微創(chuàng)經(jīng)皮入路及Wiltse入路在無神經(jīng)胸腰椎骨折患者療效對比

鄒鵬 敖金榮 舒?zhèn)ッ?/p>

微創(chuàng)經(jīng)皮入路及Wiltse入路在無神經(jīng)胸腰椎骨折患者療效對比

鄒鵬 敖金榮 舒?zhèn)ッ?/p>

目的 比較Wiltse入路進行骨折復位椎弓根的釘內(nèi)固定術與微創(chuàng)經(jīng)皮入路進行椎弓根的釘內(nèi)固定術治療無神經(jīng)癥狀胸腰椎骨折的療效。方法 選取80例胸腰椎骨折患者隨機分為觀察組和對照組，每組40例。觀察組選用Wiltse入路，對照組選取微創(chuàng)經(jīng)皮入路進行治療?；颊呔菃喂?jié)段且無神經(jīng)癥狀的胸腰椎骨折。對比2組手術時間、術中出血量、切口的長度以及VAS、ODI。結果 2組患者的術中出血量、住院的時間、手術時間、下地活動的時間比較，觀察組顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。對患者隨訪8～24個月，平均為1.5年。在術前和末次的隨訪中患者VAS以及ODI評分，觀察組VAS評分（1.2±0.8），對照組（1.4±0.9），差異無統(tǒng)計學意義；觀察組ODI評分（10.5±6.4）與對照組（10.3±4.2）,比較差異無統(tǒng)計學意義，觀察組改善率（82.9±1.6）與對照組（80.1±1.9）,比較差異無統(tǒng)計學意義。在術前和術后的12個月，2組患者比較傷椎的前緣高度和后緣高度，楔變角和Cobb 角，差異無統(tǒng)計學意義，改善率比較差異無統(tǒng)計學意義。結論 Wiltse入路和微創(chuàng)經(jīng)皮入路在無神經(jīng)癥的胸腰椎骨折的治療療效較好，前者優(yōu)點是操作簡潔，便于掌握，費用較低，術者所受到的射線劑量少等。

胸腰椎骨折；Wiltse入路；微創(chuàng)經(jīng)皮入路

臨床方面在胸腰椎骨折的治療中，微創(chuàng)脊柱外科手術能夠減輕患者在圍手術期的疼痛，能夠以最小的疼痛取得最好的治療效果。研究證明，與傳統(tǒng)手術入路進行比較，Wiltse入路和經(jīng)皮微創(chuàng)入路可有效減輕創(chuàng)傷，并且提高治療效果[1]。關于兩者的研究較少。本研究對40例胸腰椎骨折患者分別使用Wiltse入路和微創(chuàng)經(jīng)皮入路進行治療，對兩者治療效果進行比較，為臨床治療胸腰椎骨折提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取江西省樟樹市人民醫(yī)院在2012年7月～2014年7月收治的80例胸腰椎骨折患者，男52例，女28例，年齡24～65歲，平均（32.4±6.4）歲，將患者分為對照組和觀察組，每組40例。其中觀察組男28例，女12例，年齡24～63歲。對照組男25例，女15例，年齡25～65歲。2組在性別、年齡等一般方面進行比較，差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2 手術方法 觀察組采取Wiltse入路進行治療，患者在術前進行體位以及手法復位。標記傷椎以及椎體。進行正中切口，沿著中線旁將胸腰筋膜切開，長度為9～12cm，暴露多裂肌。從最長肌與多裂肌間隙進入，暴露橫突內(nèi)側(cè)以及關節(jié)外側(cè)，在交點出打入椎弓根釘，保證位置正確。撐開連接棒，將傷椎高度恢復。保證螺釘位置正確。傷椎的高度糾正效果良好。將肌筋膜以及皮膚進行間斷縫合。對照組采取微創(chuàng)經(jīng)皮入路方法進行治療，患者同觀察組在術前手法復位以及體位與觀察組相同，使用克氏針將擬植釘椎弓根中心點在體表上的投影進行標記。并沿標記做6個長度為1.5～2.0cm的縱向或者橫向切口。通過C型臂X線機的透視并引導，使用脊柱穿刺針進入椎體，在進入椎體前1/2時，取出針內(nèi)芯并將導絲植入。依次置入3級擴張管。工作通道為第3級。插入攻絲。放置完畢，將其和擴張器拿出。將螺釘以及延長桿安裝，擰入螺釘。于同側(cè)將2與3枚螺釘安裝。對幫的長度測量，放置連接桿。縫合筋膜。對側(cè)同理。手術后，觀察組植入2根引流條。在24h內(nèi)將其拔出。對照組不采取引流措施。并選用抗生素進行抗感染處理。術后2d后，對患者進行腰背肌的鍛煉。術后2組患者于1～2周的臥床休息后，利用胸腰支具保護下地活動。

