(大慶龍南醫(yī)院眼科，黑龍江 大慶 163453)

目的：評(píng)價(jià)玻璃體腔注射Ranibizumab聯(lián)合氬激光治療重度非增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變伴黃斑水腫的治療效果。方法：回顧性分析我院診斷為重度非增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變伴黃斑水腫的60例82只眼，隨機(jī)分為單純光凝組和聯(lián)合治療組，每組各41只眼，聯(lián)合治療組在全視網(wǎng)膜光凝1周前行Ranibizumab0.05mL(0.5mg)玻璃體腔注射，觀察兩組治療前后最佳矯正視力(BCVA)、黃斑中心凹厚度(CMT)及FFA的改變。結(jié)果：聯(lián)合治療組治療后BCVA和CMT均顯著改善，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。FFA結(jié)果顯示兩組視網(wǎng)膜無灌注區(qū)封閉良好。結(jié)論：玻璃體腔內(nèi)注射Ranibizumab聯(lián)合氬激光治療重度非增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變伴黃斑水腫安全有效。

Ranibizumab； 氬激光； 重度非增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變

糖尿病視網(wǎng)膜病變(DR)是糖尿病(DM)最常見的微血管并發(fā)癥之一，是DM代謝紊亂、內(nèi)分泌系統(tǒng)、血液系統(tǒng)的損害在視網(wǎng)膜上的反映。它已成為大多數(shù)發(fā)達(dá)國(guó)家的工作年齡人群致盲的首要原因。目前，視網(wǎng)膜氬激光光凝仍是全世界公認(rèn)的治療DR的最有效方法[1]，其應(yīng)用于重度非增生性DR，目的為阻止視網(wǎng)膜新生血管的形成，保護(hù)患者的現(xiàn)有視力，但其對(duì)持續(xù)的黃斑水腫(DME)治療效果不佳。為解決這一難題，臨床上采用各種治療手段均未見理想效果。近年來，抗VEGF藥物的出現(xiàn)為此類病例的臨床治療提供了新的希望。我院采用Ranibizumab(Lucentis)玻璃體腔注射聯(lián)合氬激光治療重度非增生性DR伴DME取得了良好的臨床效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2013-05～2013-10在大慶龍南醫(yī)院眼科診斷為重度非增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變伴黃斑水腫的60例82只眼，年齡55～72歲，其中男11例14只眼，女49例68只眼。隨機(jī)分為單純光凝組、聯(lián)合治療組。其中，單純光凝組41眼，術(shù)前最佳矯正視力(BCVA)為0.15±0.07。聯(lián)合治療組41眼，術(shù)前BCVA為0.14±0.09。術(shù)前單純光凝組、聯(lián)合治療組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

病例入選標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)內(nèi)分泌科確診為糖尿病，經(jīng)眼底熒光造影(FFA)及光學(xué)相干斷層成像(OCT)證實(shí)為重度非增生性DR并伴DME。未做過視網(wǎng)膜激光光凝且無嚴(yán)重全身性疾病。

重度非增生性DR標(biāo)準(zhǔn)參考國(guó)際分期標(biāo)準(zhǔn)[2]。DME標(biāo)準(zhǔn)：視力<0.4，黃斑中心凹厚度(CMT)≥250um，并排除影響OCT檢查的其他眼部疾病。

1.2 方法

聯(lián)合治療組：所有患者排除手術(shù)禁忌證，術(shù)前2d患眼點(diǎn)妥布霉素眼水4次/日。按無菌操作常規(guī)于顳下距角膜緣3.5mm處的睫狀體平坦部垂直鞏膜面進(jìn)針，向玻璃體腔內(nèi)注射Ranibizumab0.05mL(0.5mg)。術(shù)畢無菌棉簽壓迫注射點(diǎn)5min。術(shù)后1周分四次行全視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)。 單純光凝組：分4次行全視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)。

1.3 隨訪

患者術(shù)后于4、12周隨訪，共3個(gè)月。隨訪內(nèi)容主要包括BCVA、眼壓、FFA(12周)、OCT檢查等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1BCVA

治療后12周聯(lián)合治療組BCVA較單純光凝組有顯著提高(P<0.01)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 單純光凝組和聯(lián)合治療組治療前后BCVA情況±s，n=41)

2.2CMT比較

治療后4周，單純激光組光凝后出現(xiàn)CMT增加，后逐漸改善。聯(lián)合治療組CMT明顯減小，較穩(wěn)定，見表2。兩組比較，差異顯著性(P<0.01)。

