醫護康復一體化服務對提高高危早產兒出院后康復治療依從性的效果觀察

譚清思 陳小霞 陳杏 鄧漫巧

醫護康復一體化服務對提高高危早產兒出院后康復治療依從性的效果觀察

譚清思 陳小霞 陳杏 鄧漫巧

目的 探討醫護康復一體化服務對提高高危早產兒出院后康復治療依從性的效果。方法 選取2010年1月～2011年12月收治的90例早產兒為對照組；2012年1月～2013年12月收治的90例早產兒為觀察組；比較在兩種服務模式下2組患兒的治療護理效果。結果 觀察組家長各項遵醫（護）行為明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。觀察組患兒神經發育傷殘明顯低于對照組；體格及智能發育明顯高于對照組差異均有統計學意義（均P＜0.05）。結論 開展醫護康復一體化服務后，明顯增加了醫（護）患之間的信任度，提高家長滿意度、出院后遵醫（護）行為，使高危早產兒得以早期并長期干預治療，提高其生存質量，也提高醫院的社會效益，故此服務模式值得在新生兒病房、NICU、PICU等科室推廣應用。

醫護康復；一體化；早產兒；依從性；早期；康復治療

隨著新生兒搶救監護技術的發展，新生兒科對危重早產兒的救治已取得長足的進步，使得早產兒的生存有了極大的提高。因語言不通（雷州方言）、家長醫學知識缺乏、醫（護）患信任度不高等原因，加之新生兒科和兒童保健（康復）科沒有很好的溝通合作，新生兒醫師只關注住院期間的疾病治療，兒保科醫師只關注體格生長發育。使高危早產兒出院后沒有及時隨訪和繼續（進行）早期規范的康復治療[1]，導致不同程度的傷殘，嚴重影響早產兒的生存質量。為貫徹衛生部指示，提高我院的社會效益，降低高危早產兒的傷殘率，使其預后最優化，本院新生兒科于2012年1月起實施醫護康復一體化服務，至2014年9月，取得了一定的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2010年1月～2011年12月入住湛江市婦幼保健院新生兒科的早產兒分為對照組（功能制醫療護理服務模式）；2012年1月～2013年12月入住湛江市婦幼保健院新生兒科的早產兒分為觀察組（醫護康復一體化服務模式）。納入標準：（1）胎齡27～32周；（2）出生體質量700～1800 g；（3）出生后3～7 d內床邊顱腦超聲檢查提示顱內出血或其他腦損傷；（4）矯正年齡4個月以上2歲以內存活者；（5）愿意參與并配合本研究，能通過電話聯系。排除標準：（1）排除早產兒視網膜病（ROP）；（2）排除先天性疾病；（3）排除出院后4個月內死亡。參照2個標準，2組分別篩選出90例患兒，其中，對照組：男58例，女32例；外院轉運62例，本院分娩28例；自然分娩59例，剖宮產31例；宮內窘迫39例；胎膜早破57例；重度窒息26例，輕度窒息13例；顱內出血68例，其他腦損傷22例；平均胎齡（28.72±1.7）w；出生平均體質量（1005.9±103.4）g；使用呼吸機治療22例，鼻塞式正壓通氣治療36例，管飼喂養79例。觀察組：男56例，女34例；外院轉運65例，本院分娩25例；自然分娩56例，剖宮產34例；宮內窘迫37例；胎膜早破58例；重度窒息23例，輕度窒息14例；顱內出血66例，其他腦損傷24例；平均胎齡（28.64±1.6）w；出生平均體質量（1000.6±100.2）g；使用呼吸機治療20例，鼻塞式正壓通氣治療43例，管飼喂養82例。2組患兒在性別、分娩方式、出生時情況、胎齡、平均體質量、治療措施、治療時間及地區、父母文化程度等指標上，差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 方法 按納入標準，通過查閱病案資料進行回顧性分析，確定對照組項目樣本，聯系家長，動員其帶患兒回院體檢；觀察組實施醫護康復一體化服務。具體實施步驟如下。

1.2.1 確定該項目的參與人員 該項目由新生兒科和兒童保健（康復）科共同完成，由2個部門的主任和護士長共同負責。兒童保健（康復）科選派2名醫生2名護士，新生兒科選派2名醫生3名護士（醫生：中級以上職稱，5年以上專科工作經驗；護士：護理師以上職稱，5年以上專科工作經驗；具有良好溝通表達能力者）組成。于2011年11月15日成立專項小組，由對應科主任和護士長對參與人員進行技術操作及相關專業知識培訓，2012年1月在新生兒科正式實施。

