不同類型Cockett綜合征腔內治療臨床療效分析

宋燕??苗仁英等

[摘要] 目的 對不同類型Cockett綜合征的腔內治療的療效分析。 方法 2011年8月～2014年2月，對25例Cockett綜合征患者根據不同階段、不同類型及其病變程度給予腔內血管重建。25例患者中，6例患者（髂靜脈狹窄大于30%，小于80%側支循環欠佳，無下肢深靜脈血栓形成）給予單純球擴成形術，17例患者（髂靜脈狹窄大于30%合并急性期左下肢深靜脈血栓形成）給予置管溶栓后給予髂靜脈成形術，2例患者（小于80%側支循環欠佳下肢靜脈性淤血較重或髂靜脈狹窄大于80%，合并皮炎及潰瘍等）給予球擴成型后支架植入術。 結果 手術成功率為100%，共植入3枚自膨式血管支架。隨訪時間為3～39個月，平均16.3個月。采用生活質量調查問卷形式對患者進行評價，23例患者符合治愈標準；1例患者符合治療好轉標準，1例因未規律口服抗凝藥物復發。 結論 不同階段Cockett綜合征的腔內積極治療是必要的，對其導致的下肢慢性靜脈功能不全、下肢深靜脈血栓形成及血栓后遺癥等的預防及治療有積極意義。

[關鍵詞] Cockett綜合征；靜脈成形；支架植入；深靜脈血栓形成

[中圖分類號] R654.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2015）06-153-04

Analysis for the therapeutic efficacy of endovascular treatment in different types of the Cockett syndrome

SONG Yan MIAO Renying WANG Hanjie QIN Xiaoyu LIU Jinyang ZHAO Hongfeng FANG Chao WANG Zifan

Department of Vascular Surgery， the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University， Zhengzhou 450052， China

[Abstract] Objective To evaluate the therapeutic efficacy of endovascular treatment in different types of the Cockett syndrome. Methods 25 patients with Cockett syndrome were treated with endovascular reconstruction from August 2011 to February 2014 according to the different stages， types and severity degree of the desease. Among them， six （whose iliac vein stenosis is over 30%， poor collateral circulation is less than 80% with no deep venous thrombosis in lower limbs） were given endovascular revascularization therapy. Seventeen （whose iliac vein stenosis is over 30% with deep venous thrombosis in the left lower limb in merge acute stage） were treated with endovascular revascularization after catheter-directed thrombolysis. Two （whose poor collateral circulation and heavy venous congestion in lower limbs is less than 80%， iliac vein stenosis is over 80% with merge dermatitis and ulceration） were given self-expandable stents after endovascular revas-cularization. Results The successful rate of this therapy was 100%， and 3 self-expandable stents were implanted in total. All cases were followed-up for 3 to 39 months （mean， 16.3 months）. Questionares about living quality were given to those previous patients and the findings： 23 of them meet the cure standards； 1 patient was getting better； 1 patient relapsed because of not taking anticoagulant regularly.Conclusion The endovascular treatment of Cockett syndrome in different stages is indispensable， for it has great positive significance to the prevention and treatment of restenosis， DVT and PTS.

[Key words] Cockett syndrome； Endovenous revascularization； Stent implantation； Deep venous thrombosisendprint

Cockett綜合征又稱May-Thurner綜合征或髂靜脈受壓綜合征，指髂靜脈受壓或（和）存在腔內異常粘連等所導致的下肢和盆腔靜脈回流障礙性疾病。Cockett綜合征的治療存在著多種術式方式（短段狹窄切除、股靜脈、下腔靜脈原位移植、Palma手術等），但隨著腔內技術的發展，髂靜脈狹窄的治療，尤其是合并下肢靜脈血栓的治療選擇上，腔內治療以其微創、安全有效成為首選。2011年8月～2014年2月，我院對25例不同臨床表現Cockett綜合征并或不并左下肢深靜脈血栓患者進行經對側股靜脈穿刺或經頸內靜脈穿刺左側髂靜脈成形必要時支架植入術，合并血栓患者給予置管溶栓治療，取得良好的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

共25例患者，術前經彩超或下肢靜脈順行造影提示髂靜脈陷迫。其中17例合并左下肢深靜脈血栓形成均累及髂靜脈，1例累及下腔靜脈；其中下肢靜脈剝脫術后1例、妊娠1例，余15例均無明顯誘因。8例無急性期下肢深靜脈血栓者，下肢靜脈潰瘍（合并下肢深靜脈血栓病史）1例，色素沉著伴腫脹2例，下肢明顯蚓狀物伴嚴重酸困不適者5例。

