節(jié)育器放置服務質(zhì)量評價指標體系研究*

◆王少娜 謝 暉 賈賢杰 董 瑞 吳學森

責任編輯:張盼盼

宮內(nèi)節(jié)育器(Intrauterine Device，IUD)作為一種安全、高效、可逆、經(jīng)濟的長效避孕方法，在世界范圍內(nèi)受到越來越多育齡婦女的歡迎，也是我國已婚育齡婦女避孕節(jié)育的重要選擇之一［1－2］。IUD的使用人群主要分布在農(nóng)村［3］，縣、鄉(xiāng)兩級計劃生育服務機構是農(nóng)村已婚育齡婦女最直接和最易獲得生育健康服務的機構，承擔著大量的IUD放取工作［4］。

當前我國農(nóng)村IUD放置失敗率較高，每百婦女年失敗率約為10.71%，其放置失敗原因主要為IUD脫落、下移取器、因癥取器、帶器妊娠和意外妊娠等［3］，這些情況嚴重影響了放置IUD婦女的身心健康。實踐表明，服務質(zhì)量的優(yōu)劣直接影響著計劃生育目標水平的實現(xiàn)，沒有評估的服務，很難實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)服務［5］，然而我國目前尚未構建實用、規(guī)范、有效的評價指標體系［6］。本研究在農(nóng)村基層 IUD放置服務質(zhì)量評價指標初步構建的基礎上［7］，依托朱迪思·布魯斯理論框架，采用德爾菲法初步構建IUD放置服務質(zhì)量評價指標體系。

1 資料與方法

1.1 資料

通過網(wǎng)絡檢索、專家推薦等方式確定咨詢專家，包括北京、上海、云南、安徽等省市、地區(qū)的相關專家以及基層計劃生育服務機構的技術服務人員。參與評分的30位專家，男性10人，女性20人;高級職稱23人，中級職稱7人，無中級以下職稱。所有專家都具備大專或以上學歷，具備較為扎實的理論基礎。從事專業(yè)主要涉及管理、技術、科研3方面(個別專家以科研工作為主，兼任管理或技術服務工作，為了便于統(tǒng)計，此類專家均納入“科研人員”合并計算)。另外，有超過90%的專家從事IUD放取工作10年以上，且對IUD放置服務較為熟悉，見表1。

1.2 方法

德爾菲專家咨詢法［8］最早應用于預測領域，因其具有匿名性、反饋性、統(tǒng)計性等特點，在多次與專家交流的過程中，可使分散的意見逐次收斂并協(xié)調(diào)一致，從而達到預測目的，可廣泛應用于各種評價指標體系的建立和具體指標的確定中［9］。本研究要求專家親自填寫調(diào)查問卷。問卷包括專家評分表、專家信息表和開放式問卷。

成立研究小組，研究小組由5人組成，其中高級職稱2名、碩士研究生3名。研究小組對每輪專家意見進行匯總分析，并匿名反饋給專家，讓專家針對反饋再作出判斷，從而達到精煉指標和選擇正確指標的目的。擬定研究主題、編制專家咨詢問卷、確定專家咨詢組成員、組織協(xié)調(diào)專家咨詢、對數(shù)據(jù)進行整理分析等。

設計專家咨詢問卷，一般認為，權威系數(shù) Cr≥0.7，變異系數(shù)CV＜0.25，協(xié)調(diào)系數(shù)顯著性檢驗的P＜0.05，說明結果可信，可結束咨詢。本研究共進行兩輪專家咨詢，由課題組成員通過電話和電子郵件的方式咨詢，整個過程專家不在同一地區(qū)也不發(fā)生相互交流，僅由課題組人員與專家聯(lián)系，保證匿名性。請專家對指標的熟悉程度、重要性、可測量性、可行性和判斷依據(jù)給予等級評價(5個等級)［10］。參考浙江大學陳瑞安等前期研究的賦值方法，熟悉程度、重要性、可測量性、可行性的代碼賦值為1分，0.75 分，0.5 分，0.25 分，0 分依等級下降。判斷依據(jù)賦值為:實踐經(jīng)驗1分，理論分析0.75分，同行了解 0.5分，直覺 0.25分。

1.3 數(shù)據(jù)處理方法

數(shù)據(jù)采用 EpiData3.0進行雙錄入，采用 SPSS 16.0數(shù)據(jù)分析軟件進行整理和統(tǒng)計分析。根據(jù)專家反饋的數(shù)據(jù)，計算各條目評分的均數(shù)、標準差、變異系數(shù)和協(xié)調(diào)系數(shù)等，并對專家的基本情況、積極性、權威程度等進行評價。

本研究的權重系數(shù)是根據(jù)Delphi專家的咨詢結果來確定的。一級指標權重的計算方法是某一指標評分均值占各項指標評分總均值的比例。二級、三級指標的組合權重采用加權代數(shù)和法獲得［11］。

2 結果與分析

2.1 專家積極系數(shù)

