鼻煙窩穿支蒂橈神經淺支營養血管皮瓣修復手部深度創面的療效觀察

張震平

鼻煙窩穿支蒂橈神經淺支營養血管皮瓣修復手部深度創面的療效觀察

張震平

目的 分析鼻煙窩穿支蒂橈神經淺支營養血管皮瓣修復術對手部深度創面的療效情況。方法 應用鼻煙窩穿支蒂橈神經淺支營養血管皮瓣對13例手部電接觸性損傷、手部外傷掌骨、肌腱外露、熱壓傷、化學物質燒傷患者進行修復治療。結果 術后，13例患者均獲6個月～2年的隨訪，一期手術成功率92.31%（12/13），皮瓣質地、彈性、色澤較佳，手部功能通過康復治療均得到很大程度恢復，橈神經淺支支配區域皮膚麻木、感覺減退縮小，患者滿意度較佳。結論 應用鼻煙窩穿支蒂橈神經淺支營養血管皮瓣術是修復手深度創面部十分理想的一種手術方法。

鼻煙窩穿支；橈神經淺支皮瓣；修復；手部深度創面

在我們日常工作生活、工業生產中，手部外傷，尤其是嚴重手部毀損傷日益增多。手部外傷者多伴軟組織、皮膚損傷，肌腱、骨骼外露，往往需要應用皮瓣修復。現今，隨臨床手外科的不斷發展，人們對上肢皮神經及血管的解剖認識不斷加深。近年來，應用皮神經血管皮瓣修復患者手部創面因其修復效果好、供區損傷小等優點，倍受廣大醫患青睞。本研究選擇13例行鼻煙窩穿支蒂橈神經淺支營養血管皮瓣修復術的手部深度創面患者作為觀察對象，現將其臨床療效報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取丹東消防燒傷創傷醫院2010年7月～2013年7月13例行鼻煙窩穿支蒂橈神經淺支營養血管皮瓣修復術的手部深度創面患者作為觀察對象，男9例，女4例，年齡16～65歲，平均年齡（51.45±4.47）歲。電接觸性損傷7例，手部外傷掌骨、肌腱外露3例，熱壓傷2例，化學物質燒傷1例。急診手術修復9例，傷后5～30 d皮瓣修復4例。創面清創后面積：3 cm×4.5 cm～8 cm×6 cm，皮瓣切取面積：4 cm×6 cm～8 cm×10 cm。

1.2 手術方法 13例患者均應用全身麻醉或者臂叢神經阻滯，取仰臥位。將上肢扎止血帶，創面進行擴創處理，去除壞死組織，包括脂肪、肌肉甚至骨及韌帶肌腱，適當的保留部分間生態組織，創面缺損面積3 cm×4.5 cm～8 cm×6 cm。皮瓣設計與切?。浩ぐ臧础包c、線、面、弧”設計原則進行，以鼻煙壺穿支動脈為旋轉點，以手背鼻煙壺中點至肘關節正中橫紋線中外1／3處連線為軸線，橈神經淺支常位于中線內，再根據創面或繼發創面設計皮瓣的大小形狀，皮瓣應大于受區面積的20﹪左右。先于患者蒂部軸線左右兩側0.5 cm左右位置，切開并游離皮膚，保留患者蒂部1 cm左右皮條及4 cm左右皮下筋膜蒂。然后，沿患者皮瓣四周將其切開，沿著肌膜及筋膜層由近及遠的游離皮瓣，直至患者橈骨莖突近端約7 cm處。切斷橈神經淺支（位于橈側伸腕肌與肱橈肌之間），游離橈神經淺支及皮瓣，直至蒂部，然后，松止血帶，徹底止血，注意觀察患者皮瓣血運情況，切開旋轉點至手部創面皮膚，轉移皮瓣，最后，在創面皮瓣及旋轉點周圍放置3個引流條，直接縫合前臂供瓣區或者進行補充植皮。

2 結果

2.1 本研究13例患者均獲6個月～2年的隨訪,其中，9例皮瓣在轉移處結扎頭靜脈，4例未進行結扎；結扎頭靜脈的9例皮瓣中，術后有8例皮瓣血運良好，其中1例皮瓣遠端淤血，出現水泡，后期通過換藥延遲愈合。4例未結扎頭靜脈皮瓣血運良好。兩者皮瓣腫脹程度及血運情況比較，無顯著差異；術后12例皮瓣一期愈合,1例皮瓣延遲愈合，通過后期康復治療，功能滿意，皮瓣質地、外觀及色澤均較好。

2.2 典型病例：患者男性，43歲，主因在工作中不慎被380伏電燒傷手部，尤以虎口區嚴重，于當地醫院經簡單處理，輸液抗炎治療后5 d來本院，入院時創面已開始融痂，壞死組織開始脫落，創周炎性反應不明顯，隨即做清創手術治療，設計鼻煙窩穿支蒂橈神經淺支營養血管皮瓣進行修復，皮瓣一期愈合。經過抗瘢痕治療及功能鍛煉，術后2年皮瓣質地良，外形好，功能滿意。見圖1。

