膀胱癌腹腔鏡根治性膀胱切除尿流改道術的臨床療效

閆河峰?張芳等

[摘要]目的 探討膀胱癌腹腔鏡根治性膀胱切除-尿流改道術的臨床療效。方法 選擇2011年1月～ 2013年6月在我院治療的膀胱癌患者51例為研究對象。其中22例患者在腹腔鏡下行根治性膀胱切除術為腹腔鏡組，29例患者行開腹根治性膀胱切除術治療為開腹組。比較兩組患者術中及術后情況。結果 腹腔鏡組的手術時間顯著長于開腹組（P<0.01）；術中出血量顯著少于開腹組（P<0.01）；術后腸道功能恢復時間、術后下床活動時間、術后住院時間均顯著短于開腹組（P<0.01）。腹腔鏡組術后并發癥發生率顯著小于開腹組（P<0.05）。術后12個月隨訪，腹腔鏡組新膀胱功能與開腹組比較差異無統計學意義（P>0.05）。兩組患者清掃淋巴結的陽性率、手術切緣、術后2年生存率比較差異無統計學意義（P>0.05）。 結論 腹腔鏡下根治性膀胱切除-尿流改道術治療膀胱癌與開腹手術具有相似的臨床療效，但是其具有創傷小、恢復快等優點。

[關鍵詞]膀胱癌；腹腔鏡；膀胱切除術

[中圖分類號] R737.14 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2015）06-138-03

Clinical efficacy of laparoscopic radical resection of bladder-urinary diersion for carcinoma of urinary bladder

YAN Hefeng1 ZHANG Fang2 WANG Tianxi1 LU Jianlu1 JI Qiang1

1. Department of Urinary Surgery， the Second People's Hospital of Jiaozuo in Henan Province， Jiaozuo 454001， China； 2. Department of Medical Oncology， the Second People's Hospital of Jiaozuo in Henan Province， Jiaozuo 454001， China

[Abstract] Objective To discuss the clinical efficacy of laparoscopic radical resection of bladder-urinary diersion for carcinoma of urinary bladder. Methods Fifty-one cases with carcinoma of urinary bladder from Jan 2011 to Jun 2013 were selected as subjects. Twenty- two cases of laparoscopic group were treated with laparoscopic radical resection， and 29 cases of open resection group were treated with open radical cystectomy. Intraoperative and postoperative conditions of two groups were compared. Results Operation time of laparoscopic group was longer than open resection group（P<0.01）； Intraoperatve blood loss was less than open resection group（P<0.01）； Postoperative recovery of intestinal function time， postoperative activity time， postoperative hospital stay were shorter than open resection group（P<0.01）. Complications of laparoscopic group were less than open resection group（P<0.05）. Followed up for 12 months， the new bladder function of two groups showed no significant difference（P>0.05）. Clean lymph node positive rate， surgical margin， survival rate after two years of two groups showed no significant difference （P>0.05）. Conclusion Laparoscopic radical resection of bladder-urinary diersion for carcinoma of urinary bladder shows similar clinical efficacy with laparotomy， and with the advantages of little trauma and quick recovery.

[Key words] Carcinoma of urinary bladder； Laparoscope； Cystectomy

膀胱癌是泌尿外科的常見腫瘤，尤其以男性多見。近年來在我國部分城市，膀胱癌的發病率有上升的趨勢。根治性膀胱切除-尿流改道術是治療肌層浸潤性膀胱癌的標準方法，而膀胱根治性切除-原位回腸新膀胱術是膀胱根治性切除-尿流改道術中的一種，因其術后患者生活質量相對較高，因此已經成為目前的首選方案[1]。隨著腹腔鏡技術的發展，該技術在膀胱根治性術中的應用也逐漸在臨床上推廣。本研究通過與開腹手術對比，分析腹腔鏡下膀胱根治性切除-尿流改道術的臨床應用效果，現報道如下。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年1月～2013年6月在我院治療的膀胱癌患者51例為研究對象。其中男41例，女10例，年齡41～77歲，平均（53.1±9.6）歲。其中48例患者為膀胱尿流上皮癌，3例患者為膀胱鱗狀細胞癌。臨床分期：14例為T2N0M0，27例為T3N0M0，10例為T2N1M0。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