1.2 治療方式

17例合并左下肢深靜脈血栓者，平臥于DSA手術臺，局麻后經皮靜脈穿刺，下腔靜脈濾器植入后髂靜脈段成形，留置溶栓導管，溶栓結束后根據造影結果決定是否放置髂靜脈支架，球擴過程中必要時可追加鎮痛藥物應用，給予尿激酶80萬U患肢輸注；8例不合并下肢深靜脈血栓患者，平臥于DSA手術臺，局麻后經皮靜脈穿刺，髂靜脈受壓處給予球擴成形，2例球擴后植入髂靜脈支架。術后穿壓力梯度彈力襪，口服靜脈活性藥物，術后6h給予低分子肝素抗凝，支架植入患者給予華法林預防下肢深靜脈血栓形成；口服華法林控制國際標準化比值（international normalized ratio，INR）為2～3。

1.3 治療效果評價

合并髂靜脈血栓者球擴前植入下腔靜脈可回收濾器（術后1個月內取出）。溶栓后復查造影提示，（1）髂靜脈狹窄大于50%時給予球擴成形；（2）小于50%并側支循環開放欠佳，球囊擴張成形后，復查造影狹窄小于50%，側支開放良好者術后口服藥物；（3）大于50%但側支開放欠佳或大于80%多次重復球擴后給予支架植入（支架選擇大于球擴、支架長度超過病變程度）。狹窄段累及長度3～15cm，平均5.5cm，髂靜脈成形平均2～8次。支架植入3枚，1例合并髂靜脈急性期血栓患者植入髂靜脈支架1枚，1例非血栓栓塞患者植入髂靜脈支架2枚，成功率100%，造影提示狹窄小于30%。術后穿刺點血腫1例，給予局部壓迫治療后治愈。

2 結果

術后隨訪3～39月，采用下肢靜脈多普勒血管超聲檢查、下肢靜脈順行性造影、CEAP分級及靜脈嚴重程度評分（VCSS）評分[1]評估下肢靜脈功能。23例患者符合臨床治愈標準，彩超及造影提示血管通暢，無明顯狹窄，CEAP及VCSS評分較術前明顯改善）；1例合并下肢深靜脈血栓患者殘存下肢腫脹合并輕度靜脈曲張，符合臨床好轉標準，彩超及造影提示血管通暢，局部充盈缺損，CEAP及VCSS評分較術前改善；1例合并下肢深靜脈血栓后遺癥患者，下肢靜脈潰瘍復發加做曲張靜脈剝脫術后明顯改善，彩超及造影提示深靜脈瓣膜返流，CEAP及VCSS評分單純腔內治療改善不明顯，淺靜脈剝脫后明顯改善。

3 討論

Cockett綜合征又稱May-Thurner綜合征或髂靜脈受壓綜合征。解剖學研究提示，左右髂總靜脈在第五腰椎平面匯合為下腔靜脈，而此處正是骶骨岬前凸部位，因此左髂總靜脈易受到右髂總動脈與骶骨岬或第五腰椎的壓迫。右髂總動脈和腰骶椎對左髂總靜脈的共同壓迫和（或）靜脈內粘連結構的形成，從而引起了左髂總靜脈受壓處管徑的變化，繼而髂血管受壓引起的血流動力學變化，誘導血管重塑，內膜增生、平滑肌增值及遷移等一系列的組織學改變，各種原因及機理最終導致髂靜脈回流障礙、進而引起阻塞和（或）靜脈血栓形成等，最終導致Cockett綜合征的形成[2]。近年來隨著腔內技術的發展，一些關于EVAR術后的醫源性髂靜脈回流障礙被發現[3]。當髂靜脈狹窄大于正常管徑的30%以上，側支循環的開放其多，兩側股靜脈壓力差或患側狹窄兩端壓力差小于2mm Hg時通常表現為無癥狀性，通常認為無臨床意義，我們觀察結合文獻報道，輕度的壓迫是除了深靜脈返流及非血栓靜脈損傷外的導致下肢慢性靜脈疾病的重要因素；隨著影像學技術的發展越來越多的Cockett綜合征患者被發現，其在妊娠及大手術術后血栓事件的發生中越來越受到關注[4-6]。Coekett綜合征臨床上主要表現為患肢的輕度凹陷性水腫，進行性加重，繼而形成下肢靜脈曲張、色素沉著嚴重者慢性潰瘍，也可見少許KTS伴Cockett綜合征者[7]，罕見因靜脈高壓導致破裂出血死亡病例[8]。根據臨床表現可分為四型：（1）無癥狀型；（2）下肢水腫型，主要表現為下肢水腫、毛細血管擴張和靜脈曲張；（3）髂股靜脈血栓形成型，Cockett綜合征最后階段演變為髂股靜脈血栓形成；（4）精索靜脈曲張型，主要是系髂精索靜脈反流引起[9]。

