關節鏡在閉合撬撥復位內固定治療跟骨關節內骨折的應用

邵鋒 盧緒章

關節鏡在閉合撬撥復位內固定治療跟骨關節內骨折的應用

邵鋒 盧緒章

目的 探討關節鏡在閉合撬撥復位內固定治療跟骨關節內骨折的應用效果。方法 對15例單側足跟骨骨折患者采用關節鏡下閉合撬撥復位內固定治療，觀察患者的臨床療效及優良率。結果 觀察組所有患者骨折解剖復位滿意，另1例改行小切口切開復位鋼板內固定術；對照組12例手術順利完成，骨折解剖復位滿意，固定牢固；另3例為Ⅱ型、Ⅲ型骨折骨折端壓縮太深使復位不佳，改行小切口切開復位鋼板內固定術。觀察組術后跟骨寬度、B?hler角、Gissane角分別為(32.2±1.0)mm、(25.5±3.4)°、(118.6±6.5) °較術前[(36.0±2.1)、(18.3±5.7)°、(108.8±11.2)°]明顯改善(P＜0.05)。對照組術后跟骨寬度、B?hler角、Gissane角分別為(33.4±1.1)mm、(21.4±2.7)°、(112.7±6.0)°較術前[(36.1±1.9)、(18.2±5.2)°、(108.2±10.8)°]明顯改善(P＜0.05)。觀察組術后跟骨寬度、B?hler角、Gissane角改善程度明顯優于對照組(P＜0.05)。觀察組平均住院時間為（7.5±1.1）d明顯短于對照組(9.8±0.9)d (P＜0.05)。觀察組優良率為92.3%，明顯高于對照組的76.9%(P＜0.05)。結論 關節鏡下閉合撬撥復位內固定治療跟骨骨折具有較好的臨床療效，但也有一定的局限性。

跟骨關節內骨折；關節鏡；閉合撬撥復位內固定

跟骨骨折治療方法很多，但治療原則是一致的，均要求盡可能做到解剖復位、堅強內固定、早期進行功能鍛煉。保守治療較難達到解剖復位，內固定雖可獲得較滿意復位及固定，但術后易出現后關節面骨折復位差及軟組織感染等并發癥。本研究對15例跟骨關節內骨折患者采用關節鏡下閉合撬撥復位內固定治療，效果確切，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2008年6月～2011年6月在新鄉醫學院第三附屬醫院就診的單側足跟骨骨折患者30例，其中男18例，女12例；年齡21～64歲，平均（35.7±3.5）歲；交通事故傷6例，墜落傷22例，打傷2例；左側跟骨骨折14例，右側跟骨骨折16例。合并胸腰椎骨折1例，合并下肢骨折2例。傷后至手術時間平均（4.3±0.6）d。根據Sanders分型標準：Ⅱ型20例，Ⅲ型10例。根據手術方式不同分為觀察組15例和對照組15例。

1.2 方法 對照組采用傳統的閉合復位內固定術治療。觀察組則采用關節鏡閉合復位內固定術治療，所選設備及操作如下：

1.2.1 設備 03型超能型關節鏡（北京中科恒健國際醫學科技有限公司提供），角度15°，直徑1.9mm，外部連接光導纖維、彩色顯示器及攝像頭等，另有相關配套設備。

1.2.2 手術方法 采用腰麻，對Ⅱ型骨折塌陷不嚴重者取側臥位，Ⅱ型較嚴重和Ⅲ型骨折患者取仰臥位，手術均在牽引情況下進行。關節鏡選擇2個入路，分別為前外側入路（腓骨尖前方2cm、下方1cm處）、后外側入路（腓骨肌腱與跟腱之間，平外踝水平）和中間入路(外踝尖前1cm處)。通常選前外側入口和后外側入路，這兩個入路可觀察關節內骨折塊移位及關節面復位情況。關節鏡檢查、注水等操作可2個入路相互配合。對舌形骨折，用1根克氏針先從其后側向前插入至骨折端近端，跟骨后外側骨折塊向后下牽引，牽引時左右搖動克氏針后端使舌形骨折塊松動，再用此克氏針撬撥骨折塊并與載距突骨折塊和距下關節恢復解剖位置。再用此克氏針壓向外側以糾正成角畸形，同時以手掌擠壓跟骨外側壁糾正跟骨寬度。對SandersⅢ型骨折則從新另插1根克氏針把壓縮塌陷骨折塊撬撥復位至解剖位置。C臂X線機透視檢查復位情況，滿意后以2根克氏針暫時固定。再用關節鏡檢查后關節面骨折臺階和間隙＜1mm則表示已恢復解剖位置，若＞1mm則需重新復位。用1～2枚空心螺釘(直徑6.5mm)經跟骨丘部，與后關節面平行固定于載距突骨折塊上，再用1～2枚空心螺釘(直徑4.5mm)從外向內把丘部骨折塊和載距突固定，螺釘平行于關節面。檢查骨折線若至跟骰關節，則用1根空心螺釘(直徑4.5mm)將前外側骨折塊固定。其他較大骨折塊根據情況用同樣方法進行固定。再用關節鏡檢查關節面骨折臺階和間隙＜1mm后，關節腔內細小的游離骨片，用夾鉗取出。檢查復位固定滿意后常規縫合切口。

