超聲診斷及隨訪子宮穿孔的臨床應用

方莉 劉海夫 余清 熊可

超聲診斷及隨訪子宮穿孔的臨床應用

方莉 劉海夫 余清 熊可

目的 探討子宮穿孔超聲圖像特點及其在診斷、隨訪、臨床處理的價值。方法 回顧性分析38例子宮穿孔超聲圖像資料以及X線檢查，評價超聲在子宮穿孔的診斷、隨訪、臨床處理方法選擇的價值。結果 38例子宮穿孔病例中單純性子宮穿孔17例中采用B超檢查檢出16例，檢出率達94.12%，采用X線檢出13例，檢出率為76.47%。不完全穿孔2例中采用超聲檢查的不完全性宮穿孔檢出2例，檢出率達100%，X線檢查出復合性子宮穿孔1例檢出率為50%，復合性穿孔19例中采用超聲檢查的復合性宮穿孔檢出17例，檢出率達89.47%，X線檢查出復合性子宮穿孔15例，檢出率為78.94%，差異具有統計學意義（P＜0.05）。23例經保守治療獲得成功，其中15例單純性子宮穿孔，6例復合性穿孔，2例不完全穿孔；13例復合性穿孔和2例單純性子宮穿孔手術治療獲成功。結論 超聲能為臨床子宮穿孔及其并發癥提供可靠的診斷依據。在臨床選擇治療方案、追蹤隨訪方面有重要價值。

子宮穿孔；超聲檢查；臨床處理；隨訪

子宮穿孔是一種醫源性并發癥，發病率雖不高，但極易引發醫療糾紛，特別是伴有其他嚴重的并發癥發生，諸如子宮以外的臟器損傷、盆腔內活動性出血、感染等情況，若處理不及時會危及患者生命或造成傷殘。因此，在臨床上必須及早、準確、慎重地作出診斷，選擇最佳的治療方案，避免病情進一步的發展。在臨床實踐中，本研究借助超聲檢查、動態追蹤復查，使大多數患者盡可能做到在不延誤手術治療的情況下進行保守治療，得到較滿意的結果。現選取38例經超聲診斷及臨床處理的病例，探討子宮穿孔超聲圖像特點及其在診斷、隨訪、臨床處理的價值，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2004年1月～2015年1月景德鎮市婦幼保健院共收治子宮穿孔患者38例，年齡20～53歲，平均(30±5)歲，其中本院發生18例，來自其他醫院的20例，34例為臨床典型病例：術中患者突感下腹劇痛，術者有“無底感”，有的被鉗出或吸出網膜、脂肪垂，甚至是腸管類異常組織。4例無明顯異樣表現，其中2例術者“無底感”，2例為絕經多年取環，術者將取環鉤穿通子宮進入腹腔鉤住腸系膜伴扭轉，環鉤取不出，而急送入院。子宮穿孔孔道大小：2 mm直徑的子宮探針穿孔6例，5號、6號宮頸擴張器穿孔2例，6號、6號半、7號、8號吸管穿孔20例，中號、大號卵圓鉗穿孔7例，環叉穿孔1例，取環鉤穿孔2例。發生子宮穿孔的手術類型：人工流產術23例（其中6例為大月份妊娠鉗刮術），藥物流產不全清宮術6例，產后胎盤殘留清宮術5例，子宮出血診斷性刮宮1例，絕經后取環2例，安置節育器1例。

