經皮膀胱微造瘺術治療膀胱結石臨床分析

張波 呂騰榮 淡明江 鐘志斌

經皮膀胱微造瘺術治療膀胱結石臨床分析

張波 呂騰榮 淡明江 鐘志斌

目的 探討經皮膀胱微造瘺術治療膀胱結石的臨床適用性。方法 選擇體外碎石無效的膀胱結石患者63例，根據病情需要決定手術方案，比較經尿道碎石與經皮膀胱微造瘺術取石的臨床數據。結果 使用經皮膀胱微造瘺術進行重癥尿路結石手術成功率顯著高于經尿道膀胱碎石技術（78.95% vs 70.59%)，一次手術清理成功率高于經尿道膀胱碎石技術（47.37% vs 35.29%)，差異有統計學意義(P＜0.05）；其不良反應及后遺癥略高于經尿道膀胱碎石技術。結論 經皮膀胱微造瘺術應該作為安全性最高的經尿道取石法的第一后備方法。

經皮膀胱微造瘺術；膀胱結石

膀胱結石是最常見的結石病之一，結石大小不一，較大的結石直徑可達3～5 cm，屬于重度結石，較小者可如米粒，屬于輕微結石，重度結石超聲檢查僅能顯示結石表層輪廓，呈袋狀強回聲，后方聲影明顯，難以辨別結石后方膀胱壁回聲，輕微結石后方聲影較弱，或無明顯聲影。輕微的膀胱結石可以通過適當運動和多喝水增加排尿排出。但實際情況中，重度結石很難通過體外碎石和運動碎石排出，且腎結石原始發病部位一般在輸尿管的膀胱口和尿道的膀胱口，尿道中的結石容易阻塞膀胱鏡進入膀胱的通道，導致經尿道膀胱鏡碎石過程失敗。本文研究經過充分體外碎石后，對比研究經尿道進入碎石手術和經皮膚進入碎石取石手術的臨床數據，以對比兩種治療手術的優劣。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年6月～2014年7月來中山市古鎮人民醫院治療的體外碎石無效的膀胱結石患者63例，其中男52例，女11例，年齡7～82歲，平均年齡42歲，其中膀胱結石合并前列腺增生患者41例，結石伴隨尿道狹窄患者8例，多發結石14例。患者平均結石大小2.12 cm。3枚以上2.0 cm結石的患者5例，63例患者中B超平均可見結石2.3粒。

根據病情需要，結石較為嚴重的患者19例直接采用經皮膀胱微造瘺術治療，作為A組。A組患者年齡12～63歲，平均年齡44歲，男13例，女6例，其中膀胱結石合并前列腺增生患者11例，嚴重尿路狹窄患者3例。患者結石大小平均2.83 cm，3枚以上2.0 cm結石的患者2例，19例患者中B超平均可見結石3.4粒。

本文優先選擇經尿道碎石44例，其中經尿道取石失敗轉入經皮膀胱微造瘺術27例，此27例作為B組。B組患者年齡7～80歲，平均年齡41歲，男24例，女3例。其中膀胱結石合并前列腺增生患者22例，嚴重尿路狹窄者3例。患者平均結石大小2.54 cm，3枚以上2.0 cm結石的患者2例，27例患者中B超平均可見結石2.9粒。

成功完成經尿道碎石手術的患者17例，此17例作為C組。C組患者16～82歲，平均年齡40歲，男15例，女2例。合并前列腺增生患者8例，嚴重尿路狹窄的患者2例。患者平均結石大小1.98 cm。3粒以上2.0 cm結石的患者1例，17例患者中B超平均可見結石1.4粒。

