1例豚鼠氣單胞菌致感染性休克死亡病例報道

李任文　李崢　黃武軍等

[摘要] 豚鼠氣單胞菌（Aeromonas caviae，AC）具有廣泛的致病性，但多為條件致病而不是急性致病，以往報道多為嗜水氣單胞菌是氣單胞菌，是致病力最強的水源和食源性條件致病菌，而豚鼠氣單胞菌引起重癥感染極少，本院收治1例AC致感染性休克，病情進展迅速搶救無效死亡，結(jié)合病例資料認為臨床需進一步加深對該病特點的認識，對考慮感染致病的患者需要盡快確認病原體并進行相關(guān)病原體藥敏試驗，從而提高治療效果。

[關(guān)鍵詞] 豚鼠氣單胞菌；感染；死亡

[中圖分類號] R535 [文獻標識碼] C [文章編號] 1673-9701（2015）11-0143-03

豚鼠氣單胞菌（aeromonas caviae，AC）具有廣泛的致病性，但多為條件致病而不是急性致病，以往報道多為嗜水氣單胞菌是氣單胞菌，是致病力最強的水源和食源性條件致病菌[1]。氣單胞菌存在于水、土壤、食物尤其肉、魚和奶中，通常在淡水中都可以發(fā)現(xiàn)氣單胞菌，臨床上的感染主要是由嗜水氣單包菌、豚鼠氣單胞菌、溫和氣單胞菌感染引起[2]。曾有報道溫和氣單胞菌引起嚴重感染致死亡的病例，而豚鼠氣單胞菌引起重癥感染極少。本院收治1例AC致感染性休克病例，病情進展迅速、搶救無效死亡，為總結(jié)經(jīng)驗，現(xiàn)報道如下。

1 病例資料

患者男性，52歲，因“不慎被青蟹咬傷致右下肢腫痛20 d，加重1 d”，于2013年11月17日急診入院。患者于20天前不慎被青蟹咬傷右足部，當時即出現(xiàn)右下肢及足背疼痛，紅腫，傷口少許流血，自行外敷止血，疼痛癥狀緩解，無發(fā)熱不適，未引起患者及家屬的足夠重視，傷后未曾到醫(yī)院及私人診所治療。1天前上述癥狀加重，同時伴呼吸困難、氣促、發(fā)熱（具體體溫不詳），腹脹，腹痛，呈持續(xù)性疼痛。患者自發(fā)病以來，尿量少。既往病史無特殊。職業(yè)為水產(chǎn)養(yǎng)殖戶。查體：T 36.6℃，P 131次/min，R 42次/min，BP 99/60mmHg（去甲腎上腺素維持），SpO2 80%。嗜睡狀，急性面容，口唇發(fā)紺，皮膚、鞏膜中度黃染，雙側(cè)瞳孔等圓等大，直徑3.0 mm，對光反射靈敏。雙肺呼吸音粗，可聞及少許啰音。腹部平坦、腹肌緊張，全腹輕壓痛，反跳痛疑陽性，未觸及腫塊，肝脾肋下未及，移動性濁音陰性，未聞及血管雜音，腸鳴音正常。右下肢明顯腫脹、壓痛，皮溫低，右大腿后部大片瘀斑，右小腿及足部可見大片瘀斑滲液，表皮可見水皰（圖1），皰液稍濁色淡紅。四肢肌張力、肌力正常，生理反射存在，病理反射未引出。輔助檢查：急診胸部+上腹部CT：1、肺部感染（圖2），2、肝彌漫性腫大（圖3），3、腹腔少量積液。動脈血氣分析：FiO2 41%，pH 7.01，PCO2 69 mmHg，PO2 46 mmHg，HCO3- 17.4 mmol/L，BE-：13.7 mmol/L，Lac 10.7 mmol/L、Na+ 123 mmol/L，K+ 3.6 mmol/L，Ca2+ 0.94 mmol/L、GLU 8.3 mmol/L。血常規(guī)：WBC 1.93×109/L，NEUT 88.2%，HGB 97 g/L，HCT 25.2%，PLT 30×109/L；生化：ALT 150 U/L，AST 466 U/L，CHE 709 U/L，T-BIL 180.2 μmol/L，D-BIL 135.9 μmol/L，TP 35.6 g/L，ALB 17 g/L；BUN 8.95 mmol/L，Cr 304.5 μmol/L，UA 314.9 μmol/L，CK 1611 U/L，CK-MB 54.3 U/L，cTnI陰性，AMS 37U/L，LPS 46U/L；尿常規(guī)：蛋白（2+），隱血（3+），膽紅素（3+），紅細胞 144.1個/μL，白細胞 104.9個/μL。入院診斷：1、右下肢感染（氣性壞疽？）；2、膿毒血癥；3、感染性休克；4、急性呼吸衰竭（Ⅱ型）；5、肺部感染；6、代謝性酸中毒；7、電解質(zhì)紊亂（低鈣、低鈉血癥）；8、腹腔積液；9、多器官功能障礙綜合征（肝、腎、血液）；10、急性腹膜炎。補充診斷：1、彌散性血管內(nèi)凝血；2、低蛋白血癥；3、重度貧血。

