腹腔鏡監護下吸宮術聯合藥物治療子宮瘢痕處妊娠的意義

劉春曉??龐立彥

[摘要] 目的 探討子宮瘢痕處妊娠的臨床處理方式及腹腔鏡監護下吸宮術治療子宮瘢痕處妊娠的應用價值。 方法 選擇2006年1月～2012年12月共收治的46例剖宮產術后子宮瘢痕妊娠患者，其中45例進行回顧性分析既往治療方案并分階段采取不同治療方式進行治療。對比分析幾種治療方式之間治愈率、陰道流血時間、β-HCG下降情況、住院時間及費用。 結果 采用單純藥物治療的14例患者，成功率70%。采取藥物加吸宮術17例患者中成功率83%。采取腹腔鏡監護下吸宮術聯合藥物治療組14例患者均取得成功，成功率100%。三組治愈率差異有統計學意義（P<0.05）。46例患者中另1例因大出血急癥入院，急癥開腹手術治療，未參與對照研究。而住院時間腹腔鏡監護下吸宮術聯合藥物治療組也明顯短于其他兩組，差異有統計學意義（P<0.05）。β-HCG下降時間腹腔鏡監護下吸宮術聯合藥物治療組和藥物治療加吸宮術組差異無統計學意義（P>0.05），但明顯短于單純藥物治療組，差異有統計學意義（P<0.05）。住院費用腹腔鏡監護下吸宮術聯合藥物治療組和藥物治療加吸宮術組兩組間差異無統計學意義（P>0.05），但高于單純藥物治療組（P<0.05）。 結論 單純藥物治療子宮瘢痕處妊娠方法簡單易行，費用低，但相對成功率低、住院時間長，適用于基層醫院。藥物治療后吸宮術治療子宮瘢痕處妊娠成功率略高，但部分患者治療失敗后大出血需緊急手術，風險高，進一步治療后花費也較高。腹腔鏡監護下吸宮術治療子宮瘢痕處妊娠在費用相差不大的情況下：治愈率高，住院時間短、安全、可靠。性價比高符合衛生經濟學，值得臨床推廣應用。

[關鍵詞] 異位妊娠；子宮瘢痕；腹腔鏡監護；吸宮術；藥物治療

[中圖分類號] R714.2 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2015）06-67-05

The significance of the treatment of suction laparoscopic monitoring combined with medication in pregnant patients with uterine scar

LIU Chunxiao PANG Liyan

Department of Obstetrics and Gynecology， MCH of Dezhou City， Dezhou 253015， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical measure of pregnancy with uterine scar and the application value of laparoscopic monitoring curettage for treating the pregnancy with uterine scar. Methods 46 cases of pregnancy patients with cesarean scar in our hospital from January 2006 to December 2012 were selected， of which 45 cases were analyzed retrospectively and taken different stages for treatment. several treatment cure rate， vaginal bleeding， β-HCG drop cases， hospitalization time and costs were compared and analyzed among the several therapy measures. Results 14 patients received drug therapy only， the success rate was 70%. 17 patients further received curettage， the success rate was 83%. 14 patients received laparoscopic monitoring curettage combined with drug therapy were all successful， the success rate was 100%. The cure rate of the three groups was statistically significant （P<0.05）. Another case in 46 patients with bleeding accident and emergency admissions， received accident and emergency laparotomy， did not participate in controlled study. The hospital stay time of laparoscopic monitoring curettage combined with drug therapy group was significantly shorter than other two groups， the difference was statistically significant （P<0.05）. β-HCG fall time between laparoscopic monitoring curettage combined with drug therapy group and curettage with drug therapy group had no significant difference （P>0.05）， while it was significantly shorter than simple drug group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Hospital costs between laparoscopic monitoring curettage combined with drug therapy group and curettage with drug therapy group was not statistically significant （P>0.05）， while was higher than simple drug group （P<0.05）. Conclusion The simple drug treatment of pregnancy with uterine scar is easy， low cost， but relatively low success rate and long hospital stay， which is applicable to the primary hospital. The success rate of curettage after medication treatment in uterine scar pregnancy is slightly higher， but some patients go bleeding after treatment failure， who will need emergency surgery， and it is high-risk， cost is also higher after further treatment. Curettage treatment of uterine scar pregnancy little difference in the cost of laparoscopic custody： a high cure rate， shorter hospital stay， safe， and reliable. It is cost-effective compliance with health economics， and is worthy of clinical application.

