經胸乳入路腔鏡甲狀腺切除術在早期甲狀腺癌治療中的應用價值分析

關子圣?李超等

[摘要] 目的 探討經胸乳入路腔鏡甲狀腺切除術在早期甲狀腺乳頭狀癌治療中的臨床應用價值。 方法 選取2011年6月～2013年6月45例早期甲狀腺乳頭狀癌患者，分為研究組與對照組，研究組患者經胸乳入路腔鏡甲狀腺手術治療，對照組則予以傳統開放甲狀腺手術，分析對比兩組患者的治療效果。 結果 兩組患者手術時間、術中出血量、術后引流量、術后住院時間的對比差異均無統計學意義（P>0.05），均未出現嚴重并發癥。 結論 經胸乳入路腔鏡甲狀腺手術在治療早期甲狀腺癌時療效與開放性甲狀腺手術相當，且不會在頸部產生明顯瘢痕影響美觀，具有安全性、可行性，臨床推廣應用價值較高。

[關鍵詞] 經胸乳入路腔鏡；甲狀腺切除術；甲狀腺癌

[中圖分類號] R653 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2015）06-135-03

Analysis of application value of endoscopic thyroidectomy via thorax and breast approach treatment of early thyroid carcinoma

GUAN Zisheng1 LI Chao2 LI Weiwen2 SU Yaorong2 HE Dongtian2 JIANG Wenchuan2

1.Shuikou Hospital of Kaiping City Guangdong Province，Kaiping 529321，China；2.Jiangmen Central Hospital of Guangdong Province，Jiangmen 529030，China

[Abstract] Objective To study the clinical application value of endoscopic thyroidectomy via thorax and breast approach in the treatment of early thyroid carcinoma. Methods 45 patients with papillary thyroid carcinoma，who were selected from June 2011 to June 2013，were divided into study group which were treated with endoscopic thyroidectomy via thorax and breast approach and control group which were treated with traditional thyroid surgery.To analyze and to compare the clinical efficacy of the two groups. Results The difference of operation time，intraoperative blood loss，postoperative drainage flow，and postoperative hospital stay didn't had statistical significance between the groups.There was non severe complications of the two group. Conclusion Endoscopic thyroidectomy via thorax and breast approach in the treatment of early thyroid carcinoma has the equivalent clinical efficacy to traditional thyroid surgery，but doesn't produce obvious scar of neck which affected beautiful to look at，has safety and feasibility，and is worthy of higher value of clinical application.

[Key words] Endoscopy via thorax and breast approach；Thyroidectomy；Thyroid carcinoma

傳統甲狀腺手術治療往往導致患者頸部出現瘢痕，使得患者產生心理負擔[1]。腔鏡甲狀腺手術屬于較為新穎的手術方法，受到年輕女性或特殊職業群體患者與外科醫生關注[2]。我院配合江門市中心醫院的研究，選取45例早期甲狀腺癌患者，分析經胸乳入路腔鏡甲狀腺切除術治療效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年6月～2013年6月45例早期甲狀腺乳頭狀癌患者，所有患者均符合早期甲狀腺癌診斷標準[3]。患者分為研究組與對照組，研究組13例，男2例，女11例，年齡19～46歲，平均（27.5±3.2）歲，術前已被告知臨床診斷為甲狀腺癌，均有強烈的頸部美容意愿，自愿進行腔鏡手術；對照組32例，男3例，女29例，年齡19～47歲，平均（28.2±3.5）歲，兩組患者在年齡、性別、病情等一般資料方面比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。兩組患者的手術操作均由江門市中心醫院普通外科團隊負責，并由我院協助完成。

1.2 方法

患者均采用氣管插管全麻。研究組取大字型體位，術者站在患者兩腿之間，扶鏡手站在患者右側。手術空間二氧化碳氣體壓力設定為8mm Hg。手術操作主要由江門市中心醫院團隊完成。手術過程：在胸骨前乳頭水平偏右3cm處以右側乳頭為圓心作一縱行弧形小切口至深筋膜層，長12mm，用分離棒在胸部皮下鈍性分離手術空間。置入10mm穿刺套管，采用30度10mm腔鏡。然后在兩側乳暈上緣各切一5mm弧形小切口，經皮下疏松結締組織分別置入5mm穿刺套管。直視下用超聲刀分離胸部皮瓣到胸骨上緣，然后繼續在頸闊肌下分離直至甲狀軟骨下緣平面，兩側分離到胸鎖乳突肌外側緣，完成皮下手術空間的建立。用超聲刀切開頸白線，分離頸前肌與甲狀腺包膜之間隙，如甲狀腺結節較大，則用縫線把頸前肌向外側牽拉開。先分離甲狀腺下極，用超聲刀將下極血管切斷。游離甲狀腺外側，切斷中靜脈，切斷甲狀腺峽部及甲狀腺懸韌帶，用超聲刀對甲狀腺上極血管實施閉合切斷處理，離斷上極。常規顯露喉返神經及甲狀旁腺，將背面游離，完整取出一側腺體。常規行術中冰凍檢查，如為甲狀腺乳頭狀癌則行腔鏡下患側甲狀腺全切、對側甲狀腺次全切除、峽部切除加中央區淋巴清掃。并檢查是否存在活動性出血，在確保紗布、器械等均未出現差錯后，鏡下視野縫合頸前肌、頸白線。放置直徑約3mm引流膠管并由右側乳暈切口引出，并接負壓瓶。手術后應排除腔中所有滲出液體及氣體，防止產生皮下氣腫和血腫。穿刺口用可吸收縫線皮內縫合后再予組織膠水粘合。對照組患者采用傳統開放甲狀腺手術，手術切除范圍與研究組相同，術畢置入12號硅膠管引流。endprint