1.2 方法 使用百勝Au 5、GEV-730彩色多普勒超聲診斷儀。腹部探頭頻率3～5 MHz，陰道探頭頻率5～7 MHz。常規腹部及陰道超聲，在顯示出子宮穿孔部位后，對穿孔部位進行縱切面、橫切面、斜切面檢查，仔細觀察穿孔部位孔徑的大小、內部回聲，孔道內側與子宮內膜的關系，外側與子宮漿膜以及子宮以外臟器的關系，尤其觀察與腸管、腸系膜的關系。懷疑有子宮外臟器疝入宮腔者，經腹部及經陰道超聲結合腹部加壓觀察穿孔竇道內組織的移動與子宮外組織的關系，并用彩色多普勒血流顯像顯示是否有血管穿入以及血流與子宮外組織的關系。對于穿孔損傷較小，超聲檢查無明顯腹腔出血，無盆、腹腔臟器損傷者，采取保守治療。保守治療過程中，嚴密觀察體溫、脈搏、血壓、腹部體征及動態超聲追蹤隨訪檢查。做好術前準備，隨時做剖腹探查術。對于較大器械所致的穿孔，受術者腹部劇痛，出汗、面色蒼白等，檢查血壓下降，腹部壓痛、反跳痛明顯；有移動性濁音，高度懷疑有腹腔內出血或具備手術指征者，采用手術治療。術中尋找出血點，迅速結扎止血，清除腹腔積血及其他異物，修補穿孔損傷部位。

根據超聲圖像及X線圖像檢查將本組子宮穿孔分為3種類型：(1)單純性子宮穿孔17例，僅有子宮穿孔，子宮損傷貫穿子宮全層；(2)不完全性子宮穿孔2例，子宮損傷未達子宮漿膜；(3)復合性子宮穿孔19例，子宮損傷貫穿子宮全層，伴有子宮以外臟器損傷、組織嵌入或脫出、宮旁血腫等。

根據上述分型，進行不同的臨床處理。(1)單純性子宮穿孔及不完全性子宮穿孔，采用保守治療，超聲追蹤隨訪觀察；(2)復合性子宮穿孔根據臨床表現和受損臟器采用保守治療6例，手術治療13例。

1.3 臨床處理

1.3.1 子宮穿孔的保守治療 本組23例保守治療成功，包括17例單純性子宮穿孔最初均采取保守治療，成功15例；19例復合性子宮穿孔中，6例采用保守治療，6例成功；2例不完全子宮穿孔均保守治療成功。保守治療的恢復過程較為緩慢，長時達3個月或以上，患者沒有不適的感覺。

1.3.2 子宮穿孔的手術治療 本組19例復合性子宮穿孔，12例直接做了手術，1例保守治療失敗改做了手術，該例在保守治療1周后，超聲檢查發現盆腔積液明顯增加，宮腔也由原來無積液而出現了少許積液，患者也感到下腹脹痛和陰道排液，經與家屬溝通后做了手術；2例單純性子宮穿孔采取手術治療，該2例最初發生穿孔意外超聲檢測未能明確診斷,患者及家屬高度緊張,醫務人員信心不足，3 d后做了剖腹探查術。15例手術治療患者，術中發現腸管損傷4例，宮旁血腫合并活動性內出血2例，取環鉤鉤住網膜伴扭轉2例，并發網膜等組織嵌頓5例（其中1例并發輸卵管經穿孔道進入宮腔）。

1.4 統計學方法 研究數據均采用應用統計學軟件SPSS 18.0處理本次研究數據，計數資料以“%”表示，采用χ2檢驗進行數據比較。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 采用超聲檢查的單純子宮穿孔檢出16例，檢出率達94.12%。見圖1。而X線檢查出單純性子宮穿孔13例，檢出率為76.47%，差異具有統計學意義（P＜0.01）。采用超聲檢查的復合性宮穿孔檢出17例檢出率達89.47%。見圖2。而X線檢查出復合性子宮穿孔15例檢出率為78.94%，差異具有統計學意義（P＜0.05）。采用超聲檢查的不完全性宮穿孔檢出2例檢出率達100%。見圖3。而X線檢查出復合性子宮穿孔1例檢出率為50%，差異具有統計學意義（P＜0.05）。超聲檢查以及X線檢查的檢出率。見表1。