[Key words] Ectopic pregnancy； Uterine scar； Laparoscopic monitoring； Curettage； Medication

子宮瘢痕部妊娠（caesarean scar pregnancy，CSP）指孕囊、受精卵或胚胎著床于既往子宮切口瘢痕上。它是剖宮產術后的一種并發癥。從上個世紀50年代以來，剖宮產術式一般都已采用子宮下段術式。子宮下段切口瘢痕部妊娠的位置相當于子宮峽部，嚴格地說它也是一種異位妊娠，故也有學者稱之為剖宮產瘢痕部的異位妊娠。以往本病在臨床上十分罕見，很多病例由于診斷延誤，處理不當以致大量陰道流血或發生子宮破裂而不得已行子宮切除術。隨著剖宮產率的不斷升高，有關剖宮產瘢痕部妊娠（下簡稱CSP）的報道明顯增多，CSP發生率逐年升高。Seow等估計其發生率為1∶2226，有1次剖宮產史的婦女CSP發生率為0.15%，有2次及以上剖宮產史的婦女CSP發生率為6.1%[1]。由于部分地區醫療條件限制許多瘢痕處妊娠患者并未被診斷，據本院統計子宮瘢痕妊娠發病率要高于文獻報道。本病常出現嚴重出血子宮穿孔。一旦出現難以控制的腹腔內出血和產后出血常導致急診子宮切除，以及失血性休克，甚至危及生命。因此，早期診斷和正確處理至關重要。目前尚沒有統一的安全有效的治療方式。我院選擇2006年1月～2012年12月收治的46例剖宮產術后子宮瘢痕妊娠患者進行回顧性分析既往治療方案，并分階段采取新治療方式進行治療，對比分析幾種治療方式臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2006年1月～2012年12月收治的46例剖宮產術后子宮瘢痕妊娠患者。年齡25～40歲。46例患者剖宮產次數不同，有33例患者有1次剖宮產史，11例患者有2次剖宮產史，2例患者有3次剖宮產史。剖宮產手術方式均為子宮下段橫切口。46例患者中25例患者于擬行無痛流產前常規B超檢查是發現，15例因停經后陰道流血檢查時發現。5例自服流產藥物后間斷或持續陰道流血就診時發現。1例于人工流產術中大出血急診入院。其中2006年1月?～2010年3月共收治32例，2010年4月～2012年12月收治14例。隨機選取2006年1月～2010年3月收治32例中的14例患者為單純藥物治療組，平均年齡（32.1±4.3）歲。平均停經天數（45.42±11.75）d，B超提示病灶包塊直徑平均（27.92±9.44）mm，前次剖宮產距本次妊娠間隔時間平均為（5.09±2.31）年。初始血β-HCG平均值（11927.64±4402.19）mIu/mL。17例患者為藥物治療后B超下吸宮術治療組平均年齡（32.7±3.3）歲，平均停經天數為（49.82±7.91）d，包塊平均直徑（27.06±7.59）mm，前次剖宮產距本次妊娠間隔時間平均為（5.04±2.01）年，初始血β-HCG平均值（12790.59±3494.34）mIu/mL。32例患者中另1例急癥入院開腹手術治療。2010年4月～2012年12月收治的14例患者為腹腔鏡監護下吸宮術聯合藥物治療組，平均年齡（33.5±2.3）歲，平均停經天數（53.07±7.37）d，包塊平均直徑（29.14±7.26）mm，前次剖宮產距本次妊娠間隔時間平均為（5.26±1.42）年，初始血β-HCG平均值（26369.57±4114.17）mIu/mL。三組患者的年齡、停經天數、妊娠包塊直徑、前次剖宮產距本次妊娠間隔時間差異無統計學意義。初始血β-HCG值差異有統計學意義。見表1。