1.2.2 具體實施方法 （1）成立責任小組：按床號分為2個責任小組，負責住院期間醫療護理服務及出院后隨訪、跟蹤康復治療至矯正年齡2歲，使相對固定的治療團隊提供連續的醫護服務。其中：1組負責單數床號，2組負責雙數床號；每組4人，由新生兒科、兒童保健（康復）科醫生各1名，新生兒科、兒童保健（康復）科護士各1名組成；4名成員中至少1名醫生或護士會說雷州方言。（2）開展早期干預：2012年1月起，根據納入標準，確定觀察組的患兒；從住院第1天起對個案實施醫護康復一體化服務。內容包括住院期間開展發育支持性護理[2]和出院后實施早期并長期干預措施[3]。（3）開展精品課程：除了對早產兒開展個性化發育支持護理外，還于每周一、三、五下午探視結束后組織早產兒父母學習相關知識。入院初、中期以新生兒科醫護人員進行疾病相關理論知識授課、檢查結果分析、病情解答及指導母親如何保持泌乳、醫療收費、服務質量（需求）調查等內容為主；出院前10 d或住院滿1個月后，由新生兒科醫護人員教會家長日常護理知識、母乳喂養技巧及出現異常情況的緊急處理方法，由兒童保健（康復）科醫護人員進行康復治療相關理論知識授課及利用模型進行穴位推拿、中醫按摩、撫觸、嬰兒操等操作演示，做到理論與實踐相結合，使操作更形象、父母更容易掌握。（4）成立高危早產兒門診：2012年1月起，周一～周五上午10：00～12：00為對照組患兒體檢時間，周二、四下午為觀察組。由項目小組成員負責（1名新生兒科護士負責電話通知符合入選條件的對照組的患兒，兒童保健（康復）科、新生兒科醫護人員各1名參與體檢）。為掌握對照組患兒更多更準確的臨床資料，對照組患兒實行免費體檢服務，提高其回院體檢積極性，時間為2012年1月～2012年9月。并請新生兒科和兒童保健（康復）科主任共同制訂康復干預的措施。（5）開展綜合性腦康復治療：對隨診的早產兒進行系統地評估其體格、智能發育情況及影像學檢查，進行前后對比。對神經系統發育明顯落后者，及早進行進一步的干預。如：藥物、高壓氧、水療、電療、中醫針灸等。并開展感覺統合訓練（體能運動訓練、技能訓練、語言訓練），對姿勢異常者，在功能訓練中，配合使用矯形器。

1.2.3 動態觀察和記錄體檢的結果及康復治療的效果在兩位科主任指導下，共同制定記錄體檢結果及康復治療效果的表格。主要記錄2組患兒不同年齡段的生長發育情況；是否存在姿勢、運動、智力、視覺、聽覺等方面的障礙及康復治療的效果。全體參與人員要及時溝通、協調，對體檢的結果及康復治療的效果進行及時、客觀、準確、動態的評判和清晰的記錄。

1.3 評價指標

1.3.1 家長遵醫（護）行為 （1）隨診： 分為主動隨診（出院后7～10 d第1次隨診，第2～3周第2次隨診，矯正年齡1～3個月每2周1次，矯正年齡3～6個月每3周1次，矯正年齡6～12個月每月1次，矯正年齡12～24個月每2個月1次，矯正年齡12個月內隨診次數大于12次）、間斷隨診（矯正年齡12個月內隨診次數不足6次）、不依從（沒有隨診）。（2）早期干預：出院后即進行視聽、語言、認知能力和精細運動訓練及進行嬰兒體操、游泳、撫觸、中醫穴位按摩等被動訓練。分為主動干預（每天按醫囑完成或主動配合完成至矯正年齡6個月）、間斷干預（需在護理人員幫助或督促下勉強完成，缺乏主動性）、不依從（不執行醫囑，配合程度極差）。（3）長期干預：即在隨診過程中，根據患兒神經系統發育情況，動態制訂綜合性腦康復治療措施。分為主動執行（遵醫囑跟蹤治療至矯正年齡2歲或更長時間）、間斷執行、不依從（不執行醫囑，配合程度極差）。

1.3.2 患兒生存質量 （1）依據Amiel-Tison神經學評估、GMs質量評估[4]及嬰兒出生至青春期前體格生長規律[5]，早期識別神經發育傷殘的患兒。（2）采用湖南醫科大學編制的《貝利嬰幼兒發育量表》[6]測定2組患兒的運動發育指數（physical development index,PDI）及智力發育指數（mental development index,MDI）。其評分分為7個等級：≥130分為非常優秀，120～129分為優秀，110～119分為中上，90～109分為中等，80～89分為中下，70～79分為邊緣，≤69分為發育遲緩或智能異常。

1.3.3 患兒生長發育情況 依據我國2005年九大城市兒童體格發育數據[5],使用均值離差法及中位數、百位數法進行評價，x±2 SD(P3～P97)為發育正常,＞x±3 SD(＞P97)為營養過剩，＜x±3 SD(＜P3)為營養發育落后。

