MSCT血管成像技術對椎動脈狹窄程度評估的比較研究

徐林，潘曉東，李雋，明康，周德，黃麗卿

MSCT血管成像技術對椎動脈狹窄程度評估的比較研究

徐林1，潘曉東1，李雋1，明康1，周德1，黃麗卿2

（1.上海市徐匯區中心醫院/中科院上海臨床研究中心放射科，上海 200030；2.同濟大學附屬上海第一婦嬰保健院超聲科，上海 200040）

目的 探討MSCT血管成像技術對椎動脈狹窄程度評估的運用價值。方法 對29例臨床診斷為后循環缺血，行頸部MSCT椎動脈成像并做了DSA的患者椎動脈資料進行比較研究。所有病例均行MIP等三維成像。結果 經MSCT血管成像診斷40支椎動脈狹窄，其中重度狹窄10支，中度8支，輕度22支。DSA共診斷39支椎動脈狹窄，其中重度狹窄10支，中度8支，輕度21支。經與DSA椎動脈造影對比，2種方法在狹窄程度比較上無顯著差異（P＞0.05）。結論MSCT頸椎動脈成像可多方位立體顯示頸椎動脈的形態、走形及狹窄情況，經MIP等三維軟件處理后，可獲得更多的影像診斷信息，MSCT頸椎動脈成像可作為評價椎動脈狹窄的重要手段。

體層攝影術；X線計算機；椎動脈；后循環缺血

后循環缺血（Posterior Circulation Ischema，PCI）是常見的缺血性腦血管病，約占腦血管缺血性病變的20%。其診斷依據患者的臨床表現，并結合影像學表現，觀察有無椎動脈狹窄是重要的診斷步驟[1]。椎動脈狹窄的診斷，選擇性血管造影被公認為是確定血管異常疾病的“金標準”，但因其創傷性和價格較貴不易被患者接受。隨著多排螺旋CT （MSCT）和后處理技術的進步，MSCT頸動脈成像的研究已進入臨床應用階段，本文將MSCT動脈血管成像技術（MSCTA）與DSA檢查對椎動脈狹窄程度評估的效果做一比較研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧分析2010～2014年所檢查椎動脈MSCTA成像并做了DSA檢查的29例患者資料，排除頸部血管病變。患者均表現為不同程度的眩暈，病程2周～2年不等，可伴有頭痛、走路不穩及肢體麻木等癥狀，神經系統檢查無局部定位體征。男21例，女8例，男女之比2.63：1，年齡49～77歲，平均58.3歲，50～60歲為多。

1.2 使用設備 使用PHILIP Brilliance 64排CT掃描儀，受檢者仰臥位，以頭先進方式掃描。

1.3 使用藥物 使用Meorao高壓注射器，經肘靜脈注入碘海醇（350 mgI/mL）造影劑，流速4.0 mL/s，造影劑用量70～80 mL。

1.4 掃描時間 采用Bolus Tracker自動增強掃描觸發方式，以造影劑濃度追蹤，閾值為120 Hu，達到閾值后延遲5 s啟動掃描，監測點選在左心房，掃描范圍為主動脈弓至顱底動脈，掃描層厚0.5 mm，螺距1.0 mm.重建層厚1 mm，重建間隔0.5 mm.

1.5 數據分析 將掃描數據傳輸至Portal工作站，采用高級血管分析（Advanced Vascular Analysis，AVA），容積再現（Volunerendering，VR），最大密度投影（Maximum Intensity Projection，MIP）等技術進行后處理。

1.6 DSA的數據采集 運用Seldinger’s技術。患者仰臥于檢查床，穿刺右側股動脈，先行主動脈弓造影，觀察頸動脈起始情況，后用4F單彎導管分別超選入左右頸動脈行頸總動脈及頸內外動脈造影，造影劑選用碘海醇（350 mgI/mL），注射速度5～7 mL/s，總量15 mL，3.1～6.1幀/s，持續3s，部分患者行旋轉掃描，選最佳位置進行攝片。