1.2 診斷標準

診斷根據病史、體格檢查和子宮彩色多普勒超聲檢查結果做出臨床診斷。有停經史；46例患者均有停經史31～70d。超聲診斷CSP的標準[2]：（1）宮腔及宮頸內未探及妊娠囊；（2）妊娠囊或包塊位于子宮前壁峽部或既往剖宮產瘢痕處；（3）妊娠囊或包塊與膀胱之間的子宮前壁下段肌層變薄或連續性中斷；（4）彩色多普勒血流成像在妊娠囊或包塊周邊探及明顯的環狀血流信號，脈沖多普勒顯示高速（峰值流速>20cm/s）低阻（搏動指數<1）血流圖，與正常早期妊娠血流圖相似；（5）附件區未探及包塊，子宮直腸陷凹無游離液波（CSP破裂除外）。上述各項指標同時存在方可診斷。血β-HCG有不同程度的升高，宮內妊娠時正常發育的絨毛分泌HCG量很大，48h其滴度上升超過60%，剖宮產子宮瘢痕妊娠時由于瘢痕局部血運較差，其48h的血β-HCG滴度上升多低于50%[13]。

1.3 臨床表現

（1）停經后不規則陰道流血；15例因停經后陰道流血。（2）藥物流產時出血；5例自服流產藥物后間斷或持續陰道流血。（3）清宮術中出血；1例B超提示妊娠位置欠準確于人工流產術中大出血。

1.4 輔助檢查

血β-HCG有不同程度升高。45例均做了彩色多普勒超聲檢查。1例提供外院B超未提示瘢痕處妊娠且未行本院B超檢查。超聲檢查能測量病灶大小、病灶血液供應和病灶距子宮漿膜層距離，為判斷病情嚴重程度、選擇恰當治療方案、評價療效、隨訪結局提供依據。邵華江[3]報道52例CSP病例其中46例為經陰道B超確診，6例經MRI確診。經陰道B超是診斷CSP的首選診斷方式。

1.5 方法

回顧性分析2006年1月～2010年3月間收治的32例患者。14例患者采取單純藥物治療：甲安喋呤（MTX）50mg/m2肌內注射（山西普德藥業股份有限公司，H14022462），1次每周共50～200mg。并加用口服米非司酮50mg，3次/d （浙江仙琚制藥股份有限公司，H10950347），連服7d。以上藥物治療期間，觀察患者陰道出血情況，有無腹痛，監測血象變化及藥物化療不良反應。7d復查血β-HCG值，決定是否重復藥物治療。出院前復查超聲，門診隨訪血β-HCG值至正常。17例采取藥物治療后B超監護下低負壓吸宮；在以上藥物治療后血β-HCG下降<1000u/L時在超聲引導下行吸宮術，負壓維持在200～300mm Hg之間。并觀察手術中出血量，術畢清出組織送病理檢查，監測血β-HCG值到正常時間，追查病理檢查結果，陰道出血時間。1例急癥入院患者開腹局部病灶切除加修補術。隨著腹腔鏡技術的不斷成熟和完善我院自2010年起開展了腹腔鏡監護下吸宮術聯合藥物治療子宮瘢痕處妊娠。自2010年3月起收治的14例子宮瘢痕妊娠患者入院第1天米非司酮150mg頓服，同時MTX 50g/m2肌肉注射。治療期間嚴密觀察腹痛、陰道出血和生命體征改變，停藥第3天復查血β-HCG及盆腔B超后HCG下降需達到50%以上，行腹腔鏡監護下吸宮術。腹腔鏡探查如妊娠物侵入肌層較淺，未向膀胱、腹腔方向生長，子宮局部注射縮宮素，先在腹腔鏡監護下經陰道、宮頸負壓吸引，操作輕柔，吸引器負壓不宜過大，吸宮過程中隨時觀察出血量及瘢痕處情況。如出血量較多或瘢痕處變薄有破裂傾向，宮體注射6u垂體后葉素（垂體后葉素對于冠狀動脈疾病、高血壓、心臟病及肺心病患者禁用）。打開膀胱子宮反折腹膜單極電切病灶表層，大勺取出局部組織物，清除干凈，必要時修剪病灶邊緣，切除病灶后于子宮切口處以MTX 50mg多點注射后0號可吸收線（微喬線）連續縫合子宮肌層，再連續縫合膀胱子宮腹膜反折。

