經顱多普勒與閃光視覺誘發電位對腦出血微創術療效的評估價值

郝麗娜等

[摘要]目的 探討經顱多普勒（TCD）與閃光視覺誘發電位（FVEP）對腦出血微創術療效的評估價值。 方法 選擇2013年1～12月期間我院腦科收治的60例高血壓性基底節區大量腦出血患者作為此次調查對象，所有患者均于發病24h內入院。并根據治療方法的差異將患者分為微創手術組及內科保守組，兩組患者均于病程第1天及第7天行TCD及FVEP檢查，并對診斷中所得的血流動力學參數、各波潛伏期、NIHSS評分及GCS評分結果進行比較，同時以TCD及FVEP兩種無創方法預測顱內壓。 結果 較保守組而言，微創組患者第1天的TCD參數、FVEP各波潛伏期、NIHSS評分、GCS評分及預測顱內壓均無明顯改變；而微創組患者第7天腦血流速度明顯加快，搏動指數降低，FVEP各波潛伏期均顯著縮短，預測顱內壓顯著降低。較第1天而言，微創組患者第7天腦血流速度明顯加快，搏動指數降低，FVEP的N2、P3波潛伏期顯著縮短，但NIHSS及GCS評分無顯著變化，預測顱內壓顯著降低。 結論 腦出血微創術具有降低顱內壓、改善急性期神經功能的效果，TCD及FVEP可對微創手術療效進行價值性的評估。

[關鍵詞]腦出血；微創術；經顱多普勒；視覺誘發電位

[中圖分類號] R445 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2015）06-11-04

The appraisal value of transcranial doppler and flash visual evoked potential on minimally invasive surgery for cerebral hemorrhage

HAO Li'na1 RAN Chen'guang2 WANG Lichun3 ZHAO Rongzhong4

1.Department of Function， Hebei Cangzhou Combine Traditional Chinese and Western Medicine Hospital， Cangzhou 061001， China； 2.Hebei Cangzhou Central Hospital， Cangzhou 061001， China； 3.Department of Rehabilitation， Hebei Cangzhou Combine Traditional Chinese and Western Medicine Hospital，Cangzhou 061001， China； 4. Department of Emergency，Hebei Cangzhou Combine Traditional Chinese and Western Medicine Hospital， Cangzhou 061001， China

[Abstract] Objective To investigate the appraisal value of the transcranial doppler （TCD） and flash visual evoked potential （FVEP） on minimally invasive surgery for cerebral hemorrhage. Methods 60 patients with hypertensive massive cerebral hemorrhage in basal ganglia and who were treated in the department of cerebral surgery of our hospital from January 2013 to December 2013 were selected as the investigation objects of this time， and all the patients were admitted within 24h after the onset of the disease. In addition， the patients were divided into the group received minimally invasive operation and the group received medical conservative treatment according to the difference of treatment methods， and all the patients of the both groups were received examinations of TCD and FVEP on the first day and the seventh day of the disease course， and hemodynamic parameters， the latency of each wave， and the results of NIHSS score and GCS score obtained in the process of diagnosis were compared， and the intracranial pressures were predicted by the two kinds of noninvasive methods， TCD and FVEP， at the same time. Results compared with the conservative group， TCD parameters， the latencies of each wave of FVEP， NIHSS scores， GCS scores and predicted intracranial pressures on the first day in the patients of minimally invasive group did not change significantly； and cerebral blood flow velocities on the seventh day in the patients of minimally invasive group were accelerated significantly， the pulsatility indexes were decreased， all the latencies of each wave of FVEP were shortened significantly and the predicted intracranial pressures were decreased significantly. When compared with the first day， cerebral blood flow velocities on the seventh day in the patients of minimally invasive group were accelerated significantly， the pulsatility indexes were decreased， and the latencies of N2 and P3 waves of FVEP were shortened significantly， but the NIHSS and GCS scores did not change significantly， and the predicted intracranial pressures were shortened obviously. Conclusion minimally invasive surgery for cerebral hemorrhage has the effect to reduce intracranial pressure and improve neurological function in acute stage， and TCD and FVEP can be used to carry out the valuable evaluation for the curative effect of minimally invasive operation.

