急性ST段抬高型心肌梗死患者介入治療術后死亡率的長期隨訪觀察及預測因素分析

鮑丹，韓雅玲，荊全民，王效增，馬穎艷，王耿，趙昕，劉海偉，李晶，王譽諾，李毅

急性ST段抬高型心肌梗死患者介入治療術后死亡率的長期隨訪觀察及預測因素分析

鮑丹，韓雅玲，荊全民，王效增，馬穎艷，王耿，趙昕，劉海偉，李晶，王譽諾，李毅

目的 探討急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者經皮冠狀動脈介入治療(PCI)后隨訪期間發生死亡的危險因素。方法 入選我院2008年7月－2012年11月確診為STEMI，并于住院期間接受PCI治療的連續病例，觀察患者隨訪期間存活率。采用病例對照研究方法，分析影響存活率的獨立預測因素。結果 共入選3551例患者，最長隨訪5年，中位隨訪時間406[179～892]d，隨訪期間共106例患者死亡。Kaplan-Meier曲線法估測此類患者5年生存率為88.6%。多變量分析結果顯示，女性、年齡、糖尿病、卒中、血壓異常、腎功能不全、肌酸激酶同工酶MB(CKMB)增高、左室舒張末內徑、貧血、前壁心梗、主動脈內氣囊反搏(IABP)、PCI并發癥等是隨訪期間死亡的獨立危險因素，而完全血運重建可降低死亡風險。結論 STEMI患者即便PCI治療成功，遠期死亡發生率仍較高。減少PCI并發癥、早期完全血運重建是降低隨訪死亡發生率的獨立預測因素。

心肌梗死；血管成形術，氣囊，冠狀動脈；死亡率

急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病中最危重的類型之一，因其發病突然、預后不良、病死率高而被廣大醫患所關注。一項長達10年的急性STEMI住院患者流行病學調查顯示，我國因急性STEMI住院的患者人數已由2001年的3.7/10萬增長至2011年的15.8/10萬，雖然接受急診經皮冠狀動脈介入治療(PCI)的比例從10.2%增加到了27.8%，但院內死亡發生率并未明顯降低(2001年為8.4%，2011年為7.0%)[1]。目前針對此類人群院內死亡的觀察報告較多，而對其遠期生存率及其影響因素的研究國內外均較少。本研究入選2008年7月－2012年11月入住沈陽軍區總醫院心內科，確診為急性STEMI并接受PCI治療的連續病例，觀察其長期隨訪死亡發生率并探討其獨立預測因素，以尋求提高此類患者生存率的可能途徑。

1 資料與方法

1.1 研究對象 從沈陽軍區總醫院心內科2008年開始建立的包含所有患者住院、隨訪信息的數據庫中篩選2008年7月－2012年11月入住心內科且確診為STEMI，并于住院期間接受PCI治療的連續病例。STEMI的診斷符合2010年中華醫學會心血管分會制定的《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》中對急性心肌梗死的定義[2]。

1.2 研究方法 系統回顧數據庫中所有符合篩選條件的研究對象的住院及隨訪信息，按隨訪期間是否存活分組，采用病例對照研究方法，行單因素組間比較，再將兩組間存在差異的變量納入Cox回歸模型，篩選出影響隨訪期死亡的獨立預測因素。采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線，估測生存率。

1.3 統計學處理 采用SPSS 17.0軟件進行統計分析。正態分布的計量資料以±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；非正態分布的計量資料以M(Q1～Q3)表示，組間比較采用秩和檢驗；計數資料以%表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher精確概率法。多因素分析采用Cox回歸模型，納入模型的變量是組間比較存在差異的變量。Kaplan-Meier法繪制生存曲線，估測生存率。所有統計分析采用雙側檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

共篩選出符合上述標準的連續病例3351例。PCI術后即開始隨訪，直至患者死亡、失訪或以最后一次隨訪時間為終點。最短隨訪時間為介入術后0d，最長隨訪時間為術后1800d，隨訪時間中位數為406[179～892]d。隨訪期間106例患者發生死亡，占全部入選病例的3.2%，其中心源性死亡76例，腦源性死亡10例，非心腦原因死亡20例。死亡最短發生于術后0d，最長為術后1439d，中位數為218[164～720]d。Kaplan-Meier曲線估測的5年生存率為88.6%(圖1)。