表2 單純光凝組和聯(lián)合治療組治療前后CMT改變

2.3FFA檢查

12周行FFA檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)兩組無灌注區(qū)封閉良好，均無視網(wǎng)膜新生血管形成，其中光凝組有5例黃斑區(qū)滲漏明顯，聯(lián)合治療組有1例黃斑區(qū)滲漏。

2.4 并發(fā)癥

隨訪過程中，兩組均無眼內(nèi)炎及視網(wǎng)膜脫離等并發(fā)癥發(fā)生。聯(lián)合治療組有3例注藥后1天眼壓升高，使用降眼壓藥物3d內(nèi)降至正常，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

Ranibizumab是人源性VEGF亞型單克隆抗體片段重組體，其通過拮抗新生血管生成、降低血管通透性、調(diào)控血-視網(wǎng)膜屏障，達(dá)到促進(jìn)視網(wǎng)膜外液吸收、改善黃斑水腫的目的[3]。國(guó)內(nèi)外的大量臨床試驗(yàn)已經(jīng)證明，它對(duì)視網(wǎng)膜靜脈阻塞、糖尿病視網(wǎng)膜病變、中心性滲出性脈絡(luò)膜病變的血管滲漏及黃斑水腫同樣有很好的臨床療效。有文獻(xiàn)報(bào)道，使用玻璃體腔內(nèi)注射Ranibizumab抑制新生血管滲漏最強(qiáng)的時(shí)間為術(shù)后7～14d。 糖尿病性視網(wǎng)膜病變引起的黃斑水腫(DME)是糖尿病患者視力減退的主要原因之一，因其頑固性和持久性，已引起廣泛重視。DME是指眼底視網(wǎng)膜黃斑區(qū)發(fā)生炎性反應(yīng)滲漏而形成的水腫，以往其治療以黃斑區(qū)激光光凝為主[4]。但由于黃斑區(qū)水腫液體聚集存留，不易吸收，水腫時(shí)間過長(zhǎng)，黃斑區(qū)細(xì)胞功能喪失，視力不易恢復(fù)，所以其治療效果較差。本實(shí)驗(yàn)先使用Ranibizumab玻璃體腔內(nèi)注射，抑制血管滲漏及黃斑水腫，7d后行全視網(wǎng)膜光凝，封閉滲漏血管。能明顯抑制黃斑水腫，保留患者有用視力。從表1～2可見，治療后12周，聯(lián)合治療組的BCVA增加，CMT減小，與單純光凝組比較差異顯著性。而FFA檢查示2組無灌注區(qū)均封閉良好，未見新生血管滲漏。本實(shí)驗(yàn)顯示，玻璃體腔注射Ranibizumab后個(gè)別出現(xiàn)眼壓增高，使用降眼壓藥物在術(shù)后3d內(nèi)降至正常，無明顯損傷，說明玻璃體腔注藥治療DME較安全，但由于樣本較小，觀察時(shí)間較短，長(zhǎng)期療效還需進(jìn)一步觀察。 綜上，玻璃體腔內(nèi)注射Ranibizumab聯(lián)合氬激光治療重度非增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變伴黃斑水腫安全有效，明顯改善了患者的視力及生活質(zhì)量，為我們治療DR提供了新的方向，今后我們需要加強(qiáng)患者隨訪，進(jìn)一步完善我們的治療方案。

[1]黃慧君,晏世剛,張秀妮,等. 激光治療對(duì)糖尿病視網(wǎng)膜病變患者視網(wǎng)膜血流動(dòng)力學(xué)的影響[J].眼科新進(jìn)展,2006，26(7):544-545

[2]張惠蓉,劉寧樸. 糖尿病視網(wǎng)膜病變[J]. 眼底病圖譜,2007，8(2):281

[3]RouvasAlexander,PetrouPetros,NtourakiAmalia.IntravitrealRanibizumabforBranchRetinalVeinOcclucsion-inducedMccularEdemanine-monthResultsofProspectiveStudy,Retina[J].TheJournalofRetinalandVitreousDisease, 2010，30(6):893-902

[4]DiabeticRetinopathyClinicalResearchNetwork.Arandomizedtrialcomparingintravitrealtriamcinoloneacetonideandfocalgridphoto-coagulationfordiabeticmacularedema[J].Ophthalmology,2008，115(9):1447-1459

王梗(1979～)女，黑龍江青岡人，碩士研究生，主治醫(yī)師。

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1008-0104(2015)02-0123-02

2014-09-17)