[Key words] Cerebral hemorrhage； Minimally invasive surgery； Transcranial doppler （TCD）； Visual evoked potential

顱內高壓是一類危險性極高的病癥，若不對患者進行及時的治療，可危及患者生命[1]。顱內壓無創監測是臨床應用的發展方向[2]。在此次調查中，本研究將通過TCD及FVEP對高血壓基底節區大量腦出血患者進行檢查，具體情況如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1 ～ 12月期間在我院接受治療的60例高血壓基底節區大量腦出血患者作為此次調查對象。并將其按照治療方法的差異分為微創手術組及內科保守組，每組30例患者。其中，微創手術組男17例，女13例，年齡43～75歲，平均（60.2±2.5）歲；內科保守組男18例，女12例，年齡40～77歲，平均（62.2±3.0）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 微創手術組的具體實施方法為：以血腫量最大層面中心作為靶點，并根據血腫中心至穿刺點的距離選取相應長度的穿刺針，將針尾固定在電鉆夾具上。以電鉆鉆透顱骨及硬腦膜，而后將金屬內芯更換為塑料內芯，緩慢刺入血腫表層，于側孔處接引流管，拔除塑料內芯，擰緊蓋帽后從側管稍加負壓進行抽吸，首次抽吸量不宜過多，占總量的1/3～2/3即可。而后插入沖洗針，以生理鹽水對血腫進行沖洗，直至沖洗液澄清[3]。注入1萬U尿激酶后夾閉引流管2～4h，而后放開引流管。每日對患者進行1～2次的沖洗。術后以CT診斷法對患者進行復查，并根據復查結果調整穿刺針深度，于5d內拔除引流管。

內科保守組的具體實施方法為：對患者進行CT診斷，確定血腫量大小，同時結合患者的意識情況給予患者甘露醇、甘油果糖等脫水劑進行治療。

1.2.2 TCD檢測方法 兩組患者于入院第1天及術后第7天行TCD診斷。診斷儀器為德國DOPPKer-Box經顱多普勒診斷儀。調節探頭為2 MHz。診斷中，對收縮期峰血流速度（Vs）、舒張期末血流速度（Vd）、平均血流速度（Vm）及搏動指數（PI）等指標進行檢測。

1.2.3 FVEP檢測方法 兩組患者于入院第1天及術后第7天進行FVEP檢測。檢測儀器為Keypoint4型肌電圖誘發電位儀。光源為黃色氖光，閃光刺激頻率1.0Hz，閃光脈沖寬度2ms，閃光次數60次。檢測時，患者平臥、雙眼閉合。調節記錄電極于01、02，調節參考電極于Fz。對FVEP的P2、N2、P3、N3波的潛伏期進行測定[4-5]。

1.2.4 ICP預測方法 （1）TCD檢查前對患者的雙側肱動脈血壓進行測量。取平均值以計算出平均動脈壓（MAP），將出血側的TCD參數作為測量值，并進行ICP預測。若出血側顳窗透聲不好，則可更換為以健側TCD參數。根據TCD預測腦出血患者ICP的回歸方程對患者的ICP進行預測[6]。（2）FVEP方法：以出血側FVEP各波潛伏期作為測量值進行ICP預測，若出血側波形分化不好或無法辨識波潛伏期，則可更換為健側FVEP各波潛伏期。

1.3 統計學處理

以SPSS18.0統計學軟件對所得數據進行分析處理，組間以t檢驗進行比較，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 TCD檢查結果

與保守組比較，微創組第1天腦血流速度及搏動指數未發生明顯變化，但在第7天患者的腦血流速度則明顯加快，搏動指數明顯降低。與第1天相比，微創組患者第7天腦血流速度明顯加快，保守指數降低。而保守組患者的舒張期血流有減慢趨勢，但波動指數未發生明顯變化。見表1。