1.6 治療成功的標準

治療過程始終使用原治療方案，血β-HCG下降至100mIU/mL以下，包塊縮小或消失。

1.7 統計學方法

采用SPSS19.0軟件包進行統計學分析，計量資料用（）的形式表示，采用t檢驗，計數資料用x2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

采取腹腔鏡監護下吸宮術聯合藥物治療組成功率100%。其中5例患者應用了腹腔鏡手術治療，9例患者只使用了腹腔鏡監護。治愈率明顯高于其余兩組，三組治愈率差異有統計學意義（P<0.05）。而住院時間兩兩對比腹腔鏡監護下吸宮術聯合藥物治療組也明顯短于其他兩組，差異有統計學意義（P<0.05）。β-HCG下降時間三組差異有統計學意義，腹腔鏡監護下吸宮術聯合藥物治療組和藥物治療加吸宮術組差異無統計學意義（P>0.05），但均明顯短于單純藥物治療組，差異有統計學意義（P<0.05）。陰道流血時間腹腔鏡監護下吸宮術聯合藥物治療組與藥物治療加吸宮術組差異無統計學意義（P>0.05），但兩組流血時間均短于單純藥物治療組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

住院費用分別為單純藥物治療組（2125.37± 421.32）元，藥物治療后B超監護下吸宮術組（3373.17±1387.54）元，腹腔鏡監護下吸宮術聯合藥物治療組（4172.79±543.37）元。腹腔鏡監護下吸宮術聯合藥物治療組費用與藥物治療后B超監護下吸宮術組費用差異無統計學意義（t=2.0271，