1.7 觀察指標

1.7.1 椎動脈 評價椎動脈主要采用容積重建圖像和曲面圖像進行觀察。將MSCT椎動脈成像的圖像表現歸納為以下五種：正常、椎動脈管腔變細、管腔局限性變窄、血管走行紆曲和血管閉塞。椎動脈變細定義為管腔普遍變窄，約為正常的30%以下；管腔局限性變窄指病變范圍較局限，內膜可見隆起或扁平的斑塊或局部有外壓表現；血管走行紆曲指由于椎體及椎旁軟組織退行性變導致椎動脈走行紆曲或折角；遠端血管未顯影者定義為血管閉塞。

1.7.2 狹窄程度評價 由2位以上放射科主治以上醫師分別測量同一患者的椎動脈狹窄程度。MSCTA椎動脈成像狹窄測量根據三維圖像，并結合原始軸位圖像，取管腔狹窄最嚴重處測量其直徑作為A值，再測量血管遠端正常直徑作為B值，按以下公式計算狹窄率，狹窄率=（B-A）/B×100%。椎動脈狹窄的評估標準：輕度狹窄10%～20%，中度狹窄30%～69%；重度狹窄70%～99%；完全閉塞100%[2]。DSA測量椎動脈狹窄方法同上，采用手動校正后計算機軟件測量。將MSCTA診斷結果與血管造影結果進行對照。

1.8 統計學方法

所有數據的統計學比較均采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

在診斷椎動脈狹窄同時行MSCTA及DSA檢查的患者29例：MSCTA診斷40支椎動脈狹窄，其中重度狹窄10支（圖1、5），中度8支（圖2、3），輕度22支（圖4）。狹窄位于頸內動脈分叉處19支（圖2、3、5）。DSA共診斷39支椎動脈狹窄，其中重度狹窄10支（圖6，7），中度8支（圖8），輕度21支。2種檢查方法的狹窄診斷吻合率達97.5%。其結果比較見表1。

圖1 MSCTA和DSA狹窄程度判別情況

圖2 MSCT示椎動脈中段重度狹窄

圖3 MSCT示椎動脈起始部中度狹窄

圖4 MSCT示椎動脈中度狹窄

圖5 MSCT示椎動脈中段重度狹窄

圖6 MSCT示椎動脈起始部重度狹窄

圖7 圖5同一病例DSA示椎動脈起始部重度狹窄

圖8 圖3同一病例DSA示椎動脈起始部中度狹窄

表1 MSCTA和DSA顯示椎動脈狹窄程度的比較（支）

3 討論

3.1 后循環缺血形成的原因

后循環缺血是由各種原因所致的后循環通路狹窄甚至閉塞而引起的內耳、腦干、小腦、大腦枕葉及上段脊髓等后循環供血區血流灌注降低等一系列臨床癥候群。椎動脈粥樣硬化，管腔狹窄，微小血栓脫落阻塞遠端血管是引起PCI的重要原因。

椎基底動脈供血不足是一個重要的原因是椎動脈狹窄引起。其原因主要包括機械壓迫性因素學說、頸交感神經刺激學說、體液因子學說，其他還有血管病變等學說。椎動脈起始部狹窄是導致缺血性腦血管病發生的重要原因之一[3]，頸椎退行性變也是發病的檢查重要原因之一。此外，椎動脈自身痙攣、畸形、粥樣硬化等病變也是誘發本病的重要因素。

3.2 檢查椎動脈的常見方法

目前椎動脈主要用超聲、DSA及CT血管成像。其中，超聲觀察椎動脈簡單方便，無放射輻射、無損傷，但結果主觀性強，重復性差。DSA結果最為準確，而且在介入術中可以進行球囊擴張或支架植入等治療活動，是其他檢查方法不能實現的；但其操作復雜，有一定的損傷和價格較貴的缺點。椎動脈的CT血管成像較為方便，圖像較為客觀，可重復性好，加上目前CT的三維后處理軟件的運用，能很方便的觀察整條椎動脈的外形及走形，目前椎動脈CT血管成像已部分代替椎動脈DSA.

