空心螺釘內固定治療股骨遠端Letenneur Ⅲ型骨折的療效

齊保闖，劉 鋒， 唐 強

（宜賓市第一人民醫院 骨一科，四川宜賓644000）

股骨遠端 Letenneur Ⅲ型骨折為股骨遠端部分關節內骨折，有完整的關節碎片，常為多部分骨折，多見于中老年患者，固定極為困難[1]。我科2010年7月至2015年1月共收治Ⅲ型 Letenneur分型）股骨遠端骨折17例，均接受手術治療并獲得隨訪，現報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料

本組17例，男10例，女7例，年齡38～60歲。Letenneur分型分型均為Ⅲ型（圖1）交通事故傷7例，重物砸傷4例，摔傷6例。左側7例，右側10例。本組患者均為閉合性損傷。根據 Letenneur 股骨髁冠狀面骨折分類標準分類（圖2），Ⅰ型：骨折線通過交叉韌帶或側副韌帶附著點；Ⅱ型：骨折線在側副韌帶附著點后側， 骨折線有全部或部分腓腸肌腱或腘肌腱附著， 或無韌帶附著， Ⅱ型又分為 a，b，c 三個亞型；Ⅲ型：骨折線在交叉韌帶附著點前側。本組均為Ⅲ型骨折 （圖1）。傷后至手術時間：≤1周手術10例，≤2周手術6例，3周1例。術中失血120～180 ml，平均150 ml。手術持續時間80～110 min，平均95 min。

圖1 術前膝關節正側位片及CT掃描提示股骨內側髁冠狀面骨折Letenneur分型分型均為Ⅲ型

圖2 Letenneur 股骨髁冠狀面骨折分類方法

1.2 治療方法

16 例均取膝關節前外或前內側入路暴露 。術中屈膝并膝關節內外翻， 切開關節囊， 觀察關節面損傷情況， 部分關節面陷入股骨髁骨質， 盡量撬撥復位恢復關節面的平整性， 直視下復位骨折塊， 復位過程中盡可能保留骨折塊軟組織附著。依據術中骨質缺損情況， 予以自體骨或同種異體骨植骨。克氏針臨時固定， 依據骨折塊大小可予2～3枚6. 5 mm或3. 5 mm 拉力螺釘固定， 螺釘盡量垂直骨關節面固定， 將釘尾埋入股骨遠端前方關節面下（圖3）。

圖3 股骨內側髁Ⅲ型骨折空心螺釘固定術后正側位片

1.3 術后處理

單純的骨折且無明顯骨碎塊， 骨折固定且關節面穩定性良好， 術后膝關節支具保護下行膝關節功能鍛煉；股骨遠端關節面碎裂成多塊， 復位后僅依靠髁骨折塊固定后的加壓嵌插而固定者， 術后石膏或支具保持伸膝位3～4周后逐漸行膝關節的功能鍛煉；依據術后X線等復查情況術后8 周患肢部分負重； 12 ～16 周完全負重。

1.4 評價

參照 Letenneur 的 Hoffa 骨折術后功能評分標準[1]： 優良：膝關節活動范圍 >120°。穩定且無疼痛， 無需輔助行走；可：膝關節活動范圍 90°～ 120°。 穩定性可且活動后可偶伴有疼痛， 無需輔助行走；差：膝關節活動范圍<90°。不穩定且經常疼痛， 需要輔助行走。

2 結果

17例均獲隨訪，隨訪時間6～17個月。骨折全部骨性愈合，愈合時間8～13 周。膝關節平均活動范圍110°～130°。 本組優良15例， 可 2例， 差 0例 。無深部感染、 內固定松動和股骨髁缺血性骨壞死發生。優良率：88.2%。