采用腹腔鏡治療者妊娠物多侵入基層較深，包塊多偏大但小于4.0cm。β-HCG值相對偏高或吸宮后瘢痕處肌層較薄出血較多。

術后病理結果為絨毛組織或出血壞死組織中見絨毛。

3 討論

近些年來，由于剖宮產數量的不斷增加，瘢痕妊娠的發生率有升高趨勢。形成機制尚不清楚，有文獻報道認為可能與手術引起的子宮內膜損傷、修復不全、血供減少，剖宮產切口愈合不良、內膜及肌層缺損有關[4]。有的學者則認為：剖宮產術后愈合不良的切口瘢痕，可能存在一些微小裂隙。受精卵有可能通過這些微小通道而侵犯子宮肌層，受精卵可以在裂隙或附近著床后發育長大，也可能由于瘢痕愈合不良的部位內陷，局部內膜發育不良或缺如，受精卵于此處著床后在胚胎發育過程中絨毛直接侵入肌層甚至穿透肌層[5]。所以，子宮切口瘢痕處妊娠常在妊娠早期出現子宮穿孔、破裂出血，冒然吸宮常造成大量出血，導致患者失血性休克，子宮切除等嚴重后果，已經引起了臨床的廣泛重視。對剖宮產瘢痕部位妊娠的治療目前尚缺乏統一規范的方法。近年來，對CSP的認識逐漸加深，診斷技術已較成熟，早期診斷為患者提供了保守治療的機會，并大大改善了患者的預后[6]，CSP在治療方式上主要包括非手術治療和手術治療以及二者聯合應用。非手術治療主要指藥物治療，藥物治療目前常用MTX和米非司酮等，MTX是抗代謝藥物，是葉酸拮抗劑，抑制四氫葉酸的合成，干擾細胞DNA的合成，滋養細胞對其高度敏感，使滋養細胞死亡，從而使胚胎停止發育并逐漸被吸收；米非司酮是一種合成類固醇，可以拮抗孕酮，在分子水平與內源性孕酮競爭受體，使妊娠的絨毛組織及蛻膜變性，釋放內源性前列腺素，促黃體生成素（LH）下降、黃體萎縮，從而使孕囊壞死流產便于清宮時妊娠物的清除，減少術中出血，二者聯合應用明顯縮短病程[4]。但藥物治療需要患者有良好的依從性。且存在血HCG下降緩慢，療程長，不穩定，可能發生大出血或子宮破裂，及再次妊娠可能種植于子宮下段剖宮產切口瘢痕處，或發生子宮破裂等缺點[7]。CSP的手術治療包括刮宮術、宮腔鏡電切術、開腹或腹腔鏡下子宮瘢痕妊娠物清除術及子宮切除術。由于CSP的病理特點是妊娠囊種植于瘢痕，而非種植于子宮腔內，孕卵著床部位的肌層菲薄，吸宮時因血管不能閉合常出現大量出血，以及子宮穿孔、破裂，所以單獨盲目吸宮是此病的禁忌。即使是B超監護下吸宮術也時有出現吸宮術中大出血而急癥手術者，多花費較大，甚至無法保留子宮及危機生命。而宮腔鏡電切術只適用于妊娠囊突向宮腔的病例，子宮穿孔風險大，一次不能完全去除妊娠組織，所以一般報道較少且不能單獨應用[8]。由于子宮動脈栓塞（UAE）價格昂貴，對栓塞操作技術要求高，設備要求高，而且不能和腹腔鏡手術同次完成，臨床應用受限制，需要有條件的醫院才能實施。子宮切除術常用在發生子宮破裂和難以控制的出血時為搶救患者的生命而采取的緊急措施。許多醫院在經驗豐富、技術可靠的內鏡醫師操作下，腹腔鏡手術治療CSP可實現微創、恢復快、住院時間短，粘連形成少，最大限度地保留未來生育功能[9]。但腹腔鏡手術醫療費用也相對藥物治療聯合吸宮術要貴。而且單獨行腹腔鏡手術可能有部分突入宮腔內的病灶殘留。有文獻報道[10]：Ⅱ型CSP局部包塊直徑>5cm應用腹腔鏡手術行病灶楔形切除術后，多因出血較多、難以修補，而中轉開腹。所以單獨腹腔鏡治療病灶較大的子宮瘢痕處妊娠缺乏一定安全性，需要其他的聯合治療或輔助治療措施。對于妊娠病灶較大的CSP，UAE聯合動脈內注入MTX能有效抑制病灶活性及局部血運，經此方法“預處理”病灶后行腹腔鏡手術切除妊娠病灶、修復子宮缺損，可獲得較為理想的治療效果[11]。

本研究結果表明：對非大病灶的子宮瘢痕處妊娠，腹腔鏡監護下吸宮術聯合藥物治療結合了多種治療方式的長處，使得吸宮術這種簡便經濟的方法多了一重安全保障，術前藥物的預處理以及術中藥物的應用減少了術中大出血的機率，腹腔鏡的監護隨時可以應對大出血或穿孔等并發癥。根據病情隨時改變治療方式，一旦如病情變化需要腹腔鏡手術治療時可及時進行。而術中情況穩定不需要腹腔鏡手術治療的患者只需繳納器械使用費而無腔鏡手術費用，且安全性提升。所以，腹腔鏡監護下吸宮術聯合藥物治療子宮瘢痕處妊娠可以在花費相對少的醫療費用的情況下獲得高的醫療質量。符合衛生經濟學原則?？勺鳛橹委熥訉m瘢痕處妊娠的一種經濟、安全、有效的方法[12-13]。

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（收稿日期：2014-12-24）