帶蒂胸臍皮瓣在修復前臂創面中的臨床應用

壽建國

(解放軍第102醫院創傷顯微外科，江蘇 常州 213003)

帶蒂胸臍皮瓣在修復前臂創面中的臨床應用

壽建國

(解放軍第102醫院創傷顯微外科，江蘇 常州 213003)

目的 報道應用帶蒂胸臍皮瓣修復前臂離斷再植術后創面壞死的臨床效果。方法 對8 例前臂離斷再植術后創緣組織發生壞死的患者采用帶蒂胸臍皮瓣修復，男6 例，女2 例；年齡31～58 歲，平均42 歲。右前臂中段完全離斷5 例，左前臂中段完全離斷3 例；并發其他部位骨折6 例。結果 7 例皮瓣完全成活，1 例術后26 h皮瓣遠端1/3色澤發暗，皮膚張力較高，蒂部拆除縫線進行減張，遠端約1/4處發生壞死，后進行清潔換藥植皮痊愈。術后3周斷蒂，經過術后2～18個月隨訪，前臂外形滿意，供區切口愈合好。結論 應用帶蒂胸臍皮瓣修復前臂離斷再植術后創面壞死，具有供區隱蔽、操作簡單的優點，臨床效果好。

帶蒂；胸臍皮瓣；修復；前臂離斷

應用腹部帶蒂皮瓣修復前臂創面，由于體位不舒適、生活護理不方便，住院時間長，且易并發肩、肘、腕部功能不同程度的障礙。目前，由于顯微技術的提高以及對穿支皮瓣認識上的深化，臨床多以游離皮瓣修復。但對于前臂離斷再植術后創緣組織發生壞死的病例，由于血管條件的限制，應用帶蒂胸臍皮瓣修復為理想的方法，筆者實施8 例，效果滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 手術共8 例，男6 例，女2 例；年齡31～58 歲，平均42 歲。損傷原因：絞軋傷5 例，車禍碾挫傷2 例，砸傷1 例。損傷部位：右前臂中段完全離斷5 例，左前臂中段完全離斷3 例；并發其他部位骨折6 例。發生創緣壞死組織于再植術后3周行清除，清創后組織缺損的面積為4 cm×14 cm～11 cm×17 cm，實施胸臍帶蒂皮瓣修復時間為21～28 d，平均為24 d。

1.2 手術方法 采用全麻或硬膜外+臂叢神經阻滯麻醉。清除創面壞死組織，依次以生理鹽水、3%雙氧水、洗必泰沖洗，創面徹底止血。以透明的塑料紙在前臂畫取缺損的面積，根據取樣的大小在同側腹部設計胸臍皮瓣。從臍部與中線呈45°角向外上作引線為皮瓣的軸線，在側胸及外上腹部設計長形皮瓣。蒂部兩側設計對稱的三角皮瓣。先切開皮瓣的遠側端達深筋膜，在深筋膜淺層分離，向近端解剖，在距腹直肌外緣1～2 cm處可見到粗大的穿支進入皮瓣，根據蒂部長度進行適當的分離。將預先設計的三角皮瓣的頂點與皮瓣血管蒂的對側皮膚縫合，三角皮瓣的一邊與皮瓣血管蒂縫合，另一邊與腹部縫合，這樣三角皮瓣與血管蒂上的皮膚斜行瓦合縫合構成皮管。將上臂放置在適當的位置調整舒適后縫合皮瓣，皮瓣下放置引流條。

1.3 術后處理 以臂帶或石膏固定上肢。術后予以“三抗”治療5～7 d，3周斷蒂。

2 結 果

7 例皮瓣完全成活，1 例術后26 h皮瓣遠端1/3出現色澤發暗，皮膚張力較高，在蒂部拆除縫線進行減張，遠端約1/4處發生壞死，后進行清潔換藥植皮痊愈。全部病例得到隨訪，隨訪時間為2～18個月，皮瓣外形比較滿意，供區切口愈合好。典型病例手術前后大體照見圖1～5。

圖1 右前臂中段離斷再植術后創緣組織壞死肌腱外露

圖2 同側胸臍皮瓣的設計(蒂部紅色箭頭所指三角小皮瓣)