3.3 影響椎動脈動脈血管成像的因素

在進行頸部血管掃描時，由于頸部血管的搏動，限制了掃描層厚的選擇。因其搏動可使較大層厚掃描產生圖像模糊，尤其是從主動脈弓開始的頸部動脈掃描。其次，由于頸靜脈回流速度極快，過薄的層厚使掃描時間延長，導致靜脈逆流有時可帶來偽影，故頸椎動脈MSCTA在掃描方式上有一定的特殊性。

3.4 椎動脈動脈血管成像的參數選擇

掃描延遲時間的設定是MSCTA椎動脈成像成功的關鍵，恰當的掃描延遲時間可保證靶血管的最佳增強效果。掃描延遲時間受頭臂循環時間影響，同時也受對比劑用量、速度、濃度的影響。成人頭臂循環時間為18～22 s，采用肘靜脈注射非離子型對比劑，總量為80～90 mL、濃度為350 mgI/mL、注射速度4.0 mL/s時，掃描延遲時間設定為15～25 s，平均為20 s，能使掃描在椎動脈內對比劑達到峰值后的平臺期內進行，椎動脈顯示達到滿意的效果。因本組大多數患者為中老年人，故延遲時間相對較長，為達到閾值后5s，所見圖像較為滿意。另外，重建間隔小于層厚，在不增加X線輻射劑量的前提下，改善空間分辨力和小血管的顯示。但并非重建間隔越小越好，一定程度的重疊，圖像分辨力達到極限的程度，會產生偽影同時信噪比降低。Brink[4]認為重建間隔等于層厚的一半，即重疊50%的層厚時，即可獲得理想的空間分辨力圖像，而不產生過多的二維橫軸位圖像。50%的重疊可以減少三維圖像階梯狀偽影，增加圖像邊緣的平滑度，使圖像的視覺效果更好。本組29例患者采用以上條件，均獲得滿意的圖像質量。

3.5 MSCTA血管成像技術對椎動脈狹窄程度的評價

隨著多排螺旋CT和數據后處理軟件的技術提高，MSCTA椎動脈成像評價椎動脈狹窄方面體現出明顯優勢，越來越多的國外醫療機構甚至將其列為診斷血管疾病的金標準[5，6]，橫斷面圖像上雖然可以觀察到頸部血管，包括椎動脈，并可測量管徑的大小，但只是一個斷面的情況，不能直觀地顯示血管的形態。運用CT三維軟件重建可以測量狹窄處的直徑、面積、狹窄長度及狹窄率，對狹窄處病變量化。同時，沿血管長軸360度旋轉可觀察偏心性狹窄，原始圖像和三維重建可同時顯示管壁增厚。圖像后處理技術的合理應用是顯示頸部血管形態及病變的關鍵[7]。后處理技術包括 MIP、VR、MPR，其中MIP處理后血管徑線的測量相對最可靠，目前多以此為標準來衡量血管的擴張或狹窄，而且能顯示不同層次的密度，可同時觀察到血管及血管壁鈣化，在斑塊的性質判斷上有很高的價值[8]。以VRT、AVA方式重建椎動脈，結合橫軸位圖像，能夠清晰顯示正常及異常的椎動脈，如椎動脈血管硬化MSCTA表現為血管壁粗糙、僵硬、不光滑、不連續，有時可見鈣化。發現椎動脈的先天發育或走行異常，從多個方向觀察椎動脈走行的各個段與周圍解剖結構的關系，可解釋椎動脈型頸椎病發生的部分原因[9]。MSCTA血管成像圖像后處理技術的合理應用是顯示頸部血管形態及病變的關鍵，它是一種無創性檢查，為臨床提供更多有價值的信息。

有研究報道與病理組織學對照，DSA總是低估頸動脈狹窄程度[10]，本研究顯示：椎動脈在中重度狹窄程度以上，MSCT血管成像技術與DSA顯示高度相符；在輕度狹窄時，DSA診斷較MSCT血管成像診斷少1支，是否是以上原因，可能尚需病例數證實。

本研究中將MSCTA血管成像技術用于頸部椎動脈血管，對頸部椎動脈狹窄程度進行評估，結果顯示在觀察椎動脈狹窄時，MSCTA能較準確地顯示椎動脈的狹窄程度，結合MSCTA橫斷面圖像與客觀地使用三維后處理圖像，可替代大部分的傳統DSA血管造影對椎動脈狹窄的判斷。

[1] 宋利宏.多層螺旋CT血管成像評價后循壞缺血患者椎動脈病變與腦梗死的相關性[J].廣東醫學，2013，34（1）：101-103.

