232例心臟性猝死臨床預測因素分析

易余華

232例心臟性猝死臨床預測因素分析

易余華

目的 通過對不同年齡段冠心病患者的心臟性猝死的分析，探討此類患者心臟性猝死的預測因素。方法 將心臟性猝死232例患者根據年齡分為30～50歲組48例、50～70歲組134例、70～90歲組50例。對各組病例的可能出現的心臟性猝死的臨床預測因素進行統計。結果 在30～50歲組，大量吸煙、過度勞累的情況多見；50～70歲組中，曾有過心室顫動、低鉀、心電圖ST段較大壓低或明顯抬高、高危室性早搏、高度房室傳導阻滯、急性心梗后心室晚電位陽性者相對多見；70～90歲組冠心病心力衰竭伴暈厥史者多見。結論 心臟性猝死的高發年齡為50～70歲，不同的年齡組發生心臟性猝死的預測因素不同，針對性的預防及治療是減少死亡的有效措施。

心臟性猝死；預測因素；分析

心臟性死亡可分為心律失常死亡和循環衰竭死亡二種。在心臟病引起的死亡中，90%因為心律失常，尤其是在終末事件開始后1h內的死亡中，93%由快速性心律失常（心室顫動）所致。以循環衰竭死亡者則多發生在非心臟疾病的終末期，95%的患者死亡前處于昏迷狀態，其最終發生的心律失常以緩慢性心律失常更為多見。心臟性猝死雖然有多種定義，但目前一般認為是1h內的出現的由于心血管原因導致的非預期死亡事件或無目擊者的死亡事件。

心臟性猝死幾乎均發生在原在器質性心臟病或冠心病的患者，其中約80%的基本病因是冠心病，有研究顯示［1］心臟性猝死的原發因素，原發性疾病多見于冠心病、心肌病、心肌炎、主動脈夾層動脈瘤等，以冠心病占首位。惡性心律失常是導致心臟性猝死的最常見的原因，其他原因包括先天性與獲得性長QT綜合征、Brugada綜合征等。雖然文獻報道少數無心臟病證據（臨床及組織學檢查的）的“正常人”發生猝死，但器質性心臟病仍占絕大多數，導致心臟驟停的病理生理機制最常見為室性快速性心律失常（心室顫動和室性心動過速），其次為緩慢性心律失常或心室停滯不前頓，較少見的為無脈電活動（pulseless electrical activity，PEA）。心臟性猝死是心臟病死亡的最常見形式。

心臟性猝死發生高峰期是在45～75歲，心臟結構異常是發生惡性心律失常的基礎，常見4種改變：（1）急性和（或）陳舊性心肌梗死；（2）心肌病變（浸潤性病變、擴張、炎癥、纖維化等）；（3）心室肌肥厚（原發或是繼發性）；（4）結構性心電異常。功能性因素也可影響心肌的電穩定性，是致命性心律失常的誘發因素，嚴重緩慢性心律失常和心臟驟停是心臟性猝死的另一重要原因，電-機械分離（PEA）是相對少見的原因，發生時心臟有持續電活動，但缺乏有效收縮，見于急性心肌梗死、大面積肺梗死。故對可能出現心臟性猝死的一些因素的研究，對積極有效地預防心臟性猝死的發生是很有意義的。本研究通過洪江市人民醫院的一些心臟性猝死的患者進行分析，對預測因素進行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取洪江市人民醫院收治的以冠心病為基礎疾病的心臟性猝死患者232例，其中男162例，女70例。按年齡分為3組，分別為30～50歲組48例、50～70歲組134例、70～90歲組50例。各組間性別差異無統計意義，具有可比性。

