以問題為基礎的教學模式在心內科臨床帶教中的應用

和 霞 王 蓓 林 梅

（天津醫科大學總醫院，天津 300052）

以問題為基礎的教學法 （problem-based learning，PBL）是1969年由美國的神經病學教授Barrows在加拿大的麥克馬斯特大學首創，目前已成為國際流行的一種教學模式[1]。PBL模式為“提出問題、建立假設、收集資料、論證假設和總結”。包括從臨床實際出發，以解決臨床實際問題為出發點，以學生為主體，教師為主導，圍繞某一臨床病例的診斷、治療等核心問題，通過小組討論的形式進行研究性學習，是我國醫學教育改革中的熱點之一。我國最早于1986年由上海第二醫科大學和西安醫科大學引進，90年代以后逐步被引入[2]，但主要在醫學院校開展較多，涉及學科多集中于基礎課、臨床課和實驗課，在臨床護理實習帶教中開展較少。而護生臨床實習是護理教育的關鍵環節，是護生將理論知識與臨床實踐相結合的重要階段，也是護生向護士角色轉化重要途徑[3]。為了適應現代護理臨床教學改革的需要，我科引進了PBL教學法，取得了良好的效果，現介紹如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2012年7月至2014年7月在我科輪轉實習的天津醫科大學五年制護理本科實習生103名，平均年齡（23.92±0.52）歲，均為女性，隨機分為對照組（52 名）和觀察組（51名），實習時間為4周，兩組護生的年齡、所學課程、在校理論成績、操作成績和之前實習時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05），兩組具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 實施方法

1.2.1.1 對照組 采用傳統教學方法，按照畢業實習大綱要求，每周固定時間安排一次小講課，由帶教老師授課，時間為50min。

1.2.1.2 觀察組 采用PBL教學方法，根據提出問題、收集資料、論證和總結的模式開展。①PBL教案 從心內科現有病例中挑選常見病多發病為PBL專題案例，由護士長、帶教老師及N3級護士多人討論并精心設計系列問題，共同編寫PBL教案。結合大綱要求及學生實習時間，本科設置了冠心病專題，并設置6個PBL問題，以心肌梗死為例，提出以下問題：心梗的臨床表現是什么；臨床上還有哪些疾病可產生胸痛，鑒別要點是什么；心梗的診斷方法；介入手術的圍手術期護理要點等。同時配有患者臨床各種資料的電子圖片，并有明確的學習目標。②每周固定時間討論 在討論前3天將PBL教案發放給學生，使學生對教案的內容和要點有所了解，并結合問題查閱參考書、教科書等各種資料，進行充分自學。③課堂討論 教學前每組抽簽決定1人為小組長主持討論，1人為記錄員，負責當場記錄和整理工作，其余學生可根據問題將課前自學搜集到的知識向其他同學匯報討論所設置的問題。④PBL導師總結 帶教老師作為PBL導師，不直接參與討論，不提供問題答案，只作為旁觀者把握住討論的主題，過于偏于學習目標或出現明顯的學術錯誤時可指正，待學生匯報發言結束后總結。

1.2.2 評價指標

1.2.2.1 理論測評 實習結束后兩組護生均參加科室組織的理論考試和操作考試，統一由帶教老師批閱和監考，滿分為100分。

1.2.2.2 相關教學指標測評 采用自設封閉式問卷對觀察組進行調查，調查其對教學相關指標的客觀評價。

1.2.3 統計學處理 所得數據采用SPSS15.0統計學軟件進行處理，計量資料以±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，檢驗水準α=0.05，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組護生出科理論和操作考試成績得分比較（表1）

表1 兩組護生出科成績比較（分，±s）

表1 兩組護生出科成績比較（分，±s）

組 別 n 理論成績 操作成績對照組 52 88.74±3.30 88.74±3.31觀察組 51 90.43±3.62 90.47±3.63 t 2.478 2.533 P 0.015 0.013

由表1可知接受PBL教學的觀察組學習效果優于傳統模式，理論和操作成績觀察組平均得分均高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

