繼發性卵巢淋巴瘤1例及文獻復習

韓肖燕 金影 吳珊珊 周小鴿 張彥寧 付麗 郝增平＃

首都醫科大學附屬北京友誼醫院1婦產科，2病理科，3血液科，北京100050

繼發性卵巢淋巴瘤1例及文獻復習

韓肖燕1金影1吳珊珊1周小鴿2張彥寧2付麗3郝增平1＃

首都醫科大學附屬北京友誼醫院1婦產科，2病理科，3血液科，北京100050

淋巴瘤；卵巢腫瘤；繼發性

卵巢是女性生殖系統惡性淋巴瘤中最常見的發病部位，該病總體臨床罕見，可以原發，也可以繼發，原發者通常雙側受累，伴有腹腔積液，占所有非霍奇金淋巴瘤的0.5%，占所有卵巢腫瘤的1.5%，而文獻報道的繼發性淋巴瘤的發生率約為7%，較原發者更常見[1-2]。本文報道1例繼發性卵巢淋巴瘤患者，并復習文獻報道，以探討其臨床特點、診治及預后。

1 病例報告

患者女，30歲，孕0產0，2012年5月無明顯誘因出現劍突下疼痛，飯前出現，飯后緩解，消化科就診經胃鏡檢查示胃竇、胃體多發隆起型病變，病理檢查提示“胃非霍奇金彌漫大B細胞淋巴瘤”，來源于生發中心內。骨髓未累及，臨床分期ⅣE，國際預后指數（IPI）評分2分。自2012年5月起行R-CHOP方案化療（利妥昔單抗+鹽酸表柔比星+環磷酰胺+長春新堿+潑尼松）6個療程，腹痛癥狀緩解，停化療后復查胃鏡提示胃體大彎后壁見一巨大隆起病變，表面潰瘍，較前進展。腹部CT示胃壁廣泛增厚，考慮患者病情進展，更改化療方案為R-ESHAP（依托泊苷+甲潑尼龍琥珀酸鈉+順鉑+阿糖胞苷）化療2個療程。2012年11月采集干細胞。2012年12月停化療后評估病情，查腹盆腔CT示胃壁增厚及團狀軟組織密度影，考慮胃壁占位可能，較前范圍略小；PET-CT提示：胃部葡萄糖代謝增高灶，首先考慮為惡性病變，較前無變化。給予放療25次，2013年2月7日結束。2013年5月患者出現下腹墜脹，2014年7月就診于我院婦科門診，超聲提示雙側附件實性腫物，左側5 cm，右側18 cm，血流豐富，腹腔積液最深9.9 cm，血CA125 78.3U/m l。2013年8月13日行腹部探查術，術中見血性腹腔積液5000m l，盆腹腔內充滿質地糟脆的灰白色腫物，與腹膜、腸管廣泛緊密粘連，子宮正常大小，腫物來源于右附件，左附件外觀正常，遂行腫瘤細胞減滅術+右附件切除術+大網膜大部分切除術+盆腔粘連松解術+腸粘連松解術。術中冰凍病理結果為“卵巢惡性腫瘤，傾向于彌漫性大B細胞惡性淋巴瘤”。腹腔積液涂片：查見退變異型細胞，符合淋巴瘤改變。術后右附件石蠟病理為“大網膜非霍奇金彌漫大B細胞淋巴瘤，源于生發中心”（圖1）。免疫組化檢測：腫瘤細胞中CD20、核增殖相關抗原（Ki-67）指數80%、bcl-6（+），CD3、CD10、多發性骨髓瘤原癌基因1（MUM-1）、Cyclin D1及CD21（－）（圖2）。2013年10月起行利妥昔單抗+DICE方案（地塞米松+異環磷酰胺+順鉑+VP-16）化療2個療程，復查提示腹盆腔多發軟組織腫塊，較前進展。2013年11月7日給予hyper-CVAD B方案（利妥昔單抗+甲氨蝶呤+阿糖胞苷）化療1次。2013年12月9日行自體造血干細胞移植。2014年2月患者出現腹脹明顯，腹圍進行性增大，并發喘憋，腹腔積液穿刺，考慮惡性腹腔積液，病情進展，給予DICE方案化療1個療程，2014年3月患者因疾病進展死亡。