慢性靜脈功能不全作為一個慢性靜脈病變的常見病，其發病率約1%～5%，其病因可包括返流、壓迫或二者聯合導致。靜脈回流障礙在慢性靜脈病變中的作用越來越受到重視，髂靜脈段病變的病變的意義遠高于股靜脈段及小腿。髂靜脈回流障礙導致下肢靜脈回流障礙及長期的下肢靜脈高壓，隨著時間遷移逐漸出現下肢腫脹、下肢沉重感、靜脈瓣膜損傷、色素沉著、紙質硬化、靜脈性潰瘍形成，繼發下肢深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）等。Cockett綜合征在左下肢靜脈病變的作用越來越受到重視，其治療方式及指征隨著腔內技術的發展也逐漸完善。髂靜脈狹窄段腔內修復對改善下肢靜脈血流淤滯及預防靜脈血栓形成、血栓后遺癥等的發生有積極意義[1]。在排除下肢深靜脈返流的前提下，CEAP3級及3級以上及接保守治療效果欠佳3級以下患者的非血栓患者，或在影像學上狹窄超過50%，側支循環欠佳的非血栓患者患者必要的腔內治療對下肢慢性靜脈病變、血栓事件發生及發展的預防有積極意義。在合并下肢深靜脈血栓形成的Cockett綜合征患者的治療過程中，髂靜脈成形術的實施對深靜脈障礙的解除及側支循環的建立及進一步下肢深靜脈血栓的治療（藥物溶栓、手術切開取栓、經皮置管溶栓或藥物機械溶栓）[10-14]有積極意義[15]。狹窄度大于80%的患者髂靜脈支架的應用對后期下肢深靜脈血栓形成的復發及預防，下肢慢性靜脈返流及血栓后遺癥的預防有積極意義[1，11，16]，也可見有報道狹窄大于50%給予髂靜脈支架患者[17]。與傳統意義上的短段狹窄切除、股靜脈、下腔靜脈原位移植、Palma手術等手術方式[9]比較其創傷小、遠期療效明顯，更使腔內治療成為慢性CVI和PTS的治療的首選方案[18]。髂靜脈支架植入術在合并下肢深靜脈血栓患者伴或不伴外力壓迫的患者中成功率高達100%，在深靜脈血栓后遺癥的髂靜脈梗阻患者中技術成功率下降到66%。其遠期通暢率是可觀的，在兩個不同群體的大樣本的通暢率調研提示，Cockett綜合征合并血栓的6年內累計一期通暢率、輔助一期通暢率、二期通暢率分別為57%，80%和86%；10年內累計一期通暢率、輔助一期通暢率、二期通暢率分別為83%，89%和93%[19]。單純Cockett綜合征患者的大樣本調查中，6年內的其累計一期通暢率、輔助一期通暢率、二期通暢率分別為79%，100%和100%[20]。在髂靜脈治療過程中基礎疾病的診治及后續抗凝治療也要引起重視[21]。在正規抗凝治療急性期下肢深靜脈血栓的同時，腔內治療Cockett綜合征的遠期有效性及必要性可通過癥狀及VCSS評分、潰瘍的愈合明顯表現出來。endprint

隨著影像及腔內技術的發展，髂靜脈受壓綜合征的認識逐漸完善，其不同階段治療的必要性及可行性逐漸被認知。Cockett綜合征所致的髂靜脈回流障（伴或不伴下肢深靜脈血栓形成）的治療是必要的，對因其血流動力學改變所導致的下肢慢性靜脈功能不全、下肢深靜脈血栓形成及血栓后遺癥等的預防及治療有積極意義。

[參考文獻]

[1] Mahnken AH，Thomson K，de Haan M，et al.CIRSE standards of practice guidelines on iliocaval stenting[J].Cardiovasc Intervent Radiol，2014，37（4）：889-897.