[2] 喬桂榮，李彩英，劉曉偉，等.256 CT頸動脈血管成像對頸動脈狹窄及斑塊定量分析[J].腦與神經疾病雜志，2015，23（1）：43-46.

[3] 賈梅霞，牛玉軍，曹阿丹，等.多層螺旋CT血管造影對后循環缺血的診斷價值[J].山東醫藥，2012，52（15）：31-33.

[4] Brink JA.Technical aspects of helical（spiral）CT[J].Radiologic Clinics NorthAmerica，1995，33（5）：825.

[5] 于淑靖，孔令俊，劉慧生.64排螺旋 CT血管造影診斷椎動脈起始段狹窄的價值[J].中國臨床醫學影像雜志，2009，20（1）：9-10.

[6] RandouxB，MarroB，KoskasF，et al. CarotidArteryStenosis：Prospective Comparison of CT，Three dimensional Gadoliniumd enhance MR，and conventional DSA[J].Radiology，2001，220（1）：179-185.

[7] 田龍海，邱懷明，黃純.16層螺旋CT血管造影在頸部血管病變中的應用[J].醫療衛生裝備，2010，31（4）：348.

[8] 張軍，王劍紅，劉軍，等.頭頸聯合CT血管造影在頭頸動脈狹窄中的應用[J].中國醫學計算機成像雜志，2013，19（2）：97-100.

[9] 楊濱，李玲，唐萍萍.血管造影對椎動脈型頸椎病診斷價值研究[J].頸腰痛雜志，2009，30（6）：508-510.

[10]Vncaj-Cirilovic′V，Lucic′M，Petrovc′k，etal.ColorDoppler ulrasonography and mutislice computer tomography angiography in carotid plaue detection and characterization[J].Vojnosanit Pregl, 2011，68：423-429.

MSCT angiography in assessment of the degree of vertebral artery stenosis

XU Lin，PAN Xiao-dong，LI Jun，et al.
（1.Department of Radiology，Central Hospital of Shanghai Xuhui District/The Chinese Academy of Sciences Shanghai Clinical Research Center，Shanghai 200030，China；2.Department of Ultrasonography，Shanghai First Maternal and Infant Health-Care Hospital Affiliated to Tongji University，Shanghai 200040，China）

Objective To study the clinical value of MSCT angiography in evaluating the extent of vertebral artery stenosis.Methods 29 patients with clinical diagnosis of posterior circulation ischemia，vertebral artery MSCT angiography and DSA were compared.All patients underwent MIP and 3D imaging.Results 40 branches stenosis vessels were diagnosed with MSCT angiography，including mild stenosis 22 branches，moderate stenosis 8 branches，and seriousstenosis10 branches.39 branches stenosis vessels were diagnosed with DSA，including mild stenosis 21 branches，moderate stenosis 8 branches，and serious stenosis 10 branches.Compared with the DSA in assessment of the degree of vertebral artery stenosis，no significant difference was found.Conclusion The MSCT vertebral artery angiography can multidirectional stereo display cervical artery morphology，distribution and narrow.With MIP/3D software tool，we can obtain more diagnostic information.MSCT vertebral artery angiography can be used as an important means to assess vertebral artery stenosis.

tomography；X-ray computed；vertebral artery；posterior circulation ischemia

R814.42

B

1005-7234（2015）05-0363-04

10.3969/j.issn.1005-7234.2015.05.004

2015-03-31；

2015-07-10

徐林（1967-），男，浙江籍，主任醫師，碩士

研究方向：CT、MRI影像診斷

黃麗卿

電 話：13600341988

電子郵箱：stevenxulin@126.com