圖1 鼻煙窩穿支蒂橈神經淺支營養血管皮瓣修復患者術前、術中、術后情況

3 討論

3.1 橈神經淺支營養血管皮瓣的解剖學基礎 根據國內解剖學專家鄭和平等［1］解剖研究：橈神經延續為神經淺支，在橈骨莖突上方5 cm左右位置于橈側伸腕肌與肱橈肌間淺出深筋膜，于肱橈肌深面下行（垂直），與前臂橈動脈伴行，跨過旋前圓肌止點抵達前臂下部，然后，經由腕關節近側7 cm左右位置轉到肱橈肌后緣，逐漸偏離肱橈動脈，它與肱橈動脈呈X型。張月榮［2］等報道指出，沿人體皮神經有2條血管縱行、吻合，即皮神經旁血管網及皮神經干內血管，前者由階段動脈吻合而成，后者由神經營養動脈吻合而成。這2條血管均有許多側支，與鄰近的皮下血管相互溝通，這為皮瓣的選擇提供了可靠的解剖學依據。

3.2 保留深筋膜的意義分析 起源于筋膜隔（肌間隙及肌間隔）的穿支血管，它位于淺筋膜分支神經旁血管外，于淺靜脈前、后發出許多分支，在深靜脈上下與肌皮血管穿支及筋膜隔血管網相互吻合、相互溝通，形成了深筋膜上、下血管網。因此，手術取皮瓣過程中，應選取深筋膜下間隙作為外科平面，并保留皮瓣內的深筋膜。這樣做不僅更加簡便易行，而且可有效加強皮瓣血供，提高皮瓣成活率。值得注意的是，手術過程中無需過分強調皮瓣血供類型。從某種意義上來說，皮神經營養血管皮瓣就是傳統筋膜皮瓣的特殊范疇［1-3］。

3.3 此手術中的注意事項及皮瓣的優缺點 臨床上，通常應用腹部皮瓣修復創傷性手部軟組織損傷［4-5］。然而，腹部皮膚皮瓣修復具有痛苦大、外形臃腫、病程長、效果不理想等特點，遠遠無法滿足患者康復需求。若采用橈動脈或尺動脈皮瓣修復手部創面，雖臨床療效較為理想，但損傷較大，故而，臨床應用率較低。對于手背、手掌及虎口中、小面積皮膚損傷且伴組織外露者，應用橈神經淺支營養血管皮瓣修復具有解剖位置恒定、操作簡單、位置淺表、易于尋找的特點。鼻煙壺與虎口區背部有豐富的動靜脈網，血管蒂長短適中，深部有橈動脈穿過，橈動脈淺支在鼻煙壺處有豐富的吻合支，皮瓣血運可靠，且又有保證。此外，患者術后皮瓣成活率較高，血管危象發生率較低［6-8］。加之，橈神經淺支和其他皮神經存在重疊分布，術后患者雖然失去部分皮瓣，但感覺障礙多不顯著。鼻煙窩穿支蒂橈神經淺支營養血管皮瓣修復虎口區及附近缺損十分理想。其缺點是犧牲一條重要皮神經，影響支配區域感覺功能；加之，供瓣區域屬外露部位，影響美觀。皮瓣面積不應過大，若大面積皮膚缺損，尤其是虎口處大面積缺損，需改為其他手術方法。

［1］ 鄭和平，徐永清，張世民,等.皮神經營養血管皮瓣［M］.天津科學出版社，2006.

［2］ 張月榮，陳碩.頭靜脈-橈神經淺支逆行營養血管皮瓣修復手腕部皮膚軟組織缺損傷［J］.西南軍醫，2012,14（6）：820-822.

［3］ 陳東棟，劉建,王勇.橈神經淺支皮瓣22例應用分析［J］.臨床骨科雜志，2011,14（4）:421-424.

［4］ 吳剛.應用橈神經淺支營養血管皮瓣治療虎口攣縮［J］.中外醫療，2014,21（1）:73-74.

［5］ 曾賽華，孫紹裘，周紹輝，等，雙葉型腓動脈穿支皮瓣修復手指創面的臨床體會［J］.中國衛生產業，2013,13，156-157.

［6］ 朱亞明，李剛.橈神經淺支營養血管島狀皮瓣逆行修復拇指指端組織缺損［J］.新疆醫學，2013,43（1）:94-95.

［7］ 李廣斌，牟勇，林浩,等，虎口皮膚軟組織缺損的急診修復［J］.中國醫療前沿，2013,8（11）:46-74.

［8］ 陳陽，伏傳升，彭國防，等，橈神經淺支營養血管皮瓣修復手部皮膚軟組織缺損［J］.山東高等?？茖W校學報，2011,33（1）:58-62.

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.29.052

遼寧 118000 丹東消防燒傷創傷醫院 （張震平）