患者入院后立即行經(jīng)口氣管插管接呼吸機輔助呼吸、按感染性休克集束化治療，行分泌物革蘭染色、培養(yǎng)、血培養(yǎng)等病原學檢查。根據(jù)重癥感染，重錘猛擊治療原則予以強有力抗感染（亞胺培南）治療，患者病情迅速惡化，神志轉(zhuǎn)昏迷，右下肢腫脹明顯，肢體壞死范圍不斷擴大，逐漸擴展至軀干部出現(xiàn)瘀斑，骨科會診后，急診行右下肢高位截肢術(shù)。患者術(shù)后行床邊CRRT治療，凝血功能障礙，白細胞、血紅蛋白、血小板進行性下降，予以補充凝血因子，升白細胞、輸懸浮紅細胞、提高免疫力（免疫球蛋白）等治療，但患者病情危重，最終因出現(xiàn)多器官功能衰竭，搶救30 h無效死亡。其中下肢皰液革蘭染色為陰性桿菌，皰液、血液和手術(shù)切除組織均培養(yǎng)出AC，藥敏結(jié)果除頭孢唑啉以外藥物均敏感。

2 討論

AC屬于弧菌科，氣單胞菌屬，革蘭染色陰性，為兼性厭氧菌，在自然界分布廣泛，普遍存在于淡水、海水、污水、淤泥中[3]，有致病性菌株和非致病性菌株之分。致病性菌株可感染魚類、兩棲類、爬行類、鳥類和哺乳類等動物，臨床上以急性出血性膿毒血癥為主要特征，氣單胞菌可引起人腸道感染和腸道外感染， 如傷口、眼、骨關(guān)節(jié)、腹腔感染和其它感染，是一種典型的人-畜-魚共患病原菌[4]。

自伯杰氏分類系統(tǒng)細菌學手冊（1984）將氣單胞菌屬分為4個種以來，現(xiàn)確立和被建議的新種已達10個，其中7個種與人類疾病有關(guān)[5]。與人類疾病密切相關(guān)的氣單胞菌屬主要有嗜水氣單胞菌、豚鼠氣單胞菌、維隆氣單胞菌（包括溫和生物亞種和維氏生物亞種）、簡氏氣單胞菌、舒氏氣單胞菌和脆弱氣單胞菌[6]。AC具有廣泛的致病性，但多為條件致病而不是急性致病，最常見的是引起淡水養(yǎng)殖魚類的病害，但某些種類不僅是許多冷血動物和一些陸生動物的重要病原菌，還可引起人的感染而發(fā)病[7]。一般發(fā)生在自身抵抗力差、免疫功能低下患者[8]。

氣單胞菌的致病機制主要是產(chǎn)生外毒素，即腸毒素、溶血素和細胞毒素[9]，另外還有胞外酶，它是該菌胞外產(chǎn)物的組成部分，胞外蛋白酶的作用機制在于： 破壞機體的免疫系統(tǒng)，促進病原菌在宿主組織中的繁殖，蛋白酶可以直接作用于宿主的組織，使其發(fā)生溶解和壞死。同時，胞外蛋白酶具有免疫原性，能夠產(chǎn)生與菌株本身引起的敗血癥相同的癥狀[10]。