術后不放引流，不上石膏。術后第2天即鼓勵患者主動活動腳趾，第3天踝關節屈伸運動，6周后腋杖輔助下不完全負重行走，3個月后復查確認骨折愈合后完全負重行走。

1.3 觀察指標 手術前后進行跟骨前后位、側位、軸位X片檢查，測量并記錄跟骨高度、B?hler角及Gissane角。按照Maryland足功能評分系統[1](總分100分)評價術后患足功能，優：90～100分；良75～89分為可；差:≤74分。

1.4 統計學方法 采用SPSS17.0軟件處理數據計量資料用“x±s”表示，采用配對t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術情況 觀察組14例患者手術均順利完成，骨折解剖復位滿意，固定牢固，另1例Ⅱ型骨折因中間骨折壓縮太深使復位不佳，后改行小切口切開復位鋼板內固定術。術中12例用2枚空心螺釘(直徑6.5mm)固定，2例用1枚固定；2例加用了3枚空心螺釘(直徑4.5mm)，5例加用2枚，8例加用1枚。術中骨折復位固定后節鏡檢查均達復位要求。對照組15例患者中12例手術順利完成，骨折解剖復位滿意，固定牢固；另3例為Ⅱ型、Ⅲ型骨折骨折端壓縮太深使復位不佳，改行小切口切開復位鋼板內固定術。

2.2 臨床療效 2組患者術前跟骨寬度、B?hler角、Gissane角差異無統計學意義，術后均較術前明顯改善，但觀察組改善程度更大（P＜0.05）。見表1。觀察組患者術后均未發生深部感染、切口邊緣壞死等并發癥。平均住院時間為（7.5±1.1）d。對照組3例因轉切口復位鋼板內固定治療，1例發生感染并出現切口邊緣壞死，平均住院時間為(9.8±0.9)d。觀察組住院時間明顯短于對照組(t=3.947,P＜0.05)。

表1 跟骨關節內骨折患者關節鏡輔助下行閉合撬撥復位內固定術前、術后跟骨寬度、B?hler角、Gissane角改變情況（x±s）

2.3 隨訪情況 觀察組關節鏡輔助下行閉合撬撥復位內固定的15例患者中，13例獲得隨訪，隨訪率為86.7%，隨訪時間9～24個月，平均（17.2±4.8）個月。患側跟骨功能評分：8例優，4例良，優良率為92.3%(12/13)。對照組15例患者中，13例獲得隨訪，隨訪率為86.7%，隨訪時間8～25個月，平均(17.9±5.0）個月。患側跟骨功能評分：7例優，3例良，優良率為76.9%(10/13)。觀察組優良率明顯高于對照組(χ2=6.842,P＜0.05)。