1.4 統計學方法 應用SPSS 17.0統計軟件進行分析處理。計量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 家長遵醫（護）行為 開展醫護康復一體化服務后，觀察組家長各項遵醫（護）行為明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2組家長遵醫（護）行為比較[n(%)]

2.2 2組患兒神經發育傷殘情況 開展醫護康復一體化服務后，提高了高危早產兒的家長出院后行康復治療的依從性，使觀察組患兒神經發育傷殘明顯低于對照組(矯正胎齡40周后進行評估，至12個月齡后不再矯正)，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2組患兒2歲時生存質量比較[n(%)]

2.3 2組患兒體格及智能發育情況 開展醫護康復一體化服務后，觀察組患兒體格及智能發育明顯高于對照組(矯正胎齡40周后進行評估，智力及運動指數至12個月齡、頭圍至18個月齡、體質量至24個月齡后不再矯正)。差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 2組患兒2歲體格及智能發育情況比較（x±s）

3 討論

隨著業務技術的快速發展，本科早產兒收治率及救治成功率明顯升高，但遠期不同程度的神經發育傷殘問題卻居高不下。我院位于雷州半島上，是廣東省相對落后的地區，因醫學知識的缺乏及受傳統觀念的影響，家長認為能吃能睡就沒有問題了。因新生兒重癥監護室（NICU）及新生兒病房均為無家長陪護病房，醫護工作沒有可視性、同感性；而在醫護康復一體化服務精神指導下開展的精品課程活動，可使醫護工作具有時效性、可信性；同時，有利于形成家長科學的養育行為，減少他們養育的盲目性和憑經驗養育的危險性。曹麗紅[7]等認為，主動向患者（家屬）介紹疾病的特點，將疾病解釋得明確、具體一些；治療及預后講得清晰、準確一些；可增加家屬的信賴感和依從性。本研究結果顯示，觀察組家長各項遵醫（護）行為明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。說明開展醫護康復一體化服務，有助于建立醫（護）患信任關系，提高家長出院后的遵醫行為。

早產兒因腦血管先天發育特點，易出現顱內出血、腦白質損傷等神經系統疾病。0～2歲是大腦發育可塑性最強的時期，在此時期實施相應的早期干預措施，能明顯改善早產兒神經系統的發育，改善其預后。因此，出院后主動回院隨訪，及時發現生長發育過程中存在的問題，才能及早實施相應的干預，從而減少后遺癥的發生。在功能制服務模式中（對照組），由于語言不通，加之醫護人員只花時間治病和護理，不重視醫（護）患溝通、健康（預后）宣教，使醫（護）患信任度不高。致出院醫囑家長不重視，也不相信；發生醫護與家長指導與依從不一致，使存在神經系統疾病的早產兒出院后因沒有及時進行隨診和康復治療，導致出現姿勢異常及運動、認知、視覺、聽覺、語言、行為等障礙和營養支持不足，生長發育落后。有小部分家長出院初期勉強按醫囑進行早期干預，但因交通、天氣、經濟、對醫護不信任（認為小孩情況還可以）等原因而早早中斷治療，出現后遺癥時再來求醫，已經“為時已晚”，干預作用大打折扣，嚴重影響早產兒的生存質量。因此，為提高其生存質量，有必要在出院后進行及時有效的康復治療。在醫護康復一體化服務模式中（觀察組），本科實施連續性護理措施，將住院的護理干預延伸至患兒出院后的康復護理，有文獻表明[8-10]，連續性護理措施對促進早產兒生長發育和提高其生存質量具有十分重要的意義。而出院后進行的中醫推拿、按摩能夠促進大腦和各臟器的功能，改善視聽語言發展、肢體運動、胃腸消化吸收能力，與胡粵輝、張芳等[11-12]研究結果一致。對神經系統發育明顯落后者，及早進行進一步的干預。如：藥物、高壓氧、電療、中醫針灸等，對姿勢異常者，在功能訓練中，配合使用矯形器。結果顯示，觀察組患兒神經發育傷殘明顯低于對照組；體格及智能發育明顯高于照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。說明出院后及時有組織有計劃地實施相應康復治療，對減輕早產兒神經發育傷殘、提高智能與體格發育質量具有舉足輕重的意義。

本研究對象是本院實行醫護康復一體化服務前后2年的對象，歷時較長，隨著我國經濟的逐年增長，也許每個家庭經濟收入也逐年增加，對患兒康復治療的投入也相應增多，本研究并沒有就此因素深入調查。但從家長滿意度、出院后遵醫（護）行為可以看出，開展醫護康復一體化服務明顯增加了醫（護）患之間的信任度，提高家長出院后行康復治療的依從性，使高危早產兒得以早期并長期干預治療，提高患兒生存質量，也提高醫院的社會效益，故此服務模式值得在新生兒病房、NICU、PICU等科室推廣應用。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2015.17.074

廣東 524038 湛江市婦幼保健院新生兒科 （譚清思 陳小霞陳杏 鄧漫巧）