游離股前外側皮瓣在老年口腔癌患者術后缺損修復中的應用*

鄭 軍 丘仿松 謝遠鴻 洪勁超 林春養

從人體結構來說，口腔頜面部的組織維持著面部的容貌，同時又是消化道和呼吸道的始端[1]。口腔癌是指發生在口腔內的惡性腫瘤，是頭頸部常見的惡性腫瘤之一[2]，主要包括口咽癌、舌癌、唇癌、牙齦癌、口底癌和頜骨癌[3]。而口腔癌患者在切除腫瘤后，經常會給患者留下說話不清，吞咽、進食困難等后遺癥，近年隨著顯微外科技術的發展，各種游離組織瓣修復大型頜面部軟組織缺損得到越來越多的應用，不僅提高了患者的生存質量，也擴大了手術治療局部晚期口腔腫瘤的適應證[4]。游離股前外側皮瓣組織量豐富，血運可靠且可切取面積大，是口腔癌術后修復缺損的理想皮瓣[5]，我科自2013 年3 月至2014 年12 月期間對收治的32 例老年口腔癌患者行腫瘤根治術后同期應用股前外側皮瓣修復缺損組織，取得了滿意的效果，現總結報告如下。

1. 臨床資料

1.1 一般資料 本組32 例患者為2013 年3月-2014 年12 月期間，在我院口腔頜面外科病房收治的口腔癌患者中，根據患者的手術條件及適應證，應用股前外側皮瓣進行修復術后缺損組織臨床病例。其中男性20 例，女性12 例，年齡60-76歲，平均年齡68.4 歲，其解剖部位為舌癌的有18例，牙齦癌3 例，頰癌5 例，口咽癌3 例，口底癌3 例；病理類型為鱗狀細胞癌的有30 例，腺樣囊性癌的有2 例，供區皮瓣面積6 cm×8 cm-8cm×14 cm。

1.2 手術方法

1.2.1 皮瓣設計 手術前用多普勒超聲進行探查股前外側皮瓣穿支血管，并在體表定位。手術中患者均取仰臥位，手術在全麻下分2 組同時進行，一組行病灶的擴大切除，同期行頸淋巴清掃術，頸清時分離保留頸外靜脈(保留頸內靜脈的患者亦分離保留面總靜脈備用)、頜外動脈、甲狀腺上動脈作為受區的血管備用。另一組則依據腫瘤切除后頜面部軟組織缺損的范圍和大小來制備皮瓣(圖1，圖2)。一般取患者的非優勢腿，多為左腿，作為供區具體操作方法是：從髂前上嵴到髕骨外側連一條直線， 直線中點周圍半徑3cm 的范圍內為重要的穿支血管分布區域，依據手術前多普勒血流探測儀在這個范圍內測定的穿支血管點為參考做標記，以其為軸心設計需要皮瓣的形狀和大小。在連線內側約3.0cm 處即股直肌中線的位置，先切開皮瓣內側緣，切開皮膚、皮下組織，達深筋膜下層，分離股直肌與股外側肌之間的筋膜，向內側牽開股直肌，從前向后直視下在肌筋膜的淺面尋找外側的穿支血管，通常可見1-2 支皮穿支血管，選擇其中一支直徑大于0.5mm 的血管，在它穿出點的皮膚側做上標記， 以此標記為中心重新設計所需皮瓣的形狀和大小，因為術前的超聲多普勒血流探測儀檢測會存在一定誤差，只能為術前的皮瓣設計提供參考。

1.2.2 解剖游離血管蒂 沿之前設定的穿支血管走向逆行解剖，主要有2 種類型穿支血管，故應先判斷穿支血管的類型。若是肌間隔穿支，則可從股外側肌表面看到穿支血管自旋股外側動脈降支上發出，解剖相對容易。但多數為肌皮穿支，需要切開血管表面的股外側肌肉，并在血管周圍保留1cm 左右的肌肉組織，小心結扎止血， 一直解剖至穿支血管從旋股外側動脈降支的發出部位。擴大近端的皮膚切口，切斷結扎旋股外側動靜脈降支或橫支的各細小分支，向上解剖主干至起始部位。受區準備好后便可按照受區所需的血管長度結扎切斷血管蒂(圖3)。

1.2.3 皮瓣的切取和移植 原發病灶手術切除后確定缺損部位的大小和形狀。供區皮瓣的彈性較好，故切取同缺損部位大小相應的皮瓣并斷蒂(一般稍大于缺損邊緣0.5cm)。之后將皮瓣游離移植到缺損部位，依缺損組織的形態和大小修剪皮瓣，然后把皮瓣擺放好，之后將皮瓣和黏膜切緣縫合，再調整血管蒂的位置和長度以免扭曲，隨后進行微血管吻合。進行血管吻合時通常選用甲狀腺上動脈、頜外動脈或頸橫動脈，靜脈多選用面總靜脈、頸內靜脈或頸外靜脈，首先進行靜脈吻合，行端端吻合或端側吻合。

1.2.4 術后監護與處理 術后患者需平臥5d，頭頸部制動，術后72h 內密切觀察皮瓣的情況，記錄皮瓣血運狀況、色澤、彈性，并進行毛細血管充盈試驗， 用針頭或棉簽壓迫皮瓣1s 后放松，皮瓣顏色在3-5s 內恢復則為正常。術后給予罌粟堿以解痙，低分子右旋糖酐以抗凝，常規預防感染、支持治療。

