信息技術對醫療質量管理支撐作用分析

陳世萍

信息技術對醫療質量管理支撐作用分析

陳世萍

隨著信息技術的快速發展，醫療質量管理模式也由傳統向現代轉變。江西省信豐縣人民醫院進行信息化建設，為醫療質量管理提供了極大的便捷，也使得管理效率及質量顯著提高。醫療質量是醫院管理的重要環節，是醫院長期生存根本所在。就當前發展形勢而言，醫療質量管理更需要信息技術作為支撐。本文從電子病歷系統、臨床用藥信息系統等方面體現信息技術在醫院醫療質量管理中所具備的支撐性作用。

信息技術；醫療質量管理；支撐作用

近年來，醫院醫療質量與醫療安全等方面問題已經引起了各級政府、醫療行政主管部門以及社會的高度關注與重視。建立健全醫療風險預警機制，確保患者醫療安全是醫院全體醫務工作者共同追求的目標[1]。江西省信豐縣人民醫院積極探索采用信息技術手段，強化醫療活動事前預警及環節控制，構建一整套科學、規范以及長效的醫療質量管控體系，將醫療安全管理活動常態化及制度化，在減少醫療糾紛以及確?；颊甙踩确矫婢〉昧溯^為理想的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本文針對本院2011～2014年信息化建設所建立的電子病歷及其醫療活動資料展開回顧性分析和統計，并對其進行歸納總結。

1.2 方法

1.2.1 依托電子病歷系統來規范醫療活動 本院于2011年就開始實施了電子病歷系統，在此基礎上構建了在線醫療服務質量評價及監管模式。將患者診療信息作為主線，在電子病歷系統之中嵌入醫學知識庫以及醫學規范等，將各個科室的相關要求、醫囑、檢查路徑、檢驗結果以及護理記錄等醫療護理活動信息納入至在線監控范圍之中，實現在線監控及實時預警機制，及時提醒醫療工作人員應注意預防醫療偏差的出現[2]。按照中華人民共和國衛計委（原衛生部）《病歷書寫規范》及《醫療事故處理條例》等方面的要求，對于病歷書寫規范有確切的書寫時限要求的醫療文書而言，信息系統則會事先給予提醒，促使醫生應按照規范及時地完成病歷文書的書寫；對于未按時完成的病歷文件，則通過系統來提醒并督促醫生盡快上交；患者住院過程中，應對每份病歷書寫方面的質量進行實時監控，及時發現問題，并提出解決問題的措施；質控部門實時地通過信息系統檢查特殊患者診療的合理性、三級查房情況以及定期舉行研討會的開展情況等，發現一例問題，應及時地對其加以解決，問題應具體到科室，甚至具體到每位醫務工作者[3]。

1.2.2 運用臨床用藥信息系統，強化用藥安全與控制 通過實施住院醫生工作站及門診醫生工作站，實現藥品醫囑與處方計算機處理，從醫生開的醫囑處方到藥劑師的審核、調配、發藥以及擺藥到護理人員發藥整個過程中藥品信息始終在信息系統內進行流動[4]；以在用藥品說明書作為標準由藥房工作人員在信息系統中設置藥品使用標準方法，醫生在開具電子處方或者醫囑的同時，只要錄入藥品的名稱，計算機就會自動呈現藥品的生產廠家、國藥準字、產品批號等方面的信息。采用臨床藥物咨詢軟件并將醫囑與處方系統嵌入其中，醫生在醫囑與處方錄入界面上可以查到相關藥物的詳細使用說明書[5]；醫生在保存電子處方時，如果遇到藥物之間會發生相互反應以及配伍禁忌時，系統則會自動提示相關藥物的相互作用等方面的信息；系統會根據患者的性別及年齡進行自動地判定。見圖1。

圖1 臨床用藥環節控制圖

1.2.3 應用醫技檢查危急結果短信預警系統即時提示醫療風險 在檢驗、放射以及B超等醫技檢查過程中，某些檢查項目的結果提示患者可能正處于生命危急狀態，需要立刻將患者的相關病情告知主治醫師便于對其進行及時處理，否則可能會造成患者的生命危險。借助信息系統與移動電話系統之間相連接，從醫技實驗室信息系統中獲取相關醫技危急結果，通過短信方式及時通知主治醫師，同時也通過信息系統直接發至護士工作站，這樣就能夠使得臨床醫師和護士在第一時間之內獲取危急結果。在檢驗信息系統之中，應注意事先設定相關項目的危急值范圍，經檢驗醫師的審核之后通過發送危急短信給主治醫師；對于放射、B超以及心電圖等方面的危急值，醫技醫生在報告界面上可以非常方便地編輯危急短信的內容，然后檢查準確無誤之后再將短信發送至主治醫生和護士。護士接收到短信后會主動提示醫生查看危機結果，主治醫生也可以看到手機短信，之后對患者采取相應的及時治療[6]。