1.2 治療方法 A組直接采用經皮膀胱微造瘺術進行膀胱取石，B組患者經經尿道碎石失敗后轉入經皮膀胱微造瘺術取石，C組患者采用經尿道取石。

（1）經皮膀胱微造瘺術方法。①采用連續硬膜外麻醉（A組15例，B組22例）或采用杜冷丁50 mg統一非那根25 mg肌肉注射局部麻醉加手術中利多卡因膠漿5 mL侵潤麻醉（A組4例，B組5例）。②麻醉成功后，患者呈截石位，頭部抬高15°，恥骨上貼造瘺膜、集液袋，通過穿刺向膀胱內注射200～300 mL生理鹽水充盈膀胱。③恥骨上沿1.5 cm處使用18 G帶內芯腎穿刺針刺入膀胱，退出內芯后可見尿液流出。④沿穿刺針做0.5～0.8 cm切口，沿導絲采用筋膜擴張器擴張，將傷口擴張至18 F，必要時可擴張至20 F，置入18 F～20 F的Peel-away鞘管作為手術通道。⑤在手術通道中置入Wolf-8-9.8 F輸尿管進行氣壓碎石，結石碎塊在18 F～20 F的Peel-away鞘管中沖出。⑥碎石和取石工作完成后，使用碎石鏡經過尿道進入膀胱，導通尿道。造瘺通道2 d～3 d后拔出。

（2）經尿道碎石方法。①B組及C組均采用硬膜外麻醉。②患者取截石位。③經尿道置入Wolf-8-9.8 F輸尿管，使用Wolf-8-9.8 F輸尿管作為手術通道。④采用氣壓碎石配合局部電切取石，使用Ellik吸出石屑。導尿管滯留2～3 d。

1.3 療效評價標準 治愈：一次術后無殘石，術后未發生手術后遺癥。顯效：一次術后有少量殘石，經過體外碎石及尿道取石等后續方法可以實現術后無殘石，術后未發生手術后遺癥。有效：術后殘石量不超過10%，術后未發生手術后遺癥。無效：術后殘石量超過10%，或術后發生手術后遺癥。

1.4 統計學方法 使用SPSS 19.0進行數據處理，計量資料用“x±s”表示，并用t檢驗，計數資料進行χ2檢驗，以P＜0.05差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術時間和殘石率 A組手術時間、平均手術時間小于B組和C組，差異有統計學意義（P＜0.05）；3組殘石率相近，差異，無統計學意義(P＜0.05)；A組一次手術清理成功率與B組相近，均高于C組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 3組手術時間和殘石率對比(x±s)

2.2 后遺癥 從患者發生各種常見后遺癥的情況來看，膀胱穿孔屬于偶發后遺癥，A組對尿道損傷較小，C組的開放性后遺癥較少，B組因為經過了2次手術，各種后遺癥較多。見表2。

表2 后遺癥統計比較表（n）

2.3 總有效率比較 A組與B的總有效率顯著高于C組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 總有效率比較表（n）

3 討論

傳統的體外碎石技術對重癥尿路結石的適應性不好，而采用開放體腔的碎石法，手術風險大，可能較大比例的產生的手術后遺癥。經尿道碎石的方法，受到尿道口結石的影響，手術成功率較低[1-3]。本文44例選擇經尿道碎石的患者，27例手術中轉為經皮造瘺碎石，占61.36%。

本文分析了前列腺增生對尿路結石的影響，因為前列腺增生產生的尿路結石，多伴隨有尿道狹窄等癥狀，使得經尿道進入碎石的難度進一步增大[4]。本文研究中，63例患者中41例合并前列腺增生，可以看到前列腺增生已經成為尿路結石的主要誘因之一。這也是較多患者采用經尿道進入手術失敗的原因[5-6]。

本文研究結果與相關研究結果基本一致，充分印證了本文的研究結果[7-8]。本文認為，使用經皮膀胱微造瘺術進行重癥尿路結石手術成功率明顯高于經尿道膀胱碎石技術，副作用及后遺癥略高于經尿道膀胱碎石技術。現有研究認為開放體腔的膀胱取石技術的手術風險遠高于本文方法，所以，本文方法應該作為安全性最高的經尿道碎石的第一后備方法。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2015.17.025

廣東 528400 中山市古鎮人民醫院 （張波 呂騰榮 淡明江鐘志斌）