專家的積極系數(shù)即專家咨詢表的回收率，可表明專家對該項研究的關心與重視程度。本研究共進行了兩輪咨詢，第一輪德爾菲法咨詢專家32位，回收有效問卷30份，回收率為93.75%。第二輪專家咨詢將咨詢表發(fā)放給上輪應答專家，發(fā)放問卷30份，回收有效問卷30份，回收率為100%。

表1 咨詢專家基本情況

表2 三級指標兩輪專家咨詢評分結果

2.2 專家咨詢的權威程度和協(xié)調(diào)程度

本研究專家的權威程度即可靠程度由權威系數(shù)來衡量，專家的權威系數(shù)是判斷系數(shù)與熟悉程度系數(shù)之和的算術平均值，專家的權威系數(shù)通常用 Cr表示，計算權威系數(shù)的公式為:Cr=(Ca+Cs)/2，式中Ca表示全部專家對某指標判斷系數(shù);Cs表示全部專家對某項指標的熟悉程度系數(shù)。權威系數(shù)一般在0～1之間波動，數(shù)值越高說明專家權威程度越高。一般認為，專家權威系數(shù) Cr≥0.70為可接受信度。本研究指標的判斷系數(shù)在0.68 ～0.89 之間，平均值為 0.78;專家的熟悉程度系數(shù)在0.68～0.89之間，平均值為0.79;專家的權威系數(shù)在 0.70～0.85之間，平均值為 0.79。

專家意見的協(xié)調(diào)程度由變異系數(shù)CV和協(xié)調(diào)系數(shù)ω表示，變異系數(shù)體現(xiàn)全部專家對某一指標的協(xié)調(diào)程度，協(xié)調(diào)系數(shù)即專家評分一致性系數(shù)用來評價全部專家對所有指標的協(xié)調(diào)程度。變異系數(shù)計算公式為:變異系數(shù) =標準差/平均值。協(xié)調(diào)系數(shù)ω反映了咨詢專家對所有指標評價意見的協(xié)調(diào)程度。協(xié)調(diào)系數(shù)介于0～1之間，數(shù)值越大表示協(xié)調(diào)程度越好。本研究第一輪專家咨詢評分變異系數(shù)在0.08～0.50 之間，47.03% 的指標評分變異系數(shù) ＜0.25;第二輪專家咨詢評分的變異系數(shù)在0.08～0.32之間，87.61% 的指標評分變異系數(shù) ＜0.25。第一輪專家咨詢的協(xié)調(diào)系數(shù)為 0.356，第二輪專家咨詢的協(xié)調(diào)系數(shù)為 0.589，兩輪的P 值均小于 0.01［12］。

2.3 指標調(diào)整結果

2.3.1 第一輪專家咨詢 第一輪專家咨詢提出的指標調(diào)整建議:(1)指標“機構可提供的環(huán)型”和“機構可提供的環(huán)型種類數(shù)”意義重復，可合并為“機構可提供的環(huán)型”;(2)基礎管理工作質(zhì)量的部分指標不太明確，概念上交叉，應該再簡化;(3)隨訪、培訓、消毒等指標可考慮適當合并。經(jīng)討論后，按上述建議對指標進行調(diào)整和刪除，并加入第二輪德爾菲咨詢問卷中。此外，專家提出術中立即用B超定IUD的位置，可操作性不強，容易造成手術人員過度依賴儀器設備，但經(jīng)課題組分析，該指標對服務機構的能力評估具有特定意義，因此在第二輪德爾菲問卷開發(fā)中暫時保留。

2.3.2 第二輪專家咨詢 刪除指標的原則:(1)指標變異系數(shù)＞0.25者;(2)指標的權威系數(shù) ＜0.7者;(3)專家對該指標爭議多者;(4)指標實施有實際困難者。增加指標的原則:在咨詢中有一半以上的專家提出的指標。共刪除三級指標41個。其中，一級指標3個:IUD放置質(zhì)量、基礎管理工作質(zhì)量、醫(yī)療過程工作質(zhì)量;二級指標11個:放置前、放置中、放置后、機構、人員、技術培訓、規(guī)章制度、設備、物資保障、診療服務的能力、咨詢技術的能力。三級指標18個:體格檢查率、婦科檢查率、陰道分泌物檢查率、是否有非無菌手術包、是否有規(guī)范的消毒記錄、術后1個月隨訪率、手術室是否合格、機構執(zhí)業(yè)資格許可證種類、機構IUD實際放置人員持有執(zhí)業(yè)資格的人員比例、IUD實際放置人員從事放置工作的平均年限、該機構近5年接受IUD放置相關培訓的次數(shù)、IUD放置人員近5年平均接受相關培訓次數(shù)、有無IUD放置完整的病歷檔案資料、有無IUD放置的操作規(guī)范、IUD放置手術包是否完備、有無可供使用的B超設備、機構可供選擇的IUD型號數(shù)、放置人員對IUD放置適應證關鍵知識正確回答率。

