左卡尼汀聯合辛伐他汀治療冠心病合并2型糖尿病54例

李運良

(河北省石家莊市第八醫院，河北 石家莊 050000)

糖尿病和血脂異常均是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(簡稱冠心病)的獨立危險因素，約60%～80%糖尿病患者合并高脂血癥，糖尿病伴高血脂與冠心病的關系密切[1]。冠心病發生的危險性隨低密度脂蛋白(LDL－C)的降低而升高，LDL－C每下降1 mmol/L，冠心病事件減少23%[2]。對糖尿病患者進行積極的調脂治療，能明顯降低冠心病病死率和致殘率[3]。筆者采用左卡尼汀聯合辛伐他汀治療冠心病合并2型糖尿病患者，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取醫院2011年10月至2014年3月收治的冠心病合并2型糖尿病[4]患者108例。納入標準:年齡50歲以上，冠心病經冠脈造影確診(左主干狹窄≥30%或其他3支至少有1支冠脈狹窄≥50%)，美國紐約心臟病協會(NYHA)心功能分級Ⅱ～Ⅳ級，總膽固醇(TC)＞5.2 mmol/L，2型糖尿病患者。排除標準:丙氨酸氨基轉移酶 ＞60 U/L、血肌酐＞2.5 mg/dL;風濕性心臟病、結締組織病、原發性高膽固醇血癥、惡性腫瘤;安裝人工起搏器;入組前1月內接受調脂治療者;精神障礙。108例患者中，男62例，女 46例;年齡 46～72歲，平均(61.2±5.9)歲;NYHA 分級Ⅱ級28例，Ⅲ級60例，Ⅳ級20例;糖尿病Mogensen分期Ⅲ期77例，Ⅳ期31例。將所有患者按隨機數字表分為觀察組和對照組，各54例。兩組患者入組基礎信息比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表 1。

1.2 治療方案

兩組治療期間均行運動療法與低膽固醇飲食，積極控制血糖與血壓，使空腹血糖(FPG)控制在7.0 mmol/L以下，餐后2 h血糖(2 hPG)控制在11.0 mmol/L以下;冠心病治療給予口服阿司匹林腸溶片、血管緊張素轉換酶抑制劑、鈣離子拮抗劑及硝酸酯類藥物。對照組患者予辛伐他汀(規格為每片10 mg，上海信誼萬象藥業股份有限公司，國藥準字H19980054)口服，20 mg/d，療程3個月。觀察組在對照基礎上加服左卡尼汀口服液(規格為每支10 mL，大連美羅中藥廠有限公司，國藥準字H20103448)，3支/日，2周為1個療程，每月服1個療程。兩組治療期間第1，2，3個月監測肝腎功能，記錄藥品不良反應，3個月后對比治療效果。

1.3 觀察指標

血脂水平:治療前后取清晨空腹肘正中靜脈血，采用日立7600型全自動生化分析儀測定血清總膽固醇水平(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白(HDL－C)、低密度脂蛋白(LDL－C)水平。心功能指標:采用心臟彩超測定患者治療前后左心室收縮末期內徑(LVEDD)、左心室射血分數(LVEF)，并判定冠心病治療效果。冠心病療效判定[5]:顯效，同等勞動強度下心絞痛發作次數減少80%以上，NYHA心功能分級改善2級以上;有效，同等條件下心絞痛發作次數減少50% ～80%，心功能分級改善1級以上;無效，心絞痛發作次數減少50%以下或心功能無改善。顯效+有效=總有效。

表1 兩組患者入組基礎信息對比(n=54)

1.4 統計學處理

數據經Epidata 3.0軟件建立數據庫，并用SPSS 17.0軟件進行統計學分析，定量數據比較采用 u檢驗，構成比數據比較采用χ2檢驗或fisher精確概率法，等級數據比較采用Mann－Whitney U秩和檢驗，取 Z統計量。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 調脂效果

治療3個月后，兩組TC，TG，LDL－C均較治療前明顯降低，HDL－C較治療前升高;觀察組治療后TC，TG，LDL－C水平顯著低于對照組(P ＜0.05)。見表 2。

2.2 心功能改善情況

治療3個月后，多數患者靜息狀態下心電圖缺血性ST段下降，T波變平緩。兩組LVEDD較入組時明顯降低，LVEF明顯升高，提示心臟收縮力增強，射血能力提高。兩組患者治療后LVEDD及LVEF差異均具有統計學意義(P＜0.05)，提示觀察組患者心功能改善情況更好。兩組冠心病療效總體構成不同，觀察組總有效率明顯高于對照組(P＜0.05)。見表3。

表2 兩組患者血脂水平比較(，mmol/L，n=54)

表2 兩組患者血脂水平比較(，mmol/L，n=54)

組別 TC TG HDL－C LDL－C觀察組對照組u值P值治療前6.37 ± 1.216.30 ± 1.130.3110.756治療后5.21 ± 0.995.68 ± 1.072.3690.020治療前2.84 ± 0.502.73 ± 0.571.0660.289治療后1.85 ±0.542.08 ±0.592.1130.037治療前1.36 ± 0.571.41 ± 0.620.4360.664治療后1.76 ±0.531.68 ±0.600.7340.465治療前3.35 ± 0.843.27 ± 0.890.4800.632治療后2.34 ± 0.582.61 ± 0.672.1560.033

表3 兩組患者心功能指標與冠心病療效比較(n=54)