結(jié)合本例患者診治過程得出以下啟示：（1）要重視受損傷口的及時處置和治療，AC可感染魚類、兩棲類、爬行類、鳥類和哺乳類等動物。本例患者被水產(chǎn)動物青蟹咬傷后20天而未引起足夠重視，最終患者病情急劇進展，搶救無效死亡。（2）既往報道中氣單胞菌感染途徑有腸道感染和腸道外感染，通常繼發(fā)于胃腸炎或創(chuàng)傷性損害以及接觸污染水體后發(fā)生，傷口感染主要發(fā)生在下肢，常導致肢體壞死、滲液，發(fā)生壞疽、壞死性筋膜炎并致膿毒血癥。AC為條件致病菌，通常發(fā)生在免疫力低下患者，如腫瘤、肝硬化等患者。本例患者無免疫力低下病史卻在感染20 d后急速進展難于控制，雖然本例患者及時應(yīng)用敏感藥物亞胺培南抗感染，但在亞胺培南未發(fā)揮最大療效之前患者因感染性休克出現(xiàn)多器官功能衰竭搶救無效死亡，可能與AC分泌胞外蛋白酶破壞機體的免疫系統(tǒng)和直接溶解人體組織有關(guān)。（3）AC感染導致膿毒癥主要臨床表現(xiàn)為患肢疼痛，皮膚腫脹、水皰、皰液無明顯膿性色淡紅，發(fā)黑、皮下淤血、表皮壞死、滲液。患者出現(xiàn)發(fā)熱，如出現(xiàn)感染性休克、呼吸衰竭、彌漫性血管內(nèi)凝血、多器官功能衰竭，血常規(guī)表現(xiàn)為WBC 降低、HGB 、PLT進行性下降、嚴重凝血功能障礙，Cr、BUN、肌酶、轉(zhuǎn)氨酶進行性上升等，病情發(fā)病急劇，進展很快，治療效果差，病死率高，應(yīng)引起高度重視。（4）本病發(fā)病后病情發(fā)展迅速，出現(xiàn)病變組織迅速壞死，若未及時獲得正確治療，可引起嚴重膿毒血癥，危及生命。故早期診斷極其重要，本病早期診斷主要依據(jù)細菌培養(yǎng)等病原學檢查。對于高度懷疑感染的患者，及時取傷口分泌物、膿液等進行多次細菌培養(yǎng)，為疾病診斷和及時救治提供相關(guān)依據(jù)，但細菌學培養(yǎng)易受時間因素限制。近年來有文獻報道魚類致病性豚鼠氣單胞菌單克隆抗體-膠體金檢測方法的相關(guān)研究，成功地制備出抗豚鼠氣單胞菌的單克隆抗體，并研制了能快速特異檢測魚類豚鼠氣單胞菌的膠體金試紙條，主要為水產(chǎn)業(yè)豚鼠氣單胞菌的快速鑒定和診斷以及該菌流行的監(jiān)測提供有力的工具[11]，因此，可根據(jù)相關(guān)技術(shù)研究提高對該菌的檢測，加強對該菌感染的早期預(yù)防及提高早期診斷水平。（5）膿毒性休克指在充分液體復蘇情況下仍持續(xù)存在組織低灌注（由感染導致的低血壓、乳酸增高或少尿）。膿毒性休克主要是因患者機體對病原體的炎性反應(yīng)失控，導致其微循環(huán)系統(tǒng)紊亂，進一步誘發(fā)組織灌注不良，以至全身重要器官缺氧。該病發(fā)病急、病情發(fā)展速度快，牽涉到患者多個臟器器官。近年來，盡管在膿毒癥及膿毒性休克治療策略上取得很大的進展，但其病死率仍居高不下[12]。2012年國際嚴重膿毒癥和膿毒性休克治療指南明確指出需要緊急控制感染灶時（如壞死性筋膜炎、腹膜炎、膽管炎、腸梗死），推薦及時做出解剖學診斷或排除診斷，如果可行的話，在確診12 h內(nèi)采取措施控制感染源[13]。本例患者入院時有明確感染灶并出現(xiàn)膿毒性休克，我們嚴格按照膿毒性休克集束化治療，充分液體復蘇及應(yīng)用血管活性藥物維持保證血流動力學穩(wěn)定，同時在診斷1 h內(nèi)應(yīng)用廣譜抗菌藥物治療及急診手術(shù)清除感染灶，術(shù)后保持序貫性綜合治療，但患者最終因出現(xiàn)多器官功能衰竭死亡。因此通過此病例告示我們早期診斷并進行早期治療已成為改善膿毒性休克患者預(yù)后及降低病死率的關(guān)鍵[14]。

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（收稿日期：2014-07-28）