1.2 方法 分別統計各組中發生心臟性猝死的各預測因素占總體的比例。各預測因素分別為：（1）既往曾出現過心室顫動。（2）大量吸煙者，為每天吸煙量超過20支;（3）因過度勞累而引起;（4）有低鉀、低鎂血癥等離子紊亂;（5）有心力衰竭并曾經出現暈厥;（6）心絞痛發作頻繁并有發作時心電圖示ST段下移超過2mm;（7）有高危室性早搏;（8）有心電圖示Q-T延長;（9）有心電圖ST段明顯抬高;（10）有高度房室傳導阻滯;（11）有急性心肌梗死后出現心室晚電位陽性;（12）有其他的一些因素如心率變異性持續性降低、微伏級T波電交替存在。

高危室早的標準為：（1）室性早搏QRS波群不光滑，降支有明顯切跡或頓挫;（2）室性早搏QRS波振幅小于1.0mv;（3）室性早搏QRS波寬度小于0.16s;（4）室性早搏ST段有水平段，或室性早搏T波與QRS主波方向相同，T波高尖并雙支對稱;（5）室性早搏呈多源性、多形性或RonT型;（6）不同類型早搏同時存在或（和）傳導阻滯并存者;（7）起源于左心室或左束支的室性早搏;（8）胸導聯室性早搏呈QR、QRS、qR或Qr形態，如伴明顯ST段抬高或T波倒置，常提示存在急性心肌梗死。

1.3 統計學方法 應用SPSS18.0進行統計。計數資料用例數（n）表示，組間率（%）的比較采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

在30～50歲組，大量吸煙、過度勞累的情況多見；50～70歲組中，曾有心室顫動、低鉀、心電圖ST段較大壓低或明顯抬高、高危室性早搏、高度房室傳導阻滯、急性心肌梗死后心室晚電位陽性者相對多見；70～90歲組冠心病心力衰竭伴暈厥史者多見。見表1。

表1 各年齡段心臟性猝死的各預測因素（%）

3 討論

心臟性猝死的直接原因大多數為心室顫動，而心室顫動的電生理基礎是心室肌細胞的電活動不穩定，因此預測心室顫動預防心臟性猝死有重要意義。心臟性猝死多見于冠心病，其心電活動不穩定的臨床預測因素多見于：臨床預測因素如既往有原發性心室顫動者、有可能致心室顫動閾降低因素、電解持紊亂、心衰伴暈厥、心電ST段壓低＞2mm。而電生理預測因素如高危室性早搏、心室復極延遲、ST段明顯抬高或呈單相曲線、心室晚電位、心率變異性、微伏級T波電交替等情況。

既往有原發性心室顫動的冠心病（可無心肌梗死）患者，在心臟復蘇1年內，約30%復發心室顫動而死。此為心臟性猝死的一類高發人群。在本研究中，此種病例在30～50歲組中占20.3%，在50～70歲組中占51.4%，而在70～90歲組中占28.3%，其主要是在年齡在50～70歲組更多見些。

冠心病等器質性心臟病患者存在心室顫動閾降低的因素，如過度疲勞，過量吸煙情緒激動等，可增加兒茶酚胺的釋放并加重心肌缺血，導致心室顫動發作。本研究中，大量吸煙的患者在30～50歲、50～70歲、70～90歲組中分別為50.0%、28.6%、21.4%，而過度疲勞者分別為57.6%、32.2%、10.2%，考慮相對年輕的患者，平時工作壓力比較大，而且相對應酬較大，可能會出現這種情況的可能性是比較大的。故健康的生活方式，對于此年齡組的患者，有預防的作用的。

嚴重的電解質紊亂特別是低鉀血癥和低鎂血癥等。尤其是細胞內缺鉀，引起心肌細胞復極延遲，增高心肌應激性，增加猝死風險。引起低鉀的原因是比較多的，而在本研究中，以50～70歲組此類的患者最多，達48.5%，考慮此年齡組患者，多并發了其他的一些疾病，引起了低鉀的情況，從而加重了心臟性猝死的情況。

心臟明顯增大，顯著左心室收縮功能降低，重度心力衰竭伴暈厥者，無論暈厥原因為何，均是發生猝死的高度人群。考慮原因多是長年的病變，而引起心功能下降，達到一定的程度，從而引起腦供血不足，最終出現心臟性猝死。而本研究中這種情況在30～50歲組、50～70歲組、70～90歲組中分別占21.4%、31.4%、47.2%，相對年齡大的患者此種情況更多見些，研究結果支持理論的結果。