1.3 觀察指標

華覺明:按照目前的規(guī)定,一項傳統(tǒng)工藝若要得到保護,必須有一百年以上的歷史,且有傳承的譜系,我覺得不太完善。比如說譚德睿先生,他復原了古代青銅器表面鍍錫的工藝。從現(xiàn)有的文物來看,鍍錫的方法有液態(tài)的和粉末狀兩種。那么,有科學依據(jù)的工藝復原是不是傳統(tǒng)工藝呢?所以說現(xiàn)有的規(guī)定有缺陷,沒有注意這種情況。我認為,復原的古代技術也是傳統(tǒng)工藝。

從2002年到2014年，魯花先后在山東定陶、河南周口、湖北武漢、江蘇常熟、內(nèi)蒙臨河、湖北襄陽、河北深州、江蘇新沂、遼寧阜新、廣東東莞、重慶等花生產(chǎn)區(qū)建立油廠。

1.3.2 影像學指標 （1）對傷椎的前后緣高度進行測定并計算前后緣參考高度比值，公式為：參考高度=(上位椎體前/后緣高度+下位椎體前/后緣高度)/2。計算患者在術前以及術后12個月傷椎的前后緣高度的比值。（2）對傷椎的楔形變角以及Cobb角進行測定Cobb角為上位椎體的上終板線與下終板線垂線之間夾角。傷椎的楔形變角為上、下終板線延長線的夾角。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS17.0軟件處理數(shù)據(jù)。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，正態(tài)計量資料以“x±s”表示，組間比較采用成組t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

語文是一門基礎性較強的學科。教師在進行語文教學時，要注重培養(yǎng)學生的良好學習習慣，以及溝通能力。學生在與他人進行溝通交流時，邏輯思維可以更加活躍和嚴謹。幫助小學生打好學習基礎，以便日后對于其他課程的學習能夠得心應手，在學習過程中也能夠自主創(chuàng)新適合自己的學習方法，使學習成績有突飛猛進的效果，積極配合教師實施新的教學模式，使教學目標得以完成。

2 結果

3.1 技術比較 椎旁肌間隙入路和微創(chuàng)經(jīng)皮入路均為通過肌間隙進行暴露，不會對椎旁肌的滋養(yǎng)血管造成損傷，可降低術中的出血同時保護肌肉血液供應，都可完全地對肌肉組織進行保留。能夠降低手術對椎旁肌肉組織牽拉和暴露，減少了肌肉壞死和缺血。研究表明手術的切口長度合適，出血量較少[3]。手術對周圍肌肉的損傷較輕，因此患者在術后恢復較快，能夠較早地下床活動，同時縮短了住院的時間，降低患者負擔。因Wiltse入路技術比較成熟，所需時間短。經(jīng)皮微創(chuàng)入路要透視下進行置釘，透視次數(shù)增加，輻射提高，存在提高白內(nèi)障等疾病發(fā)生率。術后VAS和ODI比較，差異無統(tǒng)計學意義。隨訪過程中，前后緣高度等差異無統(tǒng)計學意義，表明兩種手段均可矯正椎體高度。Wiltse入路的操作簡單，掌握容易。然而Wiltse入路可能會損傷脊神經(jīng)后的肌肉。

表1 2組胸腰椎骨折患者觀察指標比較（x±s）

劉成果說，“美麗農(nóng)墾萬里行”的關鍵與核心就是這個“美”字。 這個“美”至少有三層內(nèi)涵：第一層，就是賞美景；第二層，就是品美食；第三層，就是傳美德。

表2 2組胸腰椎骨折患者在術前和術后的VAS評分和ODI比較(x±s)

對于無神經(jīng)癥狀的胸腰椎骨折患者，許多專家認為應進行早期的手術治療，能夠盡快地促進患者下床活動、防止椎體出現(xiàn)塌陷和神經(jīng)損傷。資料證明頑固性腰痛手術治療并發(fā)癥的出現(xiàn)同手術過程中的剝離、椎旁肌的牽拉和神經(jīng)血管的損傷相關。Wiltse入路行椎弓根的釘內(nèi)固定術以及微創(chuàng)經(jīng)皮行椎弓根的釘內(nèi)固定術等方法能夠降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高療效[2]。

顯改善，術后比較差異無統(tǒng)計學意義。見表3。

2.2 2組患者在術前和術后的VAS評分和比較ODI 2組末次隨訪VAS評分及改善比較，差異無統(tǒng)計學意義，2組末次隨訪ODI評分及改善率比較差異無統(tǒng)計學意義。見表2。

表3 2組胸腰椎骨折患者術前和術后12個月傷椎的前后緣高度以及傷椎后緣高度的比較(x±s)

3 討論

2.3 2組患者在術前和術后12個月傷椎的前后緣高度以及矢狀位Cobb角和傷椎楔變角比較 2組患者較術前都有明

1.3.1 圍手術期以及術后的觀察指標 手術時間，術中出血量，切口的長度以及VAS（視覺模擬評分法），ODI（光距尺燈）。并計算改善率，改善率二：（術后評分-術前評分）/術前評分× 100%。

