經內鏡下注射人纖維蛋白粘合劑治療7例食管癌術后胸內吻合口漏臨床研究

陳學瑜 袁曉琴 陳中元#

上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院北院1胸外科，2消化科，上海201801

經內鏡下注射人纖維蛋白粘合劑治療7例食管癌術后胸內吻合口漏臨床研究

陳學瑜1袁曉琴2陳中元1#

上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院北院1胸外科，2消化科，上海201801

目的探討經內鏡下注射人纖維蛋白粘合劑在食管癌術后胸內吻合口漏患者治療中的應用效果。方法回顧性分析7例術后發生胸內吻合口漏的胸內吻合的食管癌患者臨床資料，比較內鏡下注射人纖維蛋白粘合劑治療前后患者吻合口旁引流量、體溫、血C反應蛋白（C-reaction protein，CRP）、血白細胞計數等指標的變化。結果經內鏡下注射人纖維蛋白粘合劑治療后7患者吻合口旁平均引流量、白細胞計數、CRP水平均明顯降低，與治療前比較差異具有統計學意義（P＜0.05）。治療前后患者體溫差異無統計學意義（P＞0.05）。結論經內鏡下注射人纖維蛋白粘合劑封閉吻合口漏口可有效降低漏口周圍滲出，減輕患者全身炎癥反應，促進患者術后恢復。

食管癌；吻合口漏；纖維蛋白粘合劑

Oncol Prog,2015,13(6)

食管癌是我國常見惡性腫瘤之一。據2008年全球癌癥統計報告數據顯示，我國食管癌發病率位居世界第4位[1]。手術切除病灶并重建消化道是首選治療方法，可有效延長患者生存時間，改善患者生存質量。術后吻合口漏是手術治療最嚴重的并發癥之一，一旦發生嚴重影響患者預后。國內近年來報道的食管癌術后吻合口漏的發生率為1.0%～5.5%[2]，如不及時有效治療，病情可能進一步發展惡化，誘發多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS），尤其是胸內吻合口漏，病死率較其他胃腸道吻合口漏高，是食管癌圍手術期死亡的主要原因[3-4]。2012年12月至2015年5月上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院北院胸外科收治的胸內吻合食管癌根治術患者共計179例，其中7例發生術后胸內吻合口漏。在常規禁食、抗炎、營養支持治療的基礎上，筆者對此7例患者行內鏡下纖維蛋白粘合劑封閉治療。現將治療結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2012年12月至2015年5月收治的食管癌患者，經過術前檢查評估，具有手術指征并接受食管癌根治術（兩野或三野淋巴結清掃+胸內吻合）的患者共計179例，術中除了常規放置胸腔閉式引流管外，在吻合口旁另留置長徑約5mm的橢圓形硅膠負壓吸引管。術后共7例患者并發胸內吻合口漏，發生率為3.91%。其中男性5例，女性2例，年齡49～72歲，平均（59.6±7.9）歲。7例患者病理均提示鱗狀細胞癌，病理分期ⅡA期2例，ⅡB期3例，ⅢA期2例。7例患者在口服含有亞甲藍染液的生理鹽水50m l后，吻合口旁引流管均流出藍色染液，證實吻合口漏。

1.2 治療方法

一經確診吻合口漏，7例患者均給予禁食、胃腸減壓、營養支持治療。同時給予廣譜抗生素預防和控制感染治療。行胸部CT檢查，排除胸腔積液和引流不暢情況。將者吻合口旁引流液送細菌和真菌培養，根據藥敏實驗結果調整抗生素用藥。術后28天行胃鏡檢查，7例患者均在胃鏡下找到管狀胃與食管殘端吻合口漏口，鏡下目測直徑3～6mm。將吻合口漏口周圍白苔沖洗干凈后，將特制的內鏡下注射延長管通過胃鏡的鉗道伸入患者胃狀胃中，將裝有混合好的凍干人纖維蛋白粘合劑（護固萊士，上海萊士血制品有限公司）的注射器接在延長管上。內鏡醫師將延長管伸入吻合口漏口中約0.5 cm，至管狀胃漿膜層處，一邊緩慢推注含有凍干人纖維蛋白粘合劑的注射器一邊向后退延長管，以使管狀胃的漿膜層至黏膜層完整被纖維蛋白粘合劑所填充覆蓋，將吻合口漏口封閉或縮小（圖1）。