頻發心絞痛而心電ST段壓低＞2mm。此類患者心臟經常性缺血，從而出現疼痛發作比較頻，而心電圖示缺血明顯，此類患者心臟的耐受能力差，容易出現心臟性猝死的可能。在本研究中，30～50歲組、50～70歲組、70～90歲組分別為24.5%、49.3%、26.2%，考慮50～70歲組的比例更高些，與患者年齡大，而相對發病略早有關。

Lown室性早搏分級對不穩定型心絞痛、急性心肌梗死極早期有一定的預測價值，高危室性早搏（3～5級）出現心室顫動的危險性較高，但此分級不適于其他心臟病及無器質性心臟病的室性心律失常。30～50歲組、50～70歲組、70～90歲組高危室性早搏的比例分別為15.4%、53.3%、31.3%，與患者既往冠心病史，而相對程度較重，引起電生理異常有關。

心室復極延遲，多會在心電上表現為QT間期延長和QT間期離散度增加。在本研究中此類的患者在50～70歲組為51.3%，考慮與既往病情重，發作時間較早有關。另外，ST段明顯抬高或呈單相曲線，提示缺血心肌細胞與正常心肌細胞間存在損傷電流，可使復極的正常的心肌細胞再次除極而誘發室性早搏。傳導阻滯，尤其是高度房室傳導阻滯及嚴重室內傳導阻滯，特別伴有QT間期明顯延長和（或）室性早搏者，為心臟性猝死多發。心室晚電位也是明確的預測因素，急性心肌梗死后心室晚電位持續陽性者，1年內出現心臟性猝死者高達16%～28%，而陰性者僅0.8%～3.5%，心室晚電位陽性對擴張型心肌病、右心室心肌病病人的猝死也具有部分預測價值。在本研究中，有上述電生理異常的情況的患者，皆于第2組多見，考慮與此組患者相對年齡較大，而既往病史較長，從而引起電生理不穩定有一定的關系的。

其他一些預測因素，其中心率變異性也是其中一種因素，心肌電活動的穩定性有賴于自主神經系統張力的平衡。心率變異性是一種評估心臟自主神經系統功能的方法。可預測心肌梗死后猝死風險，如呈持續性降低預示可能出現室性心動過速或猝死。而另一種預測因素微伏級T波電交替，同樣具有極高的陰性預測價值和敏感性，是預測器質性和非器質性心臟病患者發生嚴重室性心律失常與心臟性猝死獨立、有力的指標，有助于高危人群的篩選及相應干預方案的制定。

心臟性猝死相對發病較急，及時有效地處理是降低患者死亡率的最好的辦法。有研究顯示［2］，我國的心臟性猝死發病居世界首位，而及時進行心肺復蘇是提高生存率的有效手段。而埋藏式心律轉復除顫器對于心臟猝死的預防作用具大［3-4］。

綜上所述，心臟性猝死的高發年齡為50～70歲，不同的年齡組發生心臟性猝死的預測因素不同，針對性的預防及治療是減少死亡的有效措施。

[1] 曹素艷，沈瑾，馬正中，等.70例心臟性猝死患者的臨床尸檢病理分析［J］.中華急診醫學雜志，2005，14（6）:504-506.

[2] 魯力.心臟驟停心臟性猝死和現場心肺復蘇［J］.中國急救醫學，2012，32（11）:1059-1062.

[3] 華偉.埋藏式心律轉復除顫器在心臟性猝死的一級預防的應用[J］.中國循環雜志，2012，27（6）:403-405.

[4] 梁義秀，宿燕崗，潘文志，等.心臟性猝死一級預防與二級預防患者植入埋藏式心臟轉復除顫器術后的隨訪觀察［J］.中國心臟起搏與電生理雜志，2012，26(6):481-484.

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.5.068

湖南 418116 洪江市人民醫院心血管科 （易余華）