1.2 治療方法

術前常規檢測血常規、尿常規、血生化、電解質、肝腎功能、心肺功能、凝血四項等。完善術前準備，禁食12h，禁水8h，常規清潔灌腸。術前B超檢查觀察上尿路是否發生病變，膀胱鏡下觀察腫瘤的分布情況，是否累及輸尿管口以及后尿道，CT掃描并三維重建觀察腫瘤的浸潤深度，有無盆腔淋巴結腫大，有無膀胱周圍浸潤，估計臨床分期。腹腔鏡組采用氣管插管全麻，頭低腳高位，在臍下緣穿刺插入10mm套管針，放置腹腔鏡，左側腹直肌旁肚臍下2cm插5mm套管，右側腹直肌旁肚臍下2cm插入12mm套管，左側和右側髂前上棘內2cm各插入一5mm套管針。腹壓維持10 ～ 15mm Hg。腹腔鏡下觀察腫瘤是否有轉移，先進行盆腔淋巴結清掃，然后行膀胱完全切除術，在臍和恥骨聯合間中部做5～7cm切口，將切下的組織裝入標本袋后取出。然后行尿流改道術。開腹組全麻下手術，頭低腳高位，下腹部行15～20cm切口，先進行盆腔淋巴結清掃，然后完全切除膀胱，進入腹腔，取45～50cm回腸，行尿流改道術，貯尿囊完全置于腹膜外。

1.3 觀察指標

比較兩組患者的手術時間、術中出血量、腸道功能恢復時間、平均術后活動時間、平均術后住院時間，隨訪12～24個月，觀察術后并發癥情況。比較兩組患者新膀胱功能，包括術后排尿以及控尿情況。比較兩組患者清掃淋巴結的陽性率、手術切緣、術后2年生存率。

1.4 統計學方法

采用SPSS12.0統計學軟件對數據進行分析，計數資料采用x2檢驗，計量資料用（）表示，采用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術中及術后情況比較

腹腔鏡組的手術時間顯著長于開腹組（P<0.01）；術中出血量顯著少于開腹組（P<0.01）；術后腸道功能恢復時間、術后下床活動時間、術后住院時間均顯著短于開腹組（P<0.01）。腹腔鏡組3例患者發生術后并發癥，切口感染1例，對癥換藥后治愈，1例腸梗阻，保守治療治愈，1例盆腔感染，抗感染治療后治愈。開腹組12例發生術后并發癥，其中6例患者發生切口感染，對癥處理后治愈，4例患者發生膀胱尿道吻合口瘺，延長留置尿管后治愈，1例患發生肺部感染，對癥治療后治愈，1例患者發生盆腔感染，抗感染治療后治愈。腹腔鏡組術后并發癥發生率顯著小于開腹組（P<0.05）。見表2。

2.2 術后12個月兩組新膀胱功能比較

術后12個月隨訪，腹腔鏡組新膀胱功能與開腹組比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表3。

2.3 兩組腫瘤根治效果比較

兩組患者術后病理顯示病理標本切緣均為陰性，腹腔鏡組摘除淋巴結平均12個，其中3例淋巴結陽性，開腹組平均淋巴結摘除14個，6例淋巴結陽性。隨訪12～24個月，腹腔鏡組1例死于腫瘤遠處轉移，開腹組1例死于腫瘤遠處轉移。兩組淋巴結陽性率、生存率比較差異無統計學意義（x2=0.116，0.039，P>0.05）。

3 討論

根治性膀胱切除+盆腔淋巴結清掃是治療浸潤性膀胱癌的有效方法，根治術后患者可獲得最高的生存率以及最低的局部復發率，而隨著尿流改道技術的發展，大大提高了患者術后的生活質量[2-3]。但是膀胱根治性切除+盆腔淋巴結清掃+尿流改道手術技術復雜，患者圍手術期并發生的發生率較高，嚴重的并發癥甚至會導致患者死亡。