2.1 兩組患者臨床特征比較 死亡患者中女性較多，年齡較大、高血壓、糖尿病、卒中的比例較高；入院時收縮壓異常(≥180mmHg或＜90mmHg)及存在心律失常的比例較多，入院平均心率較高。實驗室檢查結果表明，死亡患者腎功能不全[血清肌酐(Cr)＞133μmmol/L]和貧血的比例較高，肌酸激酶同工酶MB(CK-MB)、肌鈣蛋白T(TnT)、心臟射血分數(EF)及左室舒張末內徑(LVEDD)測量值明顯增高。急性前壁心肌梗死及Killip分級≥2級的患者在死亡組所占比例較高(P＜0.05，表1)。

圖1 急性STEMI患者5年生存曲線Fig.1 Five year survival curve of patients with acute STEMI

表1 兩組患者臨床特征比較Tab.1 Comparison of clinical characteristics between the two groups

2.2 兩組患者介入手術及用藥治療比較 冠脈造影顯示多支病變患者預后不良。死亡組PCI術中出現并發癥(包括冠脈穿孔、心包填塞、夾層、致血流動力學改變的室性心律失常、心源性休克、無復流或慢血流、血栓)及圍術期應用IABP輔助治療的比例更高。選擇完全血運重建策略可以明顯改善患者的隨訪期存活率(P<0.05，表2)。

表2 兩組介入手術及用藥治療比較Tab.2 Comparison of PCI and medications between the two groups

2.3 多因素Cox回歸分析 以死亡為因變量，以單因素分析中組間比較存在統計學差異的變量為自變量，納入Cox回歸模型，行多因素分析。結果顯示，女性、年齡、糖尿病、卒中、血壓異常、腎功能不全、CK-MB、LVEDD、貧血、前壁心梗、完全血運重建、IABP、PCI并發癥等是發生隨訪期間死亡的獨立預測因素(P<0.05，表3)。

表3 死亡獨立預測因素Tab.3 Independent predictors of mortality

3 討 論

本研究3351例發生STEMI并于住院期間接受PCI治療的患者，中位隨訪時間406d，最長5年，有106例發生死亡，Kaplan-Meier曲線法估測5年生存率為88.6%，與法國FAST-MI研究[3]的結果相近，該研究報告中583例于2005年診斷為STEMI并直接進行PCI患者的5年生存率為83%，明顯低于近期公布的美國及丹麥的2份回顧性分析結果。來源于丹麥的中央戶籍登記系統的研究[4]納入1998－2008年間共2804例STEMI并直接行PCI的患者，其中位隨訪時間為4.7年，717例死亡，5年全因死亡發生率23.3%。本研究男性患者居多，吸煙比例低于國外人群，年齡較輕、心源性休克比例較低、藥物支架比例略高，這些因素可能導致了上述2個研究遠期預后不同。來自美國的研究顯示，在1999－2005年納入的1974例STEMI患者中，有74.9%行早期血運重建(包括溶栓、PCI和CABG)治療，其隨訪4年時的全因死亡發生率為28.9%，明顯高于本研究，我們認為這種預后差異主要是早期血運重建率不同所致[5]。另外，上述2個研究入選和觀察的時間也明顯早于本研究，可能影響了遠期預后的結果。

本研究結果顯示，女性患者，年齡大，患有糖尿病、卒中或貧血，以及更大的左室內徑預示著隨訪期間較高的死亡發生率。這些STEMI的合并癥早已被證實可以加重病情、影響預后[6-7]。對于臨床醫生來說，在較短的住院時間里，能夠給予的強而有效的干預十分有限，因此，這些因素對預警高危人群的作用似乎更大。同時我們也發現，存在STEMI的并發癥包括入院時血壓異常、發生腎功能不全、CK-MB水平較高、確診為前壁心肌梗死及心功能不全等的患者，隨訪期間生存率降低。這些并發癥的產生源于急性冠脈內血栓形成，阻塞血管導致心肌壞死、血壓波動、泵衰竭、相關臟器灌注不足。盡早開通罪犯血管，去除引起上述并發癥的原因，盡量維持相關臟器的功能，可望消除或減輕上述不良因素的影響進而改善患者預后。

對STEMI患者進行PCI治療是所有指南的Ⅰ類推薦，手術策略、圍術期輔助裝置的選擇、術中并發癥發生情況與PCI的成功率及患者遠期存活率密切相關。本研究結果顯示，完全血運重建可改善此類患者遠期隨訪的生存率，與近年的多個同類研究結果相同[8-9]。STEMI患者全身凝血、炎性反應和內皮功能異常，斑塊的不穩定性并不僅局限于梗死相關血管，如同期處理非梗死相關血管，不僅可以穩定冠狀動脈中其他不穩定病變，減少缺血事件，還可以改善因缺血引發的心功能不全、心律失常，增加各臟器供血，從而降低死亡發生率。

