復雜肢體離斷再植的臨床治療體會

曾文超，郭洪敏，王洪賓，劉淑永，梁文勇，紀林善，顏景坤，王帥

(1.濟南大學山東省醫學科學院醫學與生命科學學院，山東 濟南 250022；2.山東省濟寧市第一人民醫院手足外科，山東 濟寧 272000)

復雜肢體離斷再植的臨床治療體會

曾文超1，郭洪敏2，王洪賓2，劉淑永2，梁文勇2，紀林善2，顏景坤2，王帥2

(1.濟南大學山東省醫學科學院醫學與生命科學學院，山東 濟南 250022；2.山東省濟寧市第一人民醫院手足外科，山東 濟寧 272000)

目的 筆者對收治的復雜性肢體離斷再植手術治療進行分析，為臨床工作提供參考性意見，提高臨床治療效果。方法 自2009年6月至2014年4月共收治12 例患者進行肢體離斷再植手術，骨骼一般短縮3～5 cm，2 例患者因血管缺損進行血管橋接，重要肌肉功能一期予以修復，不能修復者二期行功能重建手術。對于皮膚及軟組織缺損面積較大，骨質及肌腱外露者，一期可使用封閉式負壓吸引閉合傷口，二期行皮瓣修復手術。結果 12 例肢體再植全部成活，1 例術后出現靜脈危象，行血管探查術后成活。后期隨訪，外觀及功能較為滿意。結論 對于臨床上的復雜性肢體離斷再植手術，在嚴格掌握手術的適應證的同時，應同樣重視術前、術中及術后的治療。

復雜；斷肢；再植

隨著現代工、農業的發展及交通事故的增多，嚴重創傷所導致的大肢體離斷在臨床工作中越來越常見，在臨床工作中，復雜性斷肢大多具備以下特點：a)骨折多為粉碎性或骨質缺損較多，術中需短縮或復雜的固定。b)皮膚及軟組織缺損，后期需多次手術治療。c)神經、血管損傷嚴重，有時創面新鮮化后需神經缺損移植橋接手術。d)重要肌肉組織毀損，二次需行功能重建手術。e)肢體離斷呈完全性或不完全性。筆者自2009年6月至2014年4月共收治此類復雜性肢體離斷患者12 例，均獲得成活，現將臨床治療體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者男性9 例，女3 例；年齡20～45 歲。致傷原因：機器傷6 例，電鋸傷2 例，車禍傷3 例，刀砍傷1 例。離斷平面：上臂下段離斷1 例，前臂下段離斷3 例，腕關節離斷2 例，小腿下段離斷3 例，踝關節離斷3 例，其中7 例完全性離斷，5 例不全性離斷。缺血時間約3～7 h，3 例患者出現不同程度的失血性休克。

1.2 手術方法 手術均在臂叢神經阻滯麻醉或是全麻下進行，取仰臥位，均在電動氣壓止血帶控制下進行。手術操作，首先用組織剪修剪皮緣及挫傷失活、污染嚴重的組織，然后在手術顯微鏡下再次清創并游離重要血管及神經，并作相應標記備用。骨折斷端經過短縮(上肢骨短縮不超過5 cm，下肢短縮不超過3 cm，近關節部位可根據需要作相應短縮)后采用克氏針固定，術中肌肉組織、肌腱、關節囊及韌帶縫合修復，吻合血管，重建肢體血運，在吻合血管過程中，如遇到血管缺損可取上肢或下肢淺靜脈移植橋接吻合修復，吻合血管比例多為1︰2或2︰3，其中2 例因斷端碾挫較重，血管部分抽離，吻合血管比例1︰1。對于大肢體的神經，因其重要性，術中盡量神經外膜吻合修復，缺損時可移植健側腓腸神經或皮神經移植橋接重建神經的連續性。其中5 例患者皮膚及軟組織缺損嚴重，一期行負壓吸引裝置閉合創面。所有病例修復完畢后檢查肢體遠端動脈搏動有力，靜脈回流良好，皮色紅潤，皮溫近正常。間斷縫合創口，放置引流條，紗布松軟包扎，留置觀察窗口，石膏外固定。術后給予常規“三抗”治療及顯微外科護理治療，后期行功能康復等綜合處理。

2 結 果

12 例全部成活，其中1 例前臂下段因組織碾挫嚴重，血管損傷較重，斷端新鮮化后吻合動靜脈血管比例1︰1，5 h后肢體出現靜脈危象，急診行探查術，術中見吻合口處血栓形成，術中清除血栓后，再次吻合，術后成活良好。后期經創面修復手術、功能重建及康復治療后，隨訪6～36個月，根據陳中偉院士肢體功能評價標準評定，a)優：恢復原工作；b)良：參加輕工作；c)差：不能工作，但能自理生活；d)劣：不能工作，也不能生活自理。綜合評價為上肢優2 例，良3 例，差1 例；下肢優5 例，良1 例。典型病例影像學資料見圖1～6。

圖1 下肢踝關節離斷術前圖 圖2 斷肢再植術后圖 圖3 術后1年隨訪，功能良好

圖4 左腕部離斷術前圖 圖5 斷肢再植術后圖 圖6 術后2年隨訪，功能良好

3 討 論

3.1 重視術前準備 由于肢體離斷創傷嚴重，患者就診時多會有不同程度的失血性休克癥狀，因為再植手術的成功，不僅僅是由顯微外科技術所決定，還與患者的基本情況、術前準備及相關護理有重要關系，所以對于此類患者，首要任務是積極抗休克治療，挽救生命。在做好抗休克治療的同時，積極行手術前準備，為再植爭取更多時間，減少熱缺血的時間，降低因缺血時間長而引起的組織缺血再灌注損傷[3]。