2. 結果

32 例接受了股前外側皮瓣移植的患者，31 例皮瓣完全成活，成活率為96.8%，1 例在術后第5d，由于術區感染、大出血，搶救時發現吻合血管堵塞，經搶救無效皮瓣壞死。3 例患者術后出現頦下、頜下區積液，局部清創換藥后愈合。供區切口均一期愈合無明顯并發癥。32 例患者中，對術后外形滿意度，患者自評：滿意20 例，基本滿意9 例，不滿意3 例。術后隨訪4-10 個月，除部分舌癌患者有輕微語言和吞咽功能障礙外，其余患者均能適應日常生活。大腿供區均一期愈合，下肢負重、行走均未受影響，腿部供區無明顯功能障礙。隨訪3-20 個月，2 例局部癌腫復發，1 例再次手術并改用胸大肌皮瓣修復。

圖1 舌左側鱗狀細胞癌，術前口內像

圖2 股前外側皮瓣設計

圖3 股前外側皮瓣制備完成

圖4 舌重建后

3. 討論

口腔癌是臨床常見的惡性腫瘤，且多發生于中老年人群中。隨著預期壽命及生活水平的提高，老年口腔癌患者術后的生活質量越來越受到臨床重視，因而，患者術后組織缺損的修復重建成為必要。

股前外側皮瓣的臨床應用最早報道于1984 年，1993 年日本的Koshima 等[6]首次將其推廣應用于頭頸部組織缺損的修復。由于股前外側皮瓣具有眾多的優點，隨著口腔頜面外科近些年的逐步發展，該皮瓣已經成為口腔癌手術切除后修復缺損組織的重要皮瓣之一。結合我們多年臨床實踐認為股前外側皮瓣在口腔癌術后組織缺損修復中具有以下優點[7-11]：(1)皮瓣血供豐富，可提供面積較大的皮膚軟組織，基本可以滿足口腔癌術后面部缺損組織的修復需要。本研究中切取皮瓣的面積大小從6cm×8cm 到8cm×14cm 不等。有文獻報道股前外側皮瓣可切取的最大面積是40cm×20cm，多由1 條穿支血管供血便可獲得較好的血運，對于缺損面積較大者，可同時攜帶2-3 條穿支，此外供區創面可以直接拉攏縫合無需植皮來消除供區創面，這便降低了患者供區并發癥發生的幾率。(2)股前外側皮瓣取自大腿前外側，創面隱蔽，大多可直接縫合，不需要再植皮，患者比較容易接受。(3)股前外側皮瓣伴行的靜脈屬深靜脈系統，彼此間有豐富的交通，和淺靜脈之間亦交通良好，吻合后靜脈回流充足，血液流動速度較快，故不易形成靜脈吻合口血栓。(4)供區遠離口腔頜面部原發灶手術區，術中無需改變患者體位，因此方便供區和受區手術同時操作，不僅可以節省手術時間，同時也可降低術中供區和受區之間的交叉感染幾率。(5)皮瓣制取靈活，皮瓣的薄厚和形狀可以根據損傷部位的不同進行調節。如口咽部、頰部等部位缺損需要用偏薄的皮瓣修復時，可適當去除皮瓣下方的脂肪組織成為修薄的皮瓣；如為舌部、口底等部位缺損，制備皮瓣時可同時攜帶部分股外側肌、筋膜和股直肌形成一蒂雙瓣甚至一蒂多瓣的肌皮瓣，這樣能更容易做出滿意的再造舌體形態和口底形態。(6)可不破壞供區的主干血管，切取后對供區的功能和外形影響較小。

由于口腔癌多發病于中老年患者，因此手術及術后損傷組織修復中要考慮到老年人的血管特點。隨著年齡的增加，血管在機能、代謝和結構上亦發生了變化。大、中血管壁中膜的膠原纖維和粘多糖增多，彈性纖維減少，加之管壁的鈣化，使得血管變厚、變硬；小動脈的外膜發生纖維膠原化，導致孔徑變小。此外老年人血流速度減慢，術后易在傷口部位形成吻合口血栓，因而臨床上很多醫生不愿意對老年患者行游離皮瓣修復。因此，為了提高術后皮瓣的成活率，應注意以下幾點[4-5]：(1)血管蒂應該解剖至血管的根部，因為該處血管的口徑最大，有利于血管吻合。(2)吻合血管的操作要做到精微細致，盡量避免解剖過程中對血管內壁的損傷。對于血管硬化患者，更應注意防止血管外膜與內膜分離。(3)如情況允許，盡量吻合兩條回流靜脈，1 條吻合在頸外靜脈系統上，另1 條則吻合于頸內靜脈系統上，或者直接端側吻合于頸內靜脈上，這樣會使靜脈回流更加暢通。(4)皮瓣移植術后，由于要進行抗凝及擴血管治療，患者的血液多呈低凝狀態，術腔引流量比普通手術患者要多，故應放置2-3 根引流管進行負壓引流。其中1 根放于皮瓣下方，使引流通暢，避免血腫壓迫血管蒂。此外，引流管要避免與吻合的血管交叉，要盡量遠離吻合的血管并固定，防止負壓引流管錯位，導致壓迫吻合的血管，引起血栓，甚至拔除引流管時損傷吻合血管。

通過臨床實踐，我們認為，股前外側皮瓣用于老年口腔癌患者能起到良好的修復效果，能較好的改善患者術后的生活質量，且血管吻合成功率高，可以進一步推廣。但股前外側皮瓣亦存在制備較復雜、皮瓣較厚的缺點，用于口腔小塊組織的缺損略顯臃腫，所以如何將股外側皮瓣更好的應用于小塊軟組織缺損的修復中是值得研究的問題。

總之，從本研究的結果看，股前外側皮瓣是老年口腔癌患者術后組織缺損修復的理想供區之一，但仍然有些問題需要更深一步的研究。

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