2.3 不良反應

觀察組出現口干、惡心、腹脹等消化道不適癥狀6例，轉氨酶輕度升高4例，低血糖(FPG≤3.9 mmol/L)1例。對照組出現消化道癥狀4例，轉氨酶升高3例，未出現低血糖病例。兩組不良反應發生率(20.37% 比 12.96%)差異無統計學意義(χ2=1.067，P=0.302)。

3 討論

冠心病合并糖尿病時可引起糖與脂質代謝紊亂，糖分解代謝增多會造成心肌細胞能量代謝障礙，脂質代謝紊亂則加重冠脈硬化、管腔狹窄進程，因而患者不穩定型心絞痛、心肌梗死發生率較單純冠心病患者更高。血脂異常尤其是低密度脂蛋白(LDL－C)升高與冠心病發呈正相關，應針對糖尿病和冠心病的共同病理基礎進行調脂治療，能明顯降低患者LDL－C，改善心臟功能[6]。

辛伐他汀通過抑制羥甲戊二酰輔酶－A(HMG－CoA)活性，減少細胞內游離膽固醇，反饋性引起細胞表面LDL－C受體活性增強，加速血中LDL－C與極低密度脂蛋白膽固醇(VLDL－C)的清除與分解，降低血清膽固醇水平;同時能降低人脂肪源性細胞因子血清淀粉樣蛋白A水平，降低體內甘油三酯水平[7]。近年研究表明[8]，除調脂作用外，他汀類藥物通過調控循環微小RNA的表達，減少抗動脈粥樣硬化血流調控性轉錄因子(KLF2)表達，上調一氧化氮合成酶(NOS)及血栓調節蛋白(TM)水平，并可降低冠心病患者血清中C反應蛋白(CRP)與白細胞介素－6(IL－6)水平，減輕系統性炎癥反應與冠脈內皮損傷，抑制動脈粥樣硬化。

冠心病心絞痛患者常伴有心肌細胞能量代謝障礙導致的細胞壞死[9]。左卡尼汀又名肉堿，是人體能量代謝中必需的天然物質，能將缺血、缺氧時堆積的脂酰肉堿(LCAC)和長鏈脂肪酸帶進線粒體經β氧化分解進人三羧酸循環，釋放三磷酸腺苷(ATP)，改善心肌能量代謝，減輕脂酰肉堿對心肌和冠脈血管內皮細胞的損害，增加冠狀動脈血流量;同時還可將線粒體內產生的短鏈脂酰基輸出，糾正脂肪酸代謝異常，降低血中葡萄糖、甘油三酯、膽固醇水平[10]。此外，左卡尼汀能提高缺血心肌超氧化物歧化酶(SOD)活性，增強心肌清除自由基的能力，減輕缺血時心肌細胞損傷[11]。冠心病患者體內左卡尼汀被不斷消耗、酯化，使得脂肪酸在線粒體內β氧化受限，加重心肌缺血缺氧和心功能惡化。楊玉紅等[12]利用左卡尼汀治療2型糖尿病合并冠心病患者，3周后左卡尼汀組甘油三酯、膽固醇及游離脂肪酸水平顯著低于對照組。本研究結果顯示，左卡尼汀可與辛伐他汀協同糾正脂肪酸代謝紊亂，改善心功能指標。在不良反應方面，由于左卡尼汀有糾正脂肪酸代謝異常、降低血中葡萄糖的作用，觀察組有1例患者出現低血糖癥狀，因此在用藥過程中應密切關注血糖水平。

[1]孫玉芹，韓海玲，宋文剛，等.冠心病合并2型糖尿病患者脂代謝與冠脈病變相關性研究[J].中國實驗診斷學，2010，14(11):1788－1789.

[2]Howard BV，Roman MJ，Devereux RB，et al.Effect of lower targets for blood pressure and LDL cholesterol on atherosclerosis in Diabetes[J].JAMA，2008，299(14):1678 －1689.

[4]葉任高，陸再英.內科學[M].北京:人民衛生出版社，2000:798－802.

[5]李寶忠.低密度脂蛋白/載脂蛋白B在他汀類藥物治療冠心病中的監測作用[J].中國藥業，2013，22(20):31－33.

[6]張明華，劉軍翔，朱鐵梁.阿托伐他汀對搪尿病合并冠心病患者血脂和心臟功能的影響[J].武警醫學院學報，2008，17(4):301－303.

[7]Marz W，Genser B，Drechsler C，et al.Atorvastatin and low －density lipoprotein cholesterol in type 2 diabetes mellitus patients on hemodialysis[J].Clin J Am Soc Nephrol，2011，6(6):1316 － 1325.

[8]Schmidt－ Lucke C，Fichtlscherer S，R?ssig L，et al.Improvement of endothelial damage and regeneration indexes in patients with coronary artery disease after 4 weeks of stain therapy[J].Atherosclerosis，2010，211(1):249－254.

[9]陳俊賢，吳勝凱，潘少奕.阿托伐他汀聯合左卡尼汀治療冠心病心絞痛療效觀察[J].中國醫藥導刊，2011，13(6):1009 －1010.

[10]任 遠，劉洪彬.左卡尼汀對冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者血小板因子4、單核細胞趨化蛋白－1、基質金屬蛋白酶及熱休克蛋白的影響[J].中國醫藥導報，2012，9(25):100 －102.

[11]王 健，康美尼，王慧珍.左卡尼汀對80歲以上老年冠心病心力衰竭患者腦鈉肽及心功能的影響[J].臨床薈萃，2009，24(2):151－153.

[12]楊玉紅，殷文娟，張秀珍.左卡尼汀治療2型糖尿病合并冠心病的臨床觀察[J].心血管康復醫學雜志，2008，17(3):254－256.