1.3 觀察指標

術中出血量、手術時間、術后2d引流量、術后住院時間、中央區淋巴結數目。

1.4 統計學方法

所有數據均應用SPSS10.0軟件處理分析。計量資料以（）表示，采用t檢驗，計數資料以百分比表示，采用x2檢驗，P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

研究組手術時間比對照組稍長，但差異無統計學意（P>0.05）。研究組與對照組大部分患者術后2d可拔除引流管，術后3d出院。兩組無一例出現術后大出血。研究組出現1例聲音嘶啞，并發癥發生率為7.7%，且術后3個月恢復；對照組出現2例聲音嘶啞、1例手足麻木，并發癥發生率為9.4%，經對癥治療后也均在6個月內恢復，經對比兩組患者并發癥發生率無顯著差異（x2=3.74，P=0.068）。兩組患者術中出血量、術后引流量、術后住院時間對比差異無統計學意義（P>0.05）。研究組清掃出中央區淋巴結數目為2～5個，其中2例陽性；對照組清掃出中央區淋巴結數目為2～7個，其中6例陽性。見表1。

3 討論

傳統甲狀腺切除術通過頸部進行手術治療，往往會產生手術瘢痕，頸前切口周圍出現緊繃不適現象，在一定程度對患者生活質量造成不利影響[4]。腔鏡甲狀腺手術治療可以實現外科手術治療目的，而且可以在一定程度上滿足美容要求[5]。從1997年Hüscher等完成首例腔鏡甲狀腺腺葉切除術開始，腔鏡甲狀腺手術治療在臨床中得到較為廣泛應用，不斷的腔鏡甲狀腺手術方法及效果研究，符合手術適應證有逐漸增加現象，且存在較多的手術入路與方式。因為腔鏡甲狀腺手術與其他腹腔鏡手術具有差異性，人工所建立的操作空間因周圍結構包括氣管、大血管等均會產生一定影響作用，從而在容量上具有較高局限性，在手術過程中，若操作者無較豐富經驗往往會導致喉返神經、甲狀旁腺等手段一定損傷[6]。所以在進行腔鏡甲狀腺手術治療過程中，需要術者具有更高的精細性與謹慎度[7]。

與開放手術治療比較，腔鏡甲狀腺癌手術能夠明顯降低有手術創傷程度，可以使得頸部外觀不會遭受損傷，存在顯著美容優勢[8]。但是因為腔鏡甲狀腺癌具有一定操作難度，導致風險性提高，特別對頸淋巴結清掃時術野中的重要結構應小心避開，防止其受到損傷[9]。所以腔鏡甲狀腺癌在手術操作時相對比開放手術需要更多時間，術者應有較高耐心及良好心態[10]。

由于腔鏡甲狀腺手術需在前胸壁人造空間中開展手術操作，其手術空間較小，而器械操作的手術路徑較長，若存在不慎則會導致副損傷出現，特別在開展手術初期，需注意患者的挑選，以確保手術具有較高安全性與可行性，而甲狀腺結節大小則為最重要影響因素[11-12]。王存川等[13]人在研究中提到腔鏡甲狀腺的手術適應證為：甲狀腺實質性單結節，直徑≤6cm，囊性結節直徑則>6cm；腫大的原發或繼發性甲亢；未發生淋巴結轉移、未出現局部侵犯性低度惡性甲狀腺癌癥狀。禁忌證是：存在頸部手術史；甲狀腺腫過大；惡性腫瘤存在局部浸潤；惡性腫瘤出現淋巴轉移[14-15]。我們的經驗認為要手術操作要嚴格遵從無瘤原則，甲狀腺癌結節直徑最好不要大于2.5cm。因為如果結節較大則難以從穿刺口完整取出，切開腫瘤后再取出容易出現種植轉移。

本研究證明，只要嚴格掌握手術指征和熟練掌握操作技巧，經胸乳入路腔鏡甲狀腺手術在治療早期甲狀腺癌上療效與開放性手術相當，且美容優勢顯著，患者滿意度較高，值得臨床推廣應用。

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（收稿日期：2014-12-25）endprint