2 討論

卵巢惡性淋巴瘤累及卵巢包括以下3種情況：原發于卵巢的淋巴瘤；作為隱匿性淋巴結疾病的最初表現；作為廣泛播散性系統（全身）淋巴瘤的一種表現[3]。所有類型的淋巴瘤都能發生于卵巢，可以原發或繼發，其中絕大多數是非霍奇金淋巴瘤，以彌漫性B細胞淋巴瘤最常見，只有少部分是霍奇金淋巴瘤[1-2]。原發性和繼發性卵巢淋巴瘤的主要鑒別點在于原發病灶的探尋。本例患者為29歲年輕女性，原發病為胃非霍奇金彌漫大B細胞淋巴瘤，雙側卵巢實性腫塊經病理證實為轉移性淋巴瘤，單側卵巢受累，屬繼發性卵巢淋巴瘤。

卵巢淋巴瘤患者的臨床表現無特異性，常見的癥狀和體征有腹腔或盆腔痛、異常陰道出血、月經紊亂和快速生長的腹部包塊，10%～33%的患者會出現高熱、盜汗和體重減輕[1-2]。本例患者主要表現為下腹墜脹，月經無明顯改變，婦科查體及超聲提示盆腔實性包塊伴有腹腔積液，臨床表現與其他類型的卵巢腫瘤相似。

由于臨床癥狀缺乏特異性，卵巢淋巴瘤術前不易診斷，影像學檢查無法區分淋巴瘤和其他類型的卵巢實性腫瘤，診斷依靠腫瘤切除術后的病理檢查，針吸活檢無法提供足夠的組織學信息，因此應避免進行此檢查。術中冰凍病理檢查常常會誤診為卵巢性索間質腫瘤。鑒別診斷包括顆粒細胞瘤、無性細胞瘤、血鈣過高（高鈣型）小細胞癌、粒細胞肉瘤、未分化上皮癌或轉移癌以及卵巢上皮內瘤變。本例患者沒有淋巴瘤的全身癥狀，如發熱、體重減輕、盜汗和乏力等，以腹脹為主要臨床表現，超聲提示為卵巢實性腫物伴大量腹腔積液，血CA125輕度升高，結合胃淋巴瘤的病史，術中冰凍考慮為卵巢惡性腫瘤傾向于彌漫性大B細胞惡性淋巴瘤，最終通過石蠟病理確診為轉移性卵巢淋巴瘤。因此，對于附件實性包塊伴腹腔積液及血CA125升高者，鑒別診斷中應想到卵巢淋巴瘤的可能性。

卵巢淋巴瘤的治療包括手術、化療和放療。手術切除大塊腫瘤后，輔以化療，能改善患者預后[4]。根據淋巴瘤的組織學類型選擇聯合化療方案，如M-BACOD（甲氨蝶呤+博萊霉素+多柔比星+環磷酰胺+長春新堿+地塞米松）和CHOP（環磷酰胺+阿霉素+長春新堿+潑尼松）等[1，5]。近些年來，CHOP聯合利妥昔單抗的免疫治療能明顯提高患者生存率[6-7]。卵巢淋巴瘤的預后與臨床分期、起病方式（急性起病者預后不佳）、組織學類型、腫瘤表型和對治療的反應有關。其中，組織學類型是影響預后的最重要因素[1]。B細胞腫瘤的預后好于T細胞和自然殺傷細胞淋巴瘤。原發性淋巴瘤或淋巴瘤局限性卵巢受累者預后較好，播散性淋巴瘤卵巢受累者預后不佳。Osborne和Robboy[8]報道對于局限于一側卵巢的淋巴瘤患者5年生存率為60%，雙側卵巢同時受累者5年生存率降至33%，當腫瘤播散至卵巢以外時，生存率僅為23%。另有學者提出血CA125的水平可以預測非霍奇金淋巴瘤的預后，水平高者腫瘤期別晚，對治療的反應差，預后不好。但是，目前這一結論還有爭議[9-11]。本例患者原發病為胃非霍奇金彌漫大B細胞淋巴瘤診斷明確，R-CHOP及R-ESHAP方案化療效果不佳，放療效果好，結束放療后復查胃無復發跡象。放療后8個月患者因雙側附件實性腫物行手術治療，病理證實為卵巢非霍奇金彌漫大B細胞淋巴瘤，源于生發中心，考慮為轉移性卵巢淋巴瘤。該患者病變范圍廣，累及卵巢、輸卵管及大網膜，腫瘤已進展至晚期，術后共行3次DICE方案，1次hyper-CVAD B方案化療，化療效果不佳，最終于術后7個月死于疾病進展。

總之，卵巢淋巴瘤臨床罕見，臨床癥狀和體征缺乏特異性，診斷依據組織病理學檢查，手術和聯合化療是主要的治療手段，早期患者預后好。

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R737.3

A

10.11877/j.issn.1672-1535.2015.13.06.24

#通信作者（corresponding author），e-mail：13651010119@163.com

2015-04-09）