徐有青：酒精性肝病國內外最新防治進展

脂肪肝是第二常見的肝病，僅次于的發病率已超過乙型病毒性肝炎。近些年已，成為國內第一大常見的肝病，引起消化、內分泌、營養、心血管等多學科關注的對象的關注。脂肪肝根據有無飲酒史分為酒精性肝病和非酒精性脂肪性肝病兩種。非酒精性脂肪性肝病（NAFL）的病因有代謝綜合征、節食太快太狠等常與肥胖、2型糖尿病等因素有關，而酒精性肝病的發病機制尚不明確則與過度飲酒有關。

首都醫科大學附屬北京天壇醫院消化內科主任、首都醫科大學消化病學系副主任徐有青教授介紹，酒精性脂肪性肝病（ALD）的定義和病因非常明確，即由于長期大量飲酒所致的肝臟疾病。酒精性肝病分為：輕癥酒精性肝病、，酒精性脂肪肝（AFL）、，酒精性肝炎（AH）、，酒精性肝纖維化（AHF）和酒精性肝硬化（AC）。脂肪肝會發展為脂肪性肝炎，甚至會發展為肝硬化，酒精性肝病發展為肝硬化的幾率更高。

從全球不同國家和地區人均酒精消耗量來看，歐洲的俄羅斯最高，人均酒精量達到13.9升/年，其次是美洲美國9.3升/年和非洲南非7.1升/年；，我國的人均酒精消耗量為的人均酒精量為5.0升/年，且北方的飲酒量高于南方。

歐洲的的2項研究研究收集分析了2128例大量飲酒者的酒精性肝病的危險性。研究證明酒精攝入量和發生肝病之間并沒有明確的線性有一定的關系。Bellentani1997年的一項分析，收集每天飲酒量>60g的530例，酒精性肝病發病數52例，相對危險性為9.8%。Becker2002年的的一項研究收集了每天飲酒量>35g的1652例，酒精性肝病發病數98例，相對危險性為5.9%。兩項研究收集了了大量飲酒者合計2182例，其酒精性肝病發病數150例，相對危險性為6.9%。

2009年徐有青教授在新英格蘭雜志發表的一篇文章指出，大量飲酒只有5.7%的人發生酒精性肝病。為什么有的人一生大量飲酒不患酒精性肝病，有的人飲酒并不多，卻患了酒精性肝硬化？他表示，“我一直在進行酒精性肝病發病機制的研究。如果單純由喝酒引起，醫生要其戒酒就可以預防，認為酒精性肝病，但其實還有很多問題沒有解釋。酒精性肝病的發病機制十分復雜，至今仍仍不夠明晰，但與遺傳性因素肯定有關。比如基因多型性在酒精性肝病發病中的作用，酒精代謝、酒精相關的免疫反應等。”基因的多態性介入酒精的代謝過程，包括乙醇脫氫酶，乙醛脫氫酶和細胞色素P450系統，和調節ALD相關內毒素介導的細胞因子釋放過程。然而迄今為止，酒精性肝病易感基因異常仍尚未確立。

酒精性肝病臨床癥狀為非特異性，可無癥狀，有右上腹痛，食欲不振、乏力、體重減輕、黃疸等，隨著病情的加重，可有神經精神、蜘蛛痣、肝掌等癥狀和體征。

酒精性肝病實驗室檢查的特點不多，但與脂肪肝其他引起的肝臟疾病有明顯區別。具體表現為血清丙氨酸氨基轉移酶（ALT）和天門冬氨酸氨基轉移酶（AST）升高，且AST>ALT，γ-谷氨酰轉肽酶（GGT）、堿性磷酸酶（ALP）、平均紅細胞體積（MCV）均升高，乏唾液酸轉鐵蛋白/唾液酸轉鐵蛋白比值升高。

與酒精性肝病相關的癥狀和疾病包括全身疾病如營養不良、維生素D缺乏、貧血；神經系統疾病如酒精性癡呆、科薩科夫綜合征（Wernicke-Korsakoff psychosis）、腦神經變性、外周神經病變；心血管疾病如酒精性心肌病、硬化性心肌病、冠狀動脈疾病；胃腸疾病如慢性胰腺炎、原發性肝細胞癌（HCC）、乙肝或丙肝病毒感染；肌肉骨骼疾病如肌病、骨質疏松；精神心理如抑郁或心理異常、行為異常、焦慮。

酒精性肝病的臨床診斷標準：長期飲酒史，一般超過5年；折合酒精量男性≥ 40g/d，女性≥20g/d，2周內有大量飲酒史，折合酒精量>80g/d，酒精量換算公式為：g=飲酒量（ml）x酒精含量（%）x0.8。酒精性肝病的臨床癥狀為非特異性，可有右上腹痛，食欲不振、乏力、黃疸等，AST、ALT、GGT、MCV等指標升高。AST/ALT>2有助于診斷。肝臟B超或CT檢查有典型表現，應該注意是否有脂肪肝，這一點與非酒精性肝病是一致的。排除嗜肝病毒的感染、藥物和中毒性肝損傷。

酒精性肝病的臨床分型有5種：輕癥酒精性肝病：肝臟生化、影像學和組織病理學檢查基本正常或輕微異常；酒精性脂肪肝：影像學診斷符合脂肪肝標準，血清ALT、AST可輕微異常；酒精性肝炎：血清ALT 、AST或GGT升高，可有血清總膽紅素升高；酒精性肝纖維化：需病理活檢；酒精性肝硬化：有肝硬化的臨床表現和血清生化指標的改變。

酒精性肝病的組織病理學特點，其實與非酒精性脂肪肝的病理學特征差不多，只是飲酒與否的差別。酒精性肝病病理學改變主要為大泡性，或大泡性為主伴小泡性的混合性肝細胞脂肪變性；依據病變肝組織是否伴有炎癥反應和纖維化，可分為單純性脂肪肝、脂肪性肝炎肝纖維化和肝硬化；可出現Mallory小體和凋亡小體；小結節性肝硬化。

酒精性肝病的影像學診斷來看，B超診斷是最有效的一個診斷辦法，具備以下3三項腹部超聲表現中的兩項者為彌漫性脂肪肝：肝臟近場回聲增強且回升強于腎臟，遠場回聲逐漸減低，肝內管道結構顯示不清，肝臟輕度至中度腫大且邊緣圓頓。CT診斷則顯示，彌漫性肝臟密度降低，肝臟與脾臟的CT值之比≤ 1，肝/脾CT比值≤ 1.0但大于0.7者為輕度，肝/脾CT比值≤ 0.7但大于0.5者為中度，肝/脾CT比值≤ 0.5者為重度。

徐有青教授常常鼓勵科里的醫生做好B超了解腹部B超的診斷。他指出，我是B超醫生出身，自己能做檢查，但目前消化內科的臨床醫生大多不會做B超檢查，不好判斷，可惜我們從來不找B超科醫生來講課。；而B超醫生又往往對脂肪肝、胰腺病不感興趣，只關注腫瘤。我建議消化內科的醫生不要小看B超這一檢查手段，要好好積累經驗，增強診斷能力。

五大發病機制，撲朔迷離

急性飲酒與慢性飲酒的后果有何差別，是否都引起酒精性肝病？