第二輪咨詢專家提出的指標調(diào)整建議:針對該機構近5年接受IUD放置相關培訓的次數(shù)，專家指出上級組織的培訓，大都是統(tǒng)一通知鄉(xiāng)級計生機構的，該指標可能無法體現(xiàn)機構區(qū)別，建議刪除。結合實際情況，課題組了解到，各鄉(xiāng)級服務站在硬件配備上有差別，因此，上級培訓時，有時針對不同的儀器操作方法的培訓每個鄉(xiāng)所參加的機會則不同，接受的培訓也不同，例如紅外線乳腺檢測儀是在政府財政資助下配備的，僅部分鄉(xiāng)級機構配備。課題組研究決定保留該指標。三級指標兩輪專家咨詢評分結果見表2。

3 討論

3.1 應用評價

本研究應用德爾菲法篩選縣鄉(xiāng)兩級農(nóng)村育齡婦女IUD放置服務質(zhì)量的綜合評價指標，效果較好。德爾菲法以匿名的方式通過幾輪函詢，征求專家意見。工作小組對每一輪專家意見都進行匯總整理，將匯總結果再反饋給每個專家，供他們分析判斷，再提出新的論證。如此反復多次，專家的意見漸趨一致，一般需經(jīng)歷3～4輪的咨詢才能達到預期的研究目的，而本研究所采用的改良德爾菲法與傳統(tǒng)德爾菲法相比有所完善:(1)在設計專家咨詢表之前，先進行了選題小組法，通過面談的方式征求專家意見;(2)向有關專家提供研究的背景信息，使專家的判斷建立在既定事實基礎之上;(3)請專家對預測結果進行自我評價，自我評價越高，其預測的精度也越高;(4)輪回次數(shù)不必一律采用四輪的模式，只要專家的意見已趨向一致，即可結束咨詢。因此挑選專家是德爾菲法成敗的關鍵［13］。本研究選擇專家的條件:(1)從事放置IUD相關技術、管理、研究等領域的工作;(2)熟悉IUD服務質(zhì)量相關因素，具有豐富的理論與實踐經(jīng)驗，在對指標的熟悉程度、專業(yè)研究的理論高度和實踐工作等方面均具有較高水平;(3)擬選的專家要求在該領域從事10年以上技術工作的專業(yè)人員。專家咨詢組人員由國內(nèi)相關領域的專家、權威人士和實際工作人員組成，以保證咨詢信息的科學性和權威性。兩輪咨詢的專家權威系數(shù)在 0.70～0.85之間，兩輪專家咨詢的協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.356和 0.589 ，提示專家意見較一致。比較發(fā)現(xiàn)，近90%的條目第二輪的變異系數(shù)小于0.25，表明專家的咨詢意見逐漸趨于一致。

3.2 指標構建思考

指標的建立是在科學理論基礎上進行的，本研究一二級指標依托朱迪思·布魯斯的理論框架并參考大量國內(nèi)外文獻，遵循SMART原則，即所構建的指標應當盡可能是具體的、可測量的、可獲得的、相關性強、有時間限定的。同時，結合鄭曉瑛［14－15］提出的節(jié)育技術服務質(zhì)量框架嚴格篩選。三級指標的篩選是采用定性與定量相結合的方法進行，定性即通過德爾菲專家咨詢法收集專家提出的意見和建議;定量則是指專家對指標的重要性、可測量性、可行性、熟悉程度、判斷依據(jù)方面的打分情況，計算其均值、標準差、變異系數(shù)、判斷系數(shù)、權威系數(shù)等。這樣采用數(shù)理統(tǒng)計對主觀資料進行處理，使結果更加合理和準確，更具說服力。

3.3 研究局限性和進一步驗證

指標體系多是在文獻分析基礎上再運用德爾菲法構建的，近年來，在選題小組法基礎上，進一步采用德爾菲法構建指標體系的模式嶄露頭角，此方法克服了德爾菲法的某些不足，減少了專家篩選指標的次數(shù)，提高了專家對指標體系評價的一致性。但是，德爾菲法受專家個人專業(yè)知識、經(jīng)驗、喜好等主觀因素影響較大，專家對指標重要性評分的區(qū)分度不大，如此得出的結果可能有失偏頗，這同樣是本研究的不足之處。目前，一些定量評價的方法較為客觀、全面，并易于接受，如多屬性決策方法、數(shù)據(jù)包絡分析模型、統(tǒng)計分析方法和系統(tǒng)工程方法等［16］。

本研究下一步將進行指標的現(xiàn)場應用評價。將在我國中西部選擇2個省，在每個省選擇2個縣，每個縣包含1個縣級計劃生育服務站和3個鄉(xiāng)鎮(zhèn)計劃生育服務站，共計16個現(xiàn)場進行評價，并進一步對收集到的數(shù)據(jù)進行主成分與因子分析，從而對已構建的指標進行驗證，為我國基層計生機構IUD放置技術服務質(zhì)量評價提供科學、可行的評價工具。

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