圖3 胸臍皮瓣切取大體照

圖4 皮瓣修復術后大體照

圖5 皮瓣斷蒂術后大體照

3 討 論

臨床上對于前臂中段組織缺損合并有肌腱外露的病例，應用游離皮瓣覆蓋創面所選擇的皮瓣比較多。但對于前臂中段離斷再植術后發生創緣組織壞死肌腱外露的病例，實施游離皮瓣修復時考慮到對遠端肢體供血主干血管的影響，治療風險比較大，而實施帶蒂皮瓣修復更顯合理化。為了不影響使肢體成活的主干血管的手術干擾，可以選擇旋髂淺動脈、腹壁淺動脈帶蒂皮瓣對創面進行修復，由于此兩種皮瓣的供養血管及其分支的解剖特性的限制，即蒂部相對比較短，再加所需覆蓋的創面面積比較大，特別對于前臂中段的創面，難以取得治療效果。而應用帶蒂的胸臍皮瓣治療顯得更為合理。

3.1 胸臍皮瓣的解剖特性 胸臍皮瓣血供來自腹壁下動脈最上方的皮穿支——胸臍支。腹壁下血管多數起于髂外動脈[1]，少數起于股動脈，經腹股溝韌帶內2/5與外3/5處，斜向上至腹直肌外緣的后方，繼續上升于半環線的前方進入腹直肌鞘內，在腹直肌鞘后葉與腹直肌之間向上升至臍旁，終末支與腹壁上動脈的終末支相吻合。胸臍支是腹壁下動脈在最上方的最大穿支，與腹部正中線約呈45°斜向肩胛下角，在走向腋下時與第八肋間后動脈外側皮支相吻合。腹壁下血管從起始點到胸臍支的發出處，長19～22 cm。胸臍皮瓣與鄰近的腹壁上動脈、肋間動脈、腰動脈分支有豐富的吻合，供血能力較強。

3.2 皮瓣設計切取要點 a)從臍部與中線呈45°角斜向外上方作軸線，在側胸部及外上腹部設計長形皮瓣，遠至腋后線。b)在蒂部基底對稱設計一三角型皮瓣，三角頂點到三角底邊中點的距離要大于或等于蒂部周徑的2/3，這樣可確保蒂部處于張力“松弛狀態”的縫合。c)為了蒂部縫合后減少張力，在解剖腹壁下動脈肌皮穿支時可適當向下逆行分離，這樣蒂部所包含內容物減少，蒂部管狀縫合后血管活動自由度加大，皮管對血管的牽張卡壓的力量相對較小，顯著減少血管危象的發生。d)同時為了減少蒂部縫合后的張力，可對形成管狀蒂部的皮瓣筋膜組織適當進行修剪。e)蒂部管狀縫合后仔細觀察皮瓣遠端創面出血情況，若出血不活躍須對管狀蒂部進行拆線，甚或再錯位進行縫合。f)在對蒂部皮瓣進行縫合形成皮管要錯位縫合，將縫線痕跡形成螺旋狀，縫線移到容易操作的范圍內，避免縫線在皮管內側，不便于換藥和操作。

3.3 優點 a)腹壁下血管解剖恒定，血管蒂部長達19～22 cm，這樣皮瓣覆蓋前臂創面后，允許前臂和上肢在一定范圍內活動，體位相對較舒適，同時也緩解了蒂部的張力，減少了血管危象的發生。b)皮瓣血供豐富，抗感染及愈合能力強。c)供區隱蔽，手術簡單、安全，易在基層推廣。

3.4 缺點 a)體位不舒適，術后需用上肢帶或石膏進行固定，部分患者難以接受。尤其在夜間睡眠后無意識的習慣活動患側上肢，發生皮瓣部分撕脫、分離。b)皮瓣修復術后感覺恢復差。c)住院觀察時間較長，住院費用較高，特別還需二次手術斷蒂，增加了患者痛苦。

總之，只要注意蒂部的處理，該皮瓣是前臂離斷再植術后創面組織發生壞死消滅創面的理想方法。

[1]侯春林，顧玉東.皮瓣外科學[M].上海：上海科學技術出版社，2013：344-347.

1008-5572(2015)08-0737-02

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2014-12-10

壽建國(1965- )，男，副主任醫師，江蘇省常州市解放軍第102醫院創傷顯微外科，213003。