腹腔鏡于1992年最先用于單純性膀胱切除術，1993年用于浸潤性膀胱癌的根治性膀胱切除術，并行回腸通道術[4-5]。1995年首次報道了聯合陰道入路的根治性膀胱切除術，并通過腹壁小切口建立回腸通道[6]。腹腔鏡下行根治性膀胱切除術遵循了開放手術的原則，并復制開放手術的過程。清掃盆腔淋巴結后，完整切除膀胱。清掃的淋巴結范圍同于開放手術，內側到閉孔神經、外側到生殖股神經、近側到髂總動脈分叉，可以擴大到主動脈分叉，或者根據情況擴大到腸系膜下動脈，取淋巴脂肪組織時用標本袋裝好取出。清掃過程中應注意避免弄破淋巴結，避免發生種植轉移。臨床上常用的尿流改道術主要有三種，可控性膀胱、回腸通道術以及原位新膀胱重建。因末端回腸袢縫制新的膀胱對人體內環境的影響較小，患者并發癥較少，因此在臨床上的應用越來越廣泛[7-9]。本次研究主要采用回腸袢縫制新的膀胱，該手術方式能夠保護患者的腎功能、提高患者的生活質量，降低因尿道改道而導致的多種并發癥發生率。

腹腔鏡的優點是創傷小，患者恢復快。但是腹腔鏡手術是否能夠完全復制開放性手術，能夠獲得與開放性手術相同或者更好的臨床效果是臨床泌尿外科醫生關注的問題。在本次研究中，術中兩組患者清掃的淋巴結個數相似，發現淋巴結陽性的比例沒有顯著差異，隨訪12 ～ 24個月，兩組患者各有1例患者因局部復發而死亡，隨訪期間兩組患者的死亡率沒有顯著差異。說明腹腔鏡下手術能夠達到與開腹手術相似的淋巴結清掃效果。兩組患者術后新膀胱功能沒有顯著差異，提示兩種方法尿道改流能夠達到相似的臨床效果。因腹腔鏡技術操作復雜，平均手術時間相對較長，但隨著技術的嫻熟，手術時間也在逐漸縮短。腹腔鏡手術同樣顯示其作為微創手術的特點，術中出血量少，創傷小，患者術后恢復快[10-12]。

綜上所述，腹腔鏡下根治性膀胱切除-尿流改道術治療膀胱癌能夠達到與開腹手術相似的臨床效果，但是其具有創傷小、術后恢復快的優點，值得臨床推廣。endprint

[參考文獻]

[1] 李仲輝，許羽龍，鄒練.機器人輔助腹腔鏡下根治性膀胱切除-尿流改道術有效性評價[J].中國綜合臨床，2012，28（7）：749-753.

[2] 肖亞軍，曾四平.膀胱全切原位腸道代膀胱術后并發癥及其防治[J].臨床泌尿外科雜志，2008，23（4）：245-248.

[3] 陳立勛，賈本忠，鄭鐸.膀胱全切術后兩種流出道術式比較[J].當代醫學，2014，20（13）：3-5.

[4] Parra RO，Andrus CH，Jones JP，et al. Laparoscopic cystectomy： initial report on a new treatment for the retained bladder[J].J Urol，1992，148（4）：1140-1144.

[5] Sanchez de Badajoz E，Gallego PJL，Reche RA，et al.Radical cystectomy and laparoscopic ileal conduit[J].Arch Esp Urol，1993，46（7）：621-624.

[6] Sanchez de Badajoz E，Gallego PJL，Reche RA，et al.Laparoscopic cystectomy and ileal conduit：case report[J].J Endourol，1995，9（1）：59-62.

[7] 高峰，趙曉昆.全膀胱切除術后不同尿流改道術式的療效比較[J].現代中西醫結合雜志，2014，23（22）：2441-2443.

[8] 馬永江，翟創子.尿流改道臨床應用的進展[J].中華泌尿外科雜志，1986，14（7）：567.

[9] Smfth E，Yoon J，Theodorescu P.Evaiuation of urinary continence and voiding function：early results in men with neo-urethral modiffcation of the Hautmann orthotopic neobladder[J].J Uroi，2001，166（9）： 1346-1349.

[10] Raychaudhurl B，Khan MS，Challacombe B，et al.Minimally invasive radical cystectomy [J]. BJU Int，2006，98（5）：1064-1067.

[11] 姜昊文，丁強.微創時代的膀胱根治性切除和尿流改道術[J].上海醫藥，2014，35（6）：11-14.

[12] Stein JP，Quek ML，Skinner DG.Lymphadenectomy for invasive bladder cancer： I. historical perspective and contemporary rationale[J].BJU Int，2006，97（2）：227-231.

（收稿日期：2014-10-16）endprint