圖1 單純性子宮穿孔

圖2 不完全子宮穿孔

圖3 復合性子宮穿孔

表1 超聲檢查以及X線檢查的檢出率[n(%)]

2.2 超聲檢查結果 本組38例子宮穿孔病例35例超聲可直接作出明確診斷，3例無子宮穿孔的特異超聲表現，根據臨床特征及間接的聲像變化如盆腔游離積液、盆腔內血腫等，作出提示性診斷。

2.3 超聲聲像圖的改變

(1)單純性子宮穿孔17例，超聲主要表現為穿孔局部肌層、漿膜層連續性中斷[1]，內見線狀或數條線狀高回聲10例，4例為管狀高回聲，3例為管狀低回聲，近端與宮腔相通，遠端穿透子宮肌層與腹腔相通。17例均有盆腔少許積液，3例有宮腔積液。子宮穿孔常見部位是子宮下段的前壁或后壁。加壓后穿孔孔道內無明顯組織移動聲像。

(2)不完全子宮穿孔2例，超聲主要表現為子宮肌層近內膜側連續性中斷，中斷處呈盲管狀高回聲，漿膜側肌層和漿膜回聲連續，漿膜層呈線狀強回聲[2]，完整連續。

(3)復合性子宮穿孔19例，其中并發網膜、脂肪垂嵌入子宮肌層10例，腸管損傷4例，盆腔組織嵌入子宮肌層（手術中證實為輸卵管）1例，取環鉤鉤住腸系膜伴扭轉2例，宮旁血腫伴活動性出血2例。超聲主要表現為子宮穿孔處肌層、漿膜層連續性中斷，中斷處呈不均質混合性團塊回聲。19例均可見腹腔內出血，表現為盆、腹腔游離液體圖像。2例可見宮旁血腫，表現為宮旁不均質低回聲團塊。網膜、脂肪垂嵌入子宮穿孔竇道內6例，進入宮腔者4例，脫入宮口外2例。表現為團塊一端與腹腔相通，另一端達宮腔內或一直延續到宮頸口外，加壓后穿孔孔道內有明顯組織移動聲像。腸管損傷者4例，除具有單純性子宮穿孔的聲像圖改變外，近子宮處的腸管擴張，局部腸管不蠕動，周邊可見網膜聚集呈片狀強回聲，盆腔積液較多，其中2例見腸管漂浮在腹腔積液中，腹腔內見許多點狀、斑片狀高回聲飄動，手術證實為腸管完全斷裂，糞便流入腹腔。節育器嵌入子宮肌層者1例，子宮肌層內可見節育器的特殊形態的強回聲。取環鉤穿孔者2例，可見環鉤的特殊形態強回聲透過肌層進入腹腔[3]。

3 討論

子宮穿孔是一種醫源性并發癥，是由許多因素導致發生，諸如哺乳期子宮肌壁薄弱，瘢痕子宮創面愈合不良，絕經期子宮脆薄及慢性子宮體炎，宮壁質地松軟極易被穿透，還有子宮位置的變化，如極度前曲或后曲、宮頸狹窄等因素極易導致發生子宮穿孔。另外，術者的操作不熟練或經驗不足或用力不當，術前對子宮大小和位置未檢查清楚，術中使用的探針、擴張器、吸管或卵圓鉗操作不當也會造成子宮穿孔。

子宮穿孔發生后，其術后視并發癥的部位、有無內臟損傷盆腹腔有無活動性出血等情況而定，其中具有潛在性災難的并發癥是腸管損傷及內出血，有的腸管損傷孔小沒有及時被發現與處理，等到繼發性癥狀出現后，才被診斷和處理，后果不堪設想，極易引發醫療糾紛及醫療事故。因此及時、準確、慎重的診斷和處理[4-5]，做到在保障患者安全的前提下，做到盡可能保守治療，又不延誤手術治療，尤為重要。