[2] Mousa AY，AbuRahma AF.May-Thurner syndrome：update and review[J].Ann Vasc Surg，2013，27（7）：984-995.

[3] Pandit AS，Hayes M，Guiney-Borgelt S，et al.Iatrogenic May-Thurner syndrome after EVAR[J].Ann Vasc Surg，2014，28（3）：739.e17-20.

[4] Rege AS，Rendell VR，Shrimal A，et al.May-Thurner syndrome complicating left-sided donor nephrectomy[J].Transplantation，2014，97（7）：e40-41.

[5] Wax JR，Pinette MG，Rausch D，Cartin A. May-Thurner syndrome complicating pregnancy：a report of four cases[J].J Reprod Med，2014，59（56）：333-336.

[6] Mathur M，Cohen M，Bashir R.May-Thurner syndrome[J].Circulation，2014，129（7）：824-825.

[7] Lu T，de Grandis E，Gloviczki P，et al.May-Thurner syndrome associated with Klippel-Trenaunay syndrome[J].Perspect Vasc Surg Endovasc Ther，2012，24（3）：155-160.

[8] Sadaghianloo N，Jean-Baptiste E，Haudebourg P，et al. Successful treatment of a spontaneous rupture of the left external iliac vein in a man[J].Vascular，2014，22（1）：68-70.

[9] 宋燕，王子凡，郭學利.下肢深靜脈血栓手術取栓術中Cockett綜合征的處理（附173例報告）[J].醫學信息（手術學分冊），2007，20（4）：304-306.

[10] Lamba R，Tanner DT，Sekhon S，et al.Multidetector CT of vascular compression syndromes in the abdomen and pelvis[J].Radiographics，2014，34（1）：4-6.

[11] Igari K，Kudo T，Toyofuku T，et al.Surgical Thrombectomy and Simultaneous Stenting for Deep Venous Thrombosis Caused by Iliac Vein Compression Syndrome （May-Thurner Syndrome）[J]. Ann Thorac Cardiovasc Surg，2014，20（6）：995-1000.

[12] Zhu QH，Zhou CY，Chen Y，et al.Percutaneous manual aspiration thrombectomy followed by stenting for iliac vein compression syndrome with secondary acute isolated iliofemoral deep vein thrombosis：a prospective study of single-session endovascular protocol[J].Eur J Vasc Endovasc Surg，2014，47（1）：68-74.

[13] Park SI，Lee M，Lee MS，et al.Single-session aspiration thrombectomy of lower extremity deep vein thrombosis using large-size catheter without pharmacologic thrombolysis[J].Cardiovasc Intervent Radiol，2014，37（2）：412-409.

[14] 劉鵬，陳潔，葉志東，等.手術取栓聯合腔內介入治療Cockett綜合征并發急性深靜脈血栓的臨床療效分析[J].中國血管外科雜志（電子版），2013，5（1）：31-34.

[15] 馮琦琛，李選，李天潤，等.合并Cockett綜合征的急性下肢深靜脈血栓形成患者髂靜脈擴張成形時機對導管直接溶栓持續時間的影響[J].中國微創外科雜志，2013，13（2）：116-118，126.endprint

[16] Park JY，Ahn JH，Jeon YS，et al.Iliac vein stenting as a durable option for residual stenosis after catheter-directed thrombolysis and angioplasty of iliofemoral deep vein thrombosis secondary to May-Thurner syndrome[J].Phlebology，2013，29（7）：461-470.

[17] Baekgaard N，Broholm R，Just S.Indications for stenting during thrombolysis[J].Phlebology，2013，28（1）：112-116.

[18] 李曉強，錢愛民.髂靜脈受壓綜合征的診斷和治療[J].中國血管外科雜志（電子版），2013，5（1）：6-8.

[19] te RWW，Overtoom TT，van den Berg JC，et al. Endovascular recanalization of chronic long-segment occlusions of the inferior vena cava： midterm results[J].J Endovasc Ther，2006，13（2）：249-253.

[20] Neglen P，Hollis KC，Olivier J，et al. Stenting of the venous outflow in chronic venous disease：long-term stent-related outcome， clinical， and hemodynamic result[J].J Vasc Surg，2007，46（5）：979-990.

[21] Butros SR，Liu R，Oliveira GR，et al.Venous compression syndromes： clinical features，imaging findings and management[J].Br J Radiol，2013，86（1030）：312-314.

（收稿日期：2015-02-03）endprint