3 討論

3.1 股骨遠端 Letenneur Ⅲ型骨折為Hoffa骨折的一種類型，1904年 Hoffa 首次描述了股骨外側髁冠狀面骨折，目前把股骨遠端單髁或雙髁的冠狀面骨折均稱為 Hoffa骨折；這類骨折是由高能量損傷引起的股骨遠端關節內骨折，多發于高處墜落傷或交通事故。受傷機制為膝關節屈曲 90°或更大角度時，來自脛骨上端的軸向應力集中于股骨髁的后半部，加上膝內、 外翻及旋轉的力量，造成股骨內側髁或外側髁后部所受應力過于集中，導致典型的 Hoffa 骨折[2]。股骨遠端冠狀面骨折診斷時由于正位 X 線片沒有通過骨折面的切線位，往往容易漏診。因為雙髁的重疊，側位 X 線片也很難看清無移位或者移位很小的 Hoffa 骨折，股骨髁斜位片有助于發現股骨髁骨折。CT的矢狀位掃描是診斷 Hoffa骨折“金標準”[2]。目前大家常用 Letenneur 分型[1]，根據骨折線的位置及走向將股骨髁；Hoffa 骨折分為三型。Ⅰ型：累及整個后髁并平行股骨后側皮質的垂直骨折；Ⅱ型：與髁基底部平行；Ⅲ型：股骨后髁斜形骨折。其中Ⅱ型又分為 a，b，c 三個亞型。移位明顯的Ⅰ、Ⅱ型骨折常合并交叉韌帶和側副韌帶損傷，Ⅲ型一般無韌帶損傷，不過伸膝裝置受損。Ⅰ、Ⅲ型有較多的韌帶軟組織附著，血供尚存，預后較好；Ⅱ型有部分或沒有韌帶附著，特別是Ⅱc 型，血供較差，愈合較慢甚至不愈合。有學者認為骨折移位大于3 mm 者需手術治療，移位小于3 mm 者可以保守治療，但是保守治療往往預后不佳，進一步移位還得手術治療[3]。采用保守治療時，由于骨折斷端剪切力大，易使骨折再移位。長期關節制動容易造成關節功能部分喪失。目前大多數學者認為：不論是否存在移位，Hoffa 骨折均應早期切開解剖復位、 堅強固定，修復損傷的軟組織，才能早期功能鍛煉，減輕膝關節僵直、減少創傷性關節炎等并發癥，降低骨折畸形愈合的發生率[2]。本組17例為 均為Letenneur Ⅲ型，均采用前內側或前外側切口，術中暴露良好，復位方便，并且通過延長切口能夠處理合并損傷。 Hoffa骨折采用的內固定方式有：克氏針、螺釘、 側方支持鋼板加前后位螺釘等。但是因為克氏針抗拔出力弱、容易出現松動，除急診開放性手術外一般不主張使用。采用至少 2 枚 6.5 mm 松質骨螺釘或空心螺釘垂直骨折面拉力固定骨折，置釘方向有前向后、后向前兩種； Jarit等[4]發現由后向前固定 Hoffa 骨折較前后固定有力學穩定優勢，但臨床處理中既要考慮固定的生物力學特點 ，更需注重骨折的類型、骨折的位置、骨塊的大小及伴發損傷等情況，以便合理選擇固定方式。對于骨折固定方向，我們認為對于骨折塊大或骨折無明顯移位的可選擇前后方向固定，對于骨折塊較小的骨折可選擇后前方向固定；Bel 等[5]通過大樣本的臨床資料研究發現應用拉力螺釘固定股骨遠端冠狀面骨折可獲得良好的臨床療效。

3.2 手術相關注意事項

（1）對于LetenneurⅡ型骨折我們首選前外（內）側入路，有利于骨折顯露且利于從后向前置釘；（2）對于LetenneurⅡ型骨折骨不連是影響其預后的最大問題之一，術中應盡可能的保護附著在游離骨折塊上的軟組織是其血供的來源；（3）股骨遠端冠狀面骨折通常單獨采用松質骨拉力螺釘即可提供足夠的穩定，但固定螺釘數量應不少于2枚，以防止骨折塊的旋轉；（4）對于Ⅱ型骨折進釘點不可能避開軟骨面，經過軟骨面應將釘尾埋入軟骨內，并要求螺紋要跨過骨折線且釘尾不穿透對側軟骨面；（5）術中檢查伸膝裝置、 側副韌帶或交叉韌帶損傷情況，必要時應一期修復，避免可能出現的膝關節不穩等。

3.3 對手術后患者適時進行關節功能鍛煉是膝關節功能恢復的關鍵。而連續被動活動可以增加關節軟骨細胞的營養和代謝活動 ，加速關節軟骨和關節周圍損傷的修復，有效防止粘連 。本組病例根據骨折的情況制定了個性化的功能鍛煉計劃，在鎮痛的條件下于手術后 3 d 即行下肢 CPM，1周后主動活動 ，膝關節功能均得到了較好的恢復。

總之，應用空心螺釘固定治療股骨遠端Ⅲ型骨折固定可靠，適合早期功能鍛煉，可獲得良好的關節功能，是一種較為理想的治療方法。

［1］ Letenneur J，Labour P E，Rogez J M，et al . Hoffa ' s fracture :report of 20 cases [J]. AnnChir，1978，32（3-4）: 213-219.

［2］ 魯健，王鵬程.Hoffa 骨折的診斷與治療進展[J].中華創傷雜志，2013，29（8）:806- 808.

［3］ 張穎，王迎松，解京明，等.手術治療 Hoffa 骨折[ J].中國矯形外科雜志，2008， 16（22）:1736- 1738.

［4］ Jarit GJ， Kummer FJ， Gibber MJ，et al.A mechanical evaluation of two fixation methods using cancellous screws for coronal fractures of the lateral condyle of the distal femur （OTA type 33B）[J].J Orthop Trauma， 2006 ， 20（4）:273-276.

［5］ Bel JC， Court C， Cogan A， et al.Unicondylar fractures of the distal femur[J].Orthop Traumatol Surg Res， 2014，100（8）:873-877.