2.2 觀察組護生對PBL教學法相關教學指標評價結果（表2）

表2 觀察組對PBL教學相關指標評價結果（n=51）

3 討論

3.1 PBL教學法的應用優勢 此模式能培養護生的評判性思維，最大可能發掘護生的學習潛能，護生充分利用自己及周圍的資源，收集查閱資料，主動與患者、醫生、老師及合作的同學溝通，小組成員既有分工又有合作，鍛煉了護生溝通、協助及批判性思維，促進了知識與臨床實際的結合，只有當學習被鑲嵌在運用該知識的社會中時，獲得的知識才是最真實、最完整，也是最有用和有效的[4]。本研究也證實86.3%學生認為該方法能拓寬知識面，68.6%學生認為培養了團隊協作精神。本研究中筆者亦見到護生與病房主任、值班醫生甚至實習醫生及研究生就病例涉及問題進行了探討溝通，護生反映收獲很大。

3.2 PBL教學法使學生由被動學習變為主動學習 調查顯示，88.2%學生認可該方法提高了學習主動性和獨立性，90.2%的學生希望在以后教學中使用該方法。傳統的教學方法多為師徒式，在理論培訓中以帶教老師講授護生聽，帶教老師提問護生回答為主，講授的知識多為學校學習的內容，難以激發學生的興趣，學習效果不佳。以問題為基礎的教學方法，可引導學生獨立學習，變被動學習為主動學習，促進學生融會貫通，培養學生獨立思考，分析問題和解決問題的能力。該方法優勢直接體現在教學成績上，接受PBL教學組的理論成績和操作成績均優于傳統教學方法。

3.3 PBL教學法有助于促進師生溝通 64.7%的學生認為該方法能加強師生溝通。在護理教學中采用PBL教學法，需要老師教學中與學生共同學習，建立了亦師亦友的新型師生關系，融洽的教學氣氛，也激發了護生學習的興趣，尤其提升了實際工作能力，進一步提高了教學滿意度。

3.4 PBL教學法可提高教學老師的帶教能力 PBL教學方法要求帶教老師必須掌握現代教學理論和先進的教學方法，具有廣博的專業基礎理論和護理技能，豐富的臨床經驗和教學管理能力，具有提出問題、解決問題、靈活運用知識和較強的應變能力、良好的語言表達能力和邏輯思維能力，才能達到教學相長的目的。

3.5 PBL實施過程存在的問題和思考 在心內科PBL教學的過程中尚存在一定問題。如編制教案過程中對問題的設置把握不足，出現過于簡單或過于復雜情況，本研究最初階段也是多次探索嘗試并總結經驗形成適宜的問題；該教學模式耗時較長，而護生在心內科臨床實習時間僅四周，涉及病種過多或設定問題過多往往無法完成教學任務，因此本文僅對冠心病一個疾病進行了深入的討論，但是仍有39.2%的學生認為使用該方法時資料太多，提示我們編制教案時，尤其對于實習周期過短的科室應考慮資料是否過多，是否適合采取此模式；該模式對圖書和信息的獲取有較高的要求，對教學場地和設備有要求，本研究中護生均來自本市醫科大學住宿生，可借助學校的網絡環境獲取豐富的信息，另外我科現有的場地和多媒體教室均為PBL實施做了保障，建議如有異地實習生應考慮如何提供充足的圖書和信息資源供護生查閱從而保證PBL的實施。

4 小結

教育的目的即在于帶好每一位學生。身為臨床教育工作者，我們尋找一個適宜的、合理的、輔助性的教學策略能在我們的教學過程中發生效果[5]。本研究雖有一定成效，但PBL教學法是否適合臨床各個科室需要做進一步探討，PBL的教案制定尚需進一步提煉和完善，使其更貼近臨床實際和教學大綱。作為PBL教師應完善自身知識，主動加強有關PBL教學方法學習并熟練運用才能保證PBL實施效果和效率。

[1] 賀小娟,李郴陽.PBL教學法在胃腸外科護理帶教中的應用[J].包頭醫學院學報,2011,27(3):110-111.

[2] 湯勇,袁皓瑜,蔣茜,等.PBL教學法結合案例教學法在外科護理臨床見習中的應用[J].衛生職業教育,2011,29(10):85-87.

[3] 劉彩萍,陽蔚.雙師帶教模式在臨床護理帶教中的應用研究[J].衛生職業教育，2013,31(3):69-70.

[4] 張艷華,李莎莎,王艷.情景模擬教學法對實習護生整體勝任力的影響[J].護理學雜志,2013,28(4):64-66.

[5] 胡芳.Mentor式教學法在臨床護理教育中的應用[J].天津護理,2009,17(6):311-312.