2 結果

自本院使用電子病歷系統以來，共計十萬余患者的病歷采用電子病歷信息系統進行處理，按照病歷書寫規范的時限要求信息系統自動監控，一共發現6250份病歷首次病程錄未及時完成，約為4.4%；有6100份入院3d之內病程錄未及時完成約為4.09%；589份上級醫師查房記錄未及時完成，約為0.38%；3230份入院記錄未及時完成，約為2.0%；50份手術記錄未及時完成約為0.03%。醫療質量管理部門在患者住院過程中實時監控醫療行為與病歷書寫質量，發現問題實時反饋主治醫師1800條質量信息。信息系統自動事前提醒260萬余條，超過時限未及時完成提醒12萬余條。

臨床用藥信息系統自2011～2014年，約有150萬條住院藥品醫囑以及380萬張門診處方經臨床藥物咨詢軟件進行實時監控，避免不合理用藥共計為10萬余次。

3 討論

3.1 臨床信息系統在強化醫療質量及醫療安全方面需更深的探討 當前時期下，我國患者安全問題面臨著不可忽視的一大挑戰，是對臨床治療與患者安全缺乏有效的信息系統。國外的臨床研究證實，有效信息技術的應用在降低醫療差錯以及減少醫療風險等方面發揮著十分重要的作用，加大信息技術方面的投資是提高醫療質量管理的最為有效方法之一[7]。國內醫院的信息系統一般由多家軟件公司所開發，由于缺乏接口，常常會引起信息孤島效應，這樣就會使得醫療信息不對稱，且不能很好地進行共享，在很大程度上限制了醫療信息系統在控制醫療差錯方面的功能。

3.2 臨床信息系統在強化醫療質量和安全中的作用 相關臨床研究證實，約為50%以上的醫療差錯是由醫療流程引起的，這些醫療差錯是可以通過優化醫療流程、加強環節控制、促進信息共享等方式預防的，而臨床信息系統是預防差錯的有效手段[8]。電子病歷系統共享臨床診療信息，提供并融合醫學知識庫的模板從而有效地改善醫生的臨床決策。電子病歷和知識庫系統的應用普遍被認為是未來10年內提高患者安全最為有效的信息系統；通過電子病歷系統實現病歷書寫與重要醫療事件的事前提醒、事中監督，有利于提高醫療質量。借助臨床用藥信息系統，藥品信息在信息系統內部流動保障藥品信息一致性，減少人工轉抄錯誤；信息系統自動提示藥品標準用法減少醫生由于對藥物不熟悉或操作不慎致藥品用法用量的錯誤發生；臨床藥物咨詢系統自動提示用藥錯誤，可有效防止不合理用藥現象的發生，保障患者用藥安全。

[1] 邢麗安.應用電子病歷系統實現和推進醫院醫療質量管理[J].當代醫學，2012，18（16）：27-28.

[2] 楊丹萍，何劍.醫院強化醫療質量控制的實踐探討[J].中國藥管理雜志，2012，20(8)：796-797.

[3] 陳曉榮，劉華，惠園園，等.醫療質量管理與控制研究[J].當代醫學，2014，20（1）：19-20.

[4] 廖祥鈞.新型質控措施在基礎醫療質量管理中的作用[J].當代醫學，2010，16（27）：87.

[5] 王占明，黃志中，王景杰，等.臨床路徑管理與電子病歷結合應用研究[J].醫療衛生裝備，2008，29（8）：50.

[6] 張杰，吳鋼，倪偉.電子病歷質控管理模式的探討[J].江蘇衛生事業管理，2011(2)：4-5．

[7] 朱婭婭，應千山，楊飛.完善電子病歷及工作導向的思考[J].醫院管理論壇，2011(9)：62-64.

[8] 沈韜.信息技術在醫療質量管理中的作用[J].中國數字醫學，2009，4（11）：57-59.

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.7.010

江西 341600 江西省信豐縣人民醫院 （陳世萍）