子宮穿孔具有一定的特異性聲像圖改變。超聲在顯示出子宮穿孔部位后，對穿孔部位進行縱、橫、斜等多切面多角度檢查，仔細觀察穿孔的大小、內部回聲，尤其注意穿孔孔道內、外側分別與子宮內膜、子宮漿膜以及子宮以外臟器的關系，尤其觀察與腸管、腸系膜的關系非常重要。懷疑有子宮外臟器疝入宮腔者，經陰道超聲結合腹部加壓觀察穿孔孔道內組織的移動與子宮外組織的關系，并用彩色多普勒血流顯像顯示是否有血管穿入以及血流與子宮外組織的關系對判斷是否有宮外組織進入穿孔孔道內很有幫助。本組12例通過這一聲像特征判斷宮外組織進入，并得到手術證實。此外，出現大量盆腔積液、積液無回聲內出現點狀或團狀強回聲，是盆腔出血或腸穿孔的表現，這種聲像特征的檢出，是手術的有力指證，本組7例有此特征。

在超聲醫學廣泛應用以前，子宮穿孔的處理非常棘手，憑借一般的婦科檢查及臨床現象很難判斷損傷以及損傷的程度，所以絕大部分的穿孔患者均以剖腹探查術處理[6]。隨著超聲醫學日趨完善發展，近十余年來，大大改善了子宮穿孔的臨床處理，特別是通過對保守治療病例進行動態追蹤復查隨訪(術后第2天、隔天、1周超聲檢查復查以及以后定期復查)，觀察其病情變化、轉歸，隨時調整處理方案，從而提高了保守治療的安全性，如子宮穿孔并發網膜、脂肪垂等組織嵌入子宮肌層或宮腔時，以往認為此類患者屬于嚴重損傷，應立即手術，但通過本組8例患者保守治療7例均獲得成功的結果，提示在子宮穿孔處理中，有些屬于“嚴重損傷”的病例借助超聲的反復檢查及觀察，也是可以保守成功的。

人工流產或大月份鉗刮手術屬于計劃生育范疇[7-8]，發生意外時易引發醫療糾紛，為了盡量減少醫療糾紛的發生，作為超聲工作者，必須在工作中要細致、慎重，在隨訪中注意患者病情變化對照，發現和指出存在問題，尤其是單純性子宮穿孔聲像圖改變比較細微，需結合臨床，術中手術者感覺，采取陰道超聲檢查，并注意特殊子宮位置、子宮穿孔易發部位的掃查，才能獲得比較滿意的效果。反之，如工作不夠細致掃查中遺漏的情況，將會造成較大的問題，本組1例單純性子宮穿孔患者，保守過程中隨訪發現盆腔積液增多，腹痛加劇，擬診腹膜炎決定急診手術處理（剖腹探查），術中證實為探針穿孔并腸管損傷，因為孔小，病情隱匿，很難發現，待腸內容物流入盆腹腔時，超聲圖像改變才發現病情，免于事故的發生。

為了避免醫療糾紛的發生，超聲醫生當盡量配合臨床醫生，在診斷上慎重，處理上以保守治療為主。通過本組的資料回顧性分析，了解到除了內臟損傷嚴重，或有活動性出血病例外，絕大多數的子宮穿孔患者可采取保守治療，不要急于手術。但保守治療費時較長，需常與患者或家屬溝通取得配合。

[1] 謝紅寧.婦產科超聲診斷學[M].北京：人民衛生出版社，2005：236.

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[6] Berghella V.Novel developments on cervical length screening and progesterone for preventing preterm birth[J].BJOG,2014，116(2)：183-187.

[7] 宋慧，張志曉.子宮穿孔的31例原因分析[J].中國誤診學雜志2013,7(4)：820-821.

[8] 熊開玲.子宮穿孔的B超診斷及病因分析[J].中國醫療前沿，2012,

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.29.024

江西 333000 景德鎮市婦幼保健院 （方莉 劉海夫 余清 熊可）