3 討論

閉合復位和手術是跟骨骨折常用的治療方法，傳統的閉合復位如整復石膏固定等降低了并發癥發生率，但很難使骨折面恢復至解剖位置，影響了早期的功能鍛煉，骨折易發生畸形愈合而降低了療效。據研究證實，跟骨骨折治療的長期療效有賴于關節面骨折復位的好壞[2]。后關節面骨折臺階和間隙即便僅有1～2mm也可導致距下關節負重和接觸點改變很大，最終引起術后創傷性關節炎和持續性疼痛的發生。故有學者建議當后關節面骨折臺階和間隙＞1mm時應給予糾正。目前，切開復位鋼板內固定能較好的滿足復位和固定的要求，但鋼板內固定的手術切口較大，容易損傷跟骨周圍覆蓋較少的軟組織，尤其容易損傷外側皮瓣轉角處主要供應血管(跟骨外側動脈)[3]，從而引起切口相關并發癥的發生，如深部組織感染、腓腸神經損傷、感染、血腫、邊緣壞死、愈合不良等，從而影響骨折部位的血供，最終導致骨折愈合不良的發生。另一方面，鋼板內固定所占空間較大，容易損傷周圍軟組織、神經及血管，而鋼板取出術需再次剝離軟組織，影響了足關節功能，從而降低了療效[4]。

近年來，關節鏡輔助閉合撬撥復位內固定治療跟骨關節內骨折逐漸得到重視。該法可行閉合多點撬撥和手法復位骨折塊，內固定操作入口僅需幾個小切口即可，減少了對跟骨骨折附近軟組織的破壞，從而降低了軟組織損傷、皮膚壞死、切口愈合不良、術后瘢痕形成及關節僵硬等并發癥的發生率風險，由于血運破壞小，有利于骨折愈合，關節功能受到的影響較小[5]。有研究報道，常規切開復位內固定治療跟骨骨折，閉合性、開放性骨折術后切口并發癥發生率分別為0%～20%、19%～31%[6]。有研究者采用關節鏡輔助閉合撬撥復位內固定治療跟骨關節內骨折，術后患者均無嚴重并發癥發生，術后平均Maryland足功能評分達94.1分[7]。本研究觀察組獲得隨訪13例，無1例發生骨折愈合不良、關節僵硬、感染、切口邊緣壞死等并發癥，住院時間也較短。該法骨折愈合良好得益于較好的骨折復位和固定質量。由于后關節面結構不規則，X線拍照對1～3mm的骨折移位很難顯示，尤其是凹陷區和關節內側骨折臺階及間隙。CT掃描可較準確顯示關節面復位好或差，但CT掃描需于術后進行，即使發現復位不良也為時已晚。而關節鏡輔助可實時了解骨折的復位情況，一旦發現復位不佳可及時糾正。另外，關節鏡可及時發現和取出關節腔內殘留的細小骨碎片。故明顯改善了骨折復位和固定的質量，提高了臨床療效。觀察組除了1例II型骨折因中間骨折壓縮太深使復位不佳改行小切口切開復位鋼板內固定術外，其余14例跟骨寬度、B?hler角、Gissane角均達到復位要求，其改善程度明顯優于對照組；術后無需外固定，患者可在早期進行功能活動，隨訪期間無一例發生骨折畸形愈合、螺釘松動等并發癥，其優良率明顯高于對照組，臨床療效明顯提高。

關節鏡輔助閉合撬撥復位內固定治療SandersⅡ型、壓縮塌陷不嚴重Sanders Ⅲ型的跟骨骨折以及跟骨局部軟組織較差或機體不能耐受常規切口的跟骨骨折患者時臨床療效較好，而對存在嚴重塌陷、撬撥骨折塊難以達到準確復位的Ⅲ型及Ⅳ型骨折，療效相對較差[8]。因此該方法治療跟骨骨折具有一定的局限性。

為了提高該手術的成功率和臨床療效，應注意以下幾點[9]：（1）術前充分分析X線、CT片，了解骨折情況，包括分型、骨折塊大小及移位等，制訂手術方案。（2）關節鏡入路選擇應避免損傷小隱靜脈、腓腸神經、腓骨長短肌腱。（3）手術時可適當牽引使關節間隙擴大，便于觀察關節鏡骨折情況及骨折塊的復位固定。（4）骨折復位時若發現關節面骨折間隙和臺階＞1mm應及時糾正，關節內游離的骨碎片及時取出。（5）前內側、后外側兩大骨折塊用直徑6.5mm的空心螺釘固定，l枚螺釘固定時從居中水平打入；2枚螺釘固定時則分別從跟骨內側和外側水平打入。其他較大骨折塊用直徑4.5mm的空心螺釘固定，由外向內將螺釘打入將骨折塊固定于載距突上。螺釘打入丘部時，應切一約8mm的入口以免損傷腓骨長、短肌腱。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2015.27.018

河南 453003 新鄉醫學院第三附屬醫院 （邵鋒 盧緒章）