IABP輔助治療可改善STEMI合并心源性休克及高危患者PCI術后預后，目前仍被指南所推薦[10]。但近期發表的一些隨機對照研究[11]及薈萃分析[12]卻質疑了這一結果。本研究顯示，圍術期應用IABP是介入治療術后死亡的獨立預測因素(HR=3.359)。其原因可能為，醫生在臨床工作中往往根據患者病情、冠脈病變及術中情況決定是否選擇IABP輔助治療，而這些應用IABP的患者本身就有較高的死亡發生率，IABP也許有助于PCI手術的成功及住院期間病情的改善，卻不能改善患者隨訪期間的存活率。有研究表明，IABP能夠增加冠脈灌注、降低后負荷、改善舒張功能，從而穩定血流動力學，但不能改變心輸出量、左室每搏做功指數、體循環阻力指數，不能降低反映炎癥反應和氧代謝的C反應蛋白、乳酸水平，故對病死率無改善[13]。

PCI術中并發癥的出現不僅可反映患者冠脈病變的復雜程度，有時也提示病情的進展與危重。本研究結果顯示，出現PCI并發癥的患者中，隨訪期間死亡發生率明顯增高。故及時有效的處置，減少并發癥的發生，可能是目前介入醫師們真正能夠直接有效改善患者預后的手段。術前充分評估患者病情，預先準備藥物及輔助器械，縮短手術時間，提高對冠脈病變的辨識力，增強操作技巧、手法輕柔仔細，圍術期充分的抗栓治療，適時選擇輔助器械可明顯減少此類并發癥的產生。

綜上，除性別、年齡、既往的基礎疾病等無法控制的因素外，盡快開通血管，縮短并發癥持續時間，有策略地完全血運重建，掌握圍術期應用IABP的適應證，減少PCI術中并發癥的發生有助于提高STEMI患者介入術后的存活率。但本研究為單中心回顧性研究，檢驗效能有限，還有待更大樣本的多中心隨機對照研究加以驗證。

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Long-term follow-up and analysis of prediction of mortality after percutaneous coronary intervention in patients with acute ST segment elevation myocardial infarction

BAO Dan, HAN Ya-ling, JING Quan-min, WANG Xiao-zeng, MA Ying-yan, WANG Geng, ZHAO Xin, LIU Hai-wei, LI Jing, WANG Yu-nuo, LI Yi*
Department of Cardiology, General Hospital of Shenyang Command, Shenyang 110016, China
*

, E-mail: doctorliyi@126.com
This work was supported by the National Key Technology R&D Program in the “Twelfth Five-Year” Plan of China (2011BAI11B07)

ObjectiveTo explore the risk factors for mortality after percutaneous coronary intervention (PCI) in patients with acute ST segment elevation myocardial infarction (STEMI).MethodsThe patients who were admitted with STEMI to our hospital between July 2008 and November 2012 undergoing PCI during hospitalization were enrolled. Case control study was conducted to observe these patients during the follow-up period for exploring the independent predictors of survival.ResultsA total of 3551 consecutive patients were enrolled in this study. These patients were followed up for 5 years with a median followup time of 406[179, 892] days. A total of 106 deaths occurred during the follow-up period. Estimated 5-year survival rate was 88.6% by Kaplan-Meier method. Female, age, diabetes, stroke, dysarteriotony, renal insufficiency, elevation of creatinine kinase isoenzyme MB (CK-MB), left ventricular end diastolic dimension, anemia, anterior myocardial infarction, PCI complications and intra-aortic balloon pump (IABP) were independent risk factors for mortality, whereas complete revascularization was associated with decreased risk of mortality.ConclusionsLong-term mortality rate of patients with STEMI is higher even after successful PCI. Less PCI complications and early complete revascularization are independent predictors for decreasing mortality rate during follow-up period.

myocardial infarction; angioplasty, balloon, coronary; mortality

R542.22

A

0577-7402(2015)04-0275-04

10.11855/j.issn.0577-7402.2015.04.05

2015-01-26；

2015-03-08)

(責任編輯：張小利，熊曉然)

國家“十二五”科技支撐計劃課題(2011BAI11B07)

鮑丹，碩士研究生。主要從事冠心病的基礎與臨床研究

110016 沈陽 沈陽軍區總醫院心內科(鮑丹、韓雅玲、荊全民、王效增、馬穎艷、王耿、趙昕、劉海偉、李晶、王譽諾、李毅)

李毅，E-mail：doctorliyi@126.com