3.2 重視再植適應證 對于大肢體的離斷尤其是復雜性斷肢，在臨床工作中如何處理是顯微外科的重點及難點問題。許多的患者由于創傷嚴重、軟組織條件較差，在基層醫院得不到良好診治或術中發現難以再植均被予以截肢，術后安裝假肢代替部分功能。上述情況如條件可行應及時轉至有經驗醫院就診，通過細致的清創、血管的吻合或橋接重建血運，二期可以再次行功能重建手術治療，恢復部分肢體功能，所以不應放棄再植。

3.3 重視肢體的保存 肢體離斷后，組織缺血缺氧，細胞受損，進行性損害，從而導致再植肢體的功能障礙。因此在臨床工作中更好的保存離斷肢體、最大限度降低缺血所造成的細胞損害、延長細胞活性成為提高再植成功率的關鍵。目前，肢體保存研究較多，如低溫保存、低溫+器官保存液保存、低溫+灌注液保存或高壓氧保存等，取得了一定的進展，但臨床上因單純低溫保存方法簡單及耗資少，仍多采用該方法，但合適的溫度及保存時限還沒有統一標準，綜合以往的肢體保存研究進展，理論上低溫冷凍保存最理想，但在冰點狀態下，水從溶液脫離成冰的過程存在損傷作用，所以仍需進一步研究[4，5]。

3.4 重視肢體的清創 臨床工作中，大肢體離斷原因多為絞壓傷，斷面污染嚴重且不規整，因此術中應徹底清創，這樣將大大降低創面的感染率，降低肢體再植的風險。清創時應遵循以下原則：a)嚴格無菌操作。b)用大量無菌鹽水徹底清洗，要注意將創口中沾染的異物、泥土、灰塵等清洗干凈，尤其是較大、較深的傷口。c)將已嚴重損傷的或已壞死組織盡量切除干凈，但要注意盡量保留碎骨塊、重要神經血管等組織器官。d)術后預防性使用抗生素，24 h內肌肉射注破傷風抗毒素。e)術后嚴密觀察。

3.5 重視骨筋膜室綜合征的防治 高位離斷的肢體，遠端組織缺血特別是肌肉組織缺血后，肌肉組織水腫變性，由于肌肉被筋膜所覆蓋，肌肉組織無太多空間緩沖壓力，當組織血液再灌注后，腫脹并不會隨之消退，相反可能由于缺血時間較長，缺血再灌注后組織的炎性介質引發的組織損傷加重組織的腫脹[6]，導致骨筋膜室壓力進一步加劇，形成骨筋膜室綜合征，這一臨床征象多在術后發生，尤其是小腿或前臂離斷，由于其解剖結構的特殊性，增加了骨筋膜室綜合征形成的可能。所以當缺血時間較長同時合并前臂或小腿離斷時，術中及時行骨筋膜室切開減壓術將會更有意義。

3.6 重視骨骼連續性的恢復 離斷肢體清創后，首先應恢復骨骼的連續性，術中可先行克氏針簡易固定，待血管吻合重建血運后，可再改用安裝外固定架或石膏外固定。由于大肢體離斷大多組織碾挫較重，骨膜破壞且污染較重，不適宜橋接剛板固定。所以安裝外固定架是最佳選擇[7]，不僅有利于手術操作，而且縮短肢體缺血時間，不需要石膏固定，有利于為二期手術提供空間。

3.7 重視術后的注意事項 a)術后藥物治療。術后應遵循“三抗一擴”的原則，即積極抗痙攣、抗炎、抗血栓形成藥物治療及改善血液循環，補充足量液體治療，同時及時對患者疼痛指數進行評估，適時給予止痛，降低疼痛對血管的影響。b)注意護理及觀察肢體情況。術后保持病室的整潔及室溫的恒定，必要時可用烤燈照射，距離約40 cm。其次，嚴密觀察血壓及尿量變化，有利于判斷血容量不足或其他相應并發癥。與此同時，還應嚴密觀察患肢末梢血液循環，包括皮溫及皮色，與健側做好對比。如出現動靜脈危象，及時采取相應的措施。c)換藥及觀察創口。保持創口敷料的干燥，認真觀察創口滲出情況，有無感染征象或繼發性出血，及時換藥及改進藥物治療。d)心理護理。嚴重創傷肢體離斷后，患者心理壓力較重，容易出現焦慮、恐懼等情緒，對治療出現負面情緒，影響治療效果，所以在治療過程中，應積極與患者進行心理溝通，對其進行耐心指導，盡量減輕其心理負擔，提高對病情的認識，增強其治療的信心。e)早期功能鍛煉。肢體再植成功不只是成活，還包括肢體的功能良好，對此，我們認為應早期重視功能鍛煉，所以在告知患者其重要性及注意事項同時取得同意后，積極指導患者功能鍛煉。本組病例均于約3周后逐漸主、被動行關節鍛煉，防止肌肉萎縮及關節的僵直[8，9]。

綜上所述，結合我們12 例大肢體離斷的治療體會，我們認為，在治療大肢體離斷時應綜合考慮，綜合治療，既要嚴格把握再植手術的適應證，又要注重圍手術的準備及治療，這將是肢體再植成功的重要保證。

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1008-5572(2015)02-0184-03

R658.1

B

2014-06-11

曾文超(1981- )，男，副主任醫師，濟南大學山東省醫學科學院醫學與生命科學學院，250022。