2.2 FVEP檢查結果

與保守組比較，微創組第1天FVEP各波潛伏期未發生明顯變化，但在第7天患者的FVEP各波潛伏期呈明顯縮短趨勢。與第1天相比，微創組患者第7天FVEP的N2、P3波潛伏期明顯縮短，而保守組患者FVEP的N2、P3波潛伏期顯著延長。見表2。

2.3 臨床療效

與保守組比較，微創組第1天NIHSS評分、GCS評分、TCD及FVEP方法ICP預測值均未發生明顯變化；第7天患者的NIHSS評分與ICP預測值明顯降低，而GCS評分明顯上升；與第1天比較，微創組患者第7天的TCD及FVEP方法ICP預測值明顯降低，但保守組無顯著變化，且兩組患者的NIHSS評分與GCS評分無顯著變化。見表3。

3 討論

多項臨床資料顯示，TCD檢測結果與ICP間存在著一定的關系。在TCD檢測各項參數中，Vd及PI兩項參數與ICP呈高度相關性，在估計顱內壓中敏感性較高。PI指數可有效避免人為誤差，具有更高的價值性[7]。

FVEP可對視網膜與枕皮質視通路之間進行完整顯示?；颊逫CP升高時，可導致神經元與纖維缺血、缺氧，進而產生代謝障礙，使得乳酸堆積[8]。FVEP各波峰潛伏期延長，且N2波峰潛伏期的延長和ICP增高呈線性正相關。正是這一原理使得FVEP可反映ICP的改變。由前期調查發現，中至大量腦出血組患者的血流速度將明顯減慢，導致患者的PI升高，且出血量越大，則PI升高越明顯[9]。因此此次納入患者均為大量高血壓腦出血患者。

陳兵等參考Schmidt研究，引入MABP后以逐步剔除法建立了TDC相關參數與ICP的多元性回歸方程。其中，ICP預測值的標準差為4.097mm Hg。在此次調查中，我們根據TCD預測得出當ICP預測值在5mm Hg以內時，ICPe與ICP具有顯著相關性。而這一結論與陳兵的結論具有高度一致性。

TCD通過顱內血流動力學的檢測可預測ICP的增加，此外，不同的腦超聲方法還可以用來檢測腦結構的異常改變。腦檢驗手術可以有效改善患者的腦血流速度，且在Vd及Vs兩項指標中，Vd改善更為明顯，PI也明顯降低[10]。而這一特征在無顱內高壓的TCD血流動力學參數不能得到良好的體現。因此，TCD可對腦減壓手術的臨床效果進行評定。由此次調查結果可知，較第1天，微創組患者第7天的腦血流速度明顯加快，這一結果可提示患者在微創術后顱內壓明顯的降低，腦血流量得到有效的改善[11]。但對于內科保守治療中患者而言，其在第7天的腦血流速度改善并不明顯，這一結果提示患者顱內壓仍偏高。使得腦血流量下降。微創組患者術后第7天的TCD診斷結果均提示患者腦血流速度已明顯加快，且其搏動指數明顯降低，這一結果更加肯定了微創手術的治療效果，提示在進行微創術后，患者的腦血流動力學將得到明顯的改善[12]。但內科保守組患者的腦血流動力學改善卻不明顯，甚至有所惡化，其表現為血流速度減慢，但搏動指數卻有所增加。TCD診斷結果與FVEP檢查結果具有一致性。微創組患者第7天FVEP的N2、P3波潛伏期均呈縮短趨勢而內科保守組卻有一定程度的延長。

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綜上所述，微創手術法治療腦出血臨床效果顯著，其可對腦內血腫進行及時的清除，進而降低患者的ICP。TCD與FEVP檢查可有效對ICP進行預測，為治療效果提供有力的參考依據。

[參考文獻]

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（收稿日期：2014-12-22）