2.1 2組患者手術時間、切口長度、術中出血量、下床活動時間、住院時間、手術費用和透視的次數(shù)比較 2組手術時間，手術費用及透視次數(shù)比較差異無統(tǒng)計學意義，其他項目比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

3.2 適應證 Wiltse入路：無神經(jīng)功能胸腰椎骨折患者，不需進行椎管減壓患者。在Denis分型中為椎體單純的壓縮性骨折，椎體爆裂起骨折椎體的后緣進入椎管低于1/3，無反轉(zhuǎn)和碎裂。微創(chuàng)經(jīng)皮入路：無神經(jīng)功能胸腰椎骨折患者，不需進行椎管減壓患者。在AO分型中為A型而且骨折進入椎管低于1/3。

這種以教材語篇為寫作背景和素材來源的寫作指導，使學生通過對語篇素材進行提煉加工，形成一個有序的思維過程，鍛煉了學生的判斷、分析和歸納能力，讓學生有話可寫、有話能寫，逐步了解和獲得相關的寫作方法，形成寫作策略，達到“以讀導寫、以讀促寫”的目標，培養(yǎng)了學生的寫作思維和寫作能力，為進一步的獨立寫作創(chuàng)造了條件。

3.3 技術要求 Wiltse入路的關鍵為準確對最長肌及多裂肌間隙進行定位。如果間隙判斷錯誤，可導致增大術中出血和進針點的暴露困難。手術將肌肉鈍性分離，減少多裂肌損傷。微創(chuàng)經(jīng)皮入路因器械的提拉能力限制，手術前的復位體位意義重大[4]。置釘成功核心為手術前對椎弓根進行準確定位。手術過程中確保同側(cè)的螺釘頭均在同一條直線，確保連接棒的順利安裝。

3.4 本次研究結果 在本次研究中，采用Wiltse入路的患者比采用微創(chuàng)經(jīng)皮在手術治療過程等方面有顯著優(yōu)勢，但在治療效果和術后各種評分上兩種入路選擇是沒有明顯差異的。

3.5 存在問題 Wiltse入路：進針點的暴露較難，因手術橫突和棘突暴露不完全，掌握進針的角度困難，需要一定的置釘經(jīng)驗[5]，可對脊神經(jīng)后的內(nèi)側(cè)支造成損傷。目前脊柱外科向著手術微創(chuàng)化發(fā)展，可達到預期效果[6]。本研究認為Wiltse入路和微創(chuàng)經(jīng)皮入路均可實現(xiàn)微創(chuàng)化，二者的切口長度[7]，術中的出血量，患者術后疼痛和影像學的隨訪差異均無統(tǒng)計學意義。然而微創(chuàng)經(jīng)皮入路的手術時間較長，費用較高[8]，醫(yī)護人員和患者在術中受到的X射線照射量較多，手術操作復雜等問題有待解決。所以在此種損傷的治療上應根據(jù)患者情況選取Wiltse入路手術。

[1] 王劍嵐，楊渝勇，彭亦良，等.U PASS-Ⅱ經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折[J].當代醫(yī)學，2013，19(30):3638-3640.

[2] 陳志軍，楊元華，施意鴻，等.48例經(jīng)后路傷椎椎弓根釘固定治療胸腰椎骨折臨床分析[J].當代醫(yī)學，2013，19(29):3481-3483.

[3] 楊雯棟，王清，蘭永樹，等.前路減壓椎間支撐體周圍植骨治療胸腰椎骨折的療效觀察[J].中國脊柱脊髓雜志，2013，23(8):724-729，733.

[4] 趙鴻聲，張建軍，靖光武，等.懸吊過伸復位與手術復位固定治療胸腰椎骨折的療效比較[J].廣東醫(yī)學，2012，33(19):2968-2971.

[5] 武興國，黃健，蔣煜青，等.多節(jié)段椎弓根釘置入治療強直性脊柱炎合并胸腰椎骨折：1年隨訪[J].中國組織工程研究，2014(9):1368-1373.

[6] 任亞軍，張云慶，周楓，等.經(jīng)Wiltse入路治療胸腰椎骨折療效觀察[J].臨床骨科雜志,2014,17(2):138-139.

[7] 江春宇,徐躍根,羅遠明,等.椎旁肌間隙入路在胸腰椎骨折手術中的應用[J].臨床骨科雜志,2013,16(1):7-9.

[8] 李峰,方蘇亭,李剛，等.小切口肌間隙入路在治療胸腰椎骨折中的應用[J].中國中醫(yī)骨傷科雜志,2013,21(8):18-20.

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.7.065

江西 331200 江西省樟樹市人民醫(yī)院骨科 （鄒鵬 敖金榮 舒?zhèn)ッ鳎?/p>