1.3 觀察指標

統計比較7例患者注射纖維蛋白粘合劑前后平均體溫、吻合口旁引流管引流量、血白細胞計數和血CRP水平。

1.4 統計學方法

采用SPSS 15.0統計軟件對所得數據進行統計分析，計量資料以±s表示，治療前后比較采用t檢驗，P＜0.05認為差異具有統計學意義。

2 結果

7例術后胸內吻合口漏患者均接受了內鏡下注射纖維蛋白粘合劑治療，平均治療時間（23.8± 8.9）m in。經過治療，7例患者平均吻合口漏口引流管引流量、白細胞計數、血CRP水平均明顯降低，與治療前比較差異具有統計學意義（P＜0.05）。治療前后患者體溫變化差異無統計學意義（P＞0.05）。詳見表1。治療1個月后，經口服水溶性造影劑攝片檢查6例患者吻合口漏閉合，1例造影劑外漏患者再次行鏡下注射纖維蛋白粘合劑治療后20天痊愈出院。

3 討論

胸內吻合口漏一直是食管癌根治術后較為嚴重的并發癥，一旦處理不當則會誘發其他嚴重的術后并發癥如胸腔感染、膿胸、MODS、感染性休克等，嚴重情況下甚至于還會危及患者生命。食管癌根治術后較易出現吻合口漏與食管解剖特點有關：因食管無漿膜層覆蓋，肌纖維為縱行走向，與縫合連拉方向一致容易撕裂[5]。此外，與吻合口血供及吻合口張力等因素也有關。過去在發現食管癌根治術后并發胸內吻合口漏時，往往以積極再手術修補漏口治療為主，但術后仍具有較高的吻合口漏復發率及病死率，目前已較少作為首選治療方案。近年來越來越多的學者陸續報道了在食管癌術后出現胸內吻合口漏時運用食管支架治療吻合口漏的經驗[6-8]，取得了一定的治療效果。但同時也有文獻指出置入的食管支架可能會刺破食管黏膜導致出血，發生移位，不能封閉瘺口以及因肉芽增生引起狹窄等相關問題[9-10]，且易造成患者不適感。為了便于術后管理，179例手術患者均額外留置吻合口旁負壓引流管，以便通過觀察該引流管的引流量及引流液顏色，及早發現異常情況，做到早發現早處理。同時由于該引流管的存在，可在術后早期即拔除患者的胸腔閉式引流管，方便患者術后早期下床活動，促進患者恢復。同時克服了傳統引流管反應滯后的弊端。由于發現及時，本研究中的7例患者均未出現嚴重感染和中毒癥狀，引流口漏周圍無局部包裹存在，在之后的內鏡檢查中也發現吻合口漏口的直徑普遍較小，增加了內鏡下治療的成功率及有效性。

人纖維蛋白粘合劑提取自人血來源，避免了異種蛋白引起的免疫排斥反應及超敏反應，人體組織適應性強。經內鏡下注射封堵治療后，能對吻合口的漏口進行封閉并阻斷管狀胃與胸腔經吻合口漏口的聯通，降低炎癥因子及消化液對局部黏膜的刺激，同時其形成的半固體膠狀物具有一定的延展性及彈性，不會影響消化道的正常蠕動，也不具有食管支架的異物感及損傷食管黏膜引發出血的風險。Pross等[11]早在2000年對7例吻合口漏患者采取了封堵治療并取得了成功，認為在內鏡下應用醫用生物蛋白膠封堵漏口是一種相對安全高、侵襲性小的方法。賈濤等[12]采用生物蛋白膠聯合明膠海綿黏堵法治療食管癌術后吻合口漏，也取得了良好的治療效果。

本文中的7例吻合口漏的患者于術后28日左右接受了胃鏡檢查，之所以選在這個時間段是依據經驗，此時漏口以外的吻合口黏膜已基本愈合良好，具有一定的抗張力性，能夠耐受胃鏡檢查而不造成醫源性損傷。同時鏡下充氣以能滿足暴露管狀胃管腔即可，以免持續大量充氣對吻合口漏口周圍產生張力擴大漏口范圍。本研究中7例患者鏡下治療過程中由于吻合口漏口均不大，故一套纖維蛋白粘合劑混合后的共計8m l容量，已足夠一次治療中封堵漏口使用。7例患者在治療后均無明顯不適，治療次日起吻合口旁單腔引流量較治療前有明顯下降。正是內鏡下纖維蛋白粘合劑的注射在一定程度上封堵住了吻合口漏口或縮小了吻合口漏口的直徑，減少了管狀胃內消化液經漏口流出的數量，因此消化液對胸腔的炎性刺激及局部的滲出也相應減少，患者的全身炎癥反應也隨之緩解。吻合口漏口周圍黏膜組織及上皮細胞也因纖維蛋白粘合劑的阻擋，獲得局部較為清潔無污染的環境，促使黏膜的修復，上皮細胞的生長。因此所檢測的血白細胞、CRP等指標也在治療后開始逐步下降，并與治療前相比較差異具有統計學意義（P＜0.05）。7例患者治療前后體溫無明顯變化，這可能與封堵治療前出現吻合口漏的早期均予以了充分有效的胸腔引流，并及時根據細菌培養結果相應調整抗生素用藥，使炎癥反應得到有效控制有關。7例患者中有6例患者治療后45日內吻合口漏基本愈合，每日吻合口旁引流量逐漸減少為0～5m l。口服水溶性造影劑檢查后未見明顯造影劑外漏，逐步開放飲食至進食半流質后無明顯不適，痊愈出院。1例患者因吻合口漏口較大，直徑約6mm。經過向吻合口漏口注射纖維蛋白粘合劑封閉后，每日仍有30～47m l引流液從吻合口旁引流管引出。內鏡下治療后近2個月時，行口服水溶性造影劑檢查仍可見造影劑外漏，故再次安排胃鏡檢查觀察到漏口較前有明顯縮小，約2mm。再次內鏡下治注射療后1個月內愈合出院。上述患者在出院30天后入院復診行胃鏡檢查中，均可見到吻合口漏口已完全愈合，纖維蛋白粘合劑已完全吸收。

食管癌手術患者在術后出現胸內吻合口漏的情況下，在通暢引流，合理運用抗生素，加強營養支持等常規對癥治療外，內鏡下對吻合口漏口進行纖維蛋白粘合劑注射封堵，可以減少吻合口漏口的漏出量，減輕吻合口漏口周圍組織、黏膜及患者的全身炎性反應，對食管癌術后胸內吻合口漏的愈合產生積極的治療作用。

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Theapplication of endoscopic injection of fibrin sealantin repairof intrathoracic anastomotic leakageafter radical resection of esophageal carcinoma

CHEN Xue-yu1YUAN xiao-qin2CHEN Zhong-yuan1#1Departmentof Thoracic Surgery,2Departmentof Gastroenterology,Shanghai Jiaotong University Medical School A ffiliated Ruijin HospitalNorth, Shanghai201801,China

Objective To evaluate the clinical value of endoscopic injection of fibrin sealant in patients w ith intrathoracic anastomotic leakage after radical resection of esophageal carcinoma.Methods The clinical data of 7 patients suffering intrathoracic anastomotic leakage were analyzed.The drainage volume adjacent to the anastomosis, body temperature,white blood cell(WBC)count and CRP of those patients before and after the treatmentwere compared.ResultThe drainage volume adjacent to the anastomosis,WBC and CRP of the 7 patients were significantly decreased after endoscopic injection of fibrin sealant therapy,and significant differences were observed in comparison between the pre-and post-treatment values of thesemeasures(P＜0.05).While the body temperature was stable in all patients after treatment(P＞0.05).ConclusionEndoscopic injection of fibrin sealant is effective in reducing anastomotic exudates,alleviating system ic inflammatory response,and may promote postoperative recovery.

esophageal carcinoma;anastomotic leakage;fibrin sealant

R735.1

A

10.11877/j.issn.1672-1535.2015.13.06.21

#通信作者（corresponding author），e-mail：rol2004@163.com

2015-07-22）