乳腺癌改良根治術后胸壁新發良性腫物的超聲特征

楊 倩，朱慶莉，姜玉新，李建初，張 璟，王紅燕，游珊珊

(中國醫學科學院 北京協和醫學院 北京協和醫院 超聲診斷科， 北京 100730)

?

乳腺癌改良根治術后胸壁新發良性腫物的超聲特征

楊 倩，朱慶莉，姜玉新*，李建初，張 璟，王紅燕，游珊珊

(中國醫學科學院 北京協和醫學院 北京協和醫院 超聲診斷科， 北京 100730)

目的探討乳腺癌改良根治術后胸壁新發良性腫物的超聲表現特點。方法回顧性分析19例乳腺癌改良根治術后胸壁新發腫物并被病理證實為良性患者的超聲表現及臨床病理特征。結果19例患者乳腺癌改良根治術后3個月～10年胸壁新發良性腫物，其中73.7%(14/19)集中于術后2年內，24個病灶大小4.0～45.0 mm，術后病理診斷證實: 45.8%(11/24)為脂肪壞死，33.3%(8/24)為炎性反應伴異物巨細胞反應，其他20.9%(5/24)。24個胸壁病灶術前超聲正確提示11個(11/24，45.8%)為良性病變可能，其中脂肪壞死4個，超聲表現：2個低或無回聲，形態規則，邊界清，未見血流；2個低回聲，形態不規則，邊界不清，內可見中高回聲或鈣化，未見血流。炎性反應伴異物巨細胞反應5個均為多發病灶，超聲表現：3個伴顯著后方回聲衰減，2個呈中高回聲，少或未見血流。1個脂肪瘤及1個纖維脂肪組織急性及慢性炎性反應均表現為中高回聲。結論乳腺癌改良根治術后患者胸壁新發良性腫物的時間多在手術后2年內，病理類型復雜，多見脂肪壞死或炎性反應伴異物巨細胞反應，超聲表現多樣，需依靠病理明確診斷。

超聲；乳腺癌；胸壁良性腫物

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，目前國內多采用根治術及改良根治術作為臨床首選治療方法并輔以放、化療。術后患者胸壁新發腫物仍較常見，部分腫物為乳腺癌局部復發[1- 2]，部分為良性腫物，其鑒別診斷直接影響患者的臨床診治，有重要的臨床價值。超聲是乳腺癌改良根治術后患者胸壁檢查的重要影像學檢查方法。然而，目前針對乳腺癌改良根治術后胸壁新發良性腫物超聲表現的相關報道較少，本研究對因乳腺癌改良根治術后胸壁新發腫物就診北京協和醫院、術后病理證實為良性的19例患者的臨床、病理特征及超聲聲像圖表現進行總結分析，報告如下。

1 材料與方法

1.1 研究對象

2000年1月至2014年11月因乳腺癌改良根治術后胸壁新發腫物就診北京協和醫院術后、病理證實為良性的患者19例，均為女性，年齡31～74歲，平均(54.4±11.5)歲。就診時距離原發癌手術時間間隔3個月～10年，中位時間11個月。其中術后第1年內10例(10/19，52.6%)，1～2年間4例(4/19，21.1 %)，2年以上5例(5/19，26.3%)。本研究獲得北京協和醫院倫理委員會批準。

1.2 儀器與方法

用GE Logiq 700、GE logiq 9、Philips iU22、Siemens 2000型彩色多普勒超聲診斷儀，實時高頻線陣探頭，頻率10～18 MHz。發現胸壁病灶，觀察病灶大小、部位、組織層次、回聲、形態、邊界、內部回聲、后方回聲、有無鈣化、彩色多普勒血流成像狀況等。按Adler半定量法[3]對病灶內血流信號的豐富程度進行分級：0級：病灶內未見血流信號；I級：病灶內見少量血流信號，為1～2處點狀血流信號，管徑﹤1.0 mm；Ⅱ級：病灶內見中量血流信號，為1條主要血管，其長度超過病灶的半徑，或為1～2條小血管；Ⅲ級：病灶內見豐富血流信號，為4條以上血管或血管相連通交織成網狀。

1.3 病理檢查

胸壁病灶手術切除病變組織均行病理檢查。

2 結果

2.1 一般情況

19例患者共計24個病灶，其中15例為單發病灶，4例為多發病灶。臨床表現主要為乳腺腫物，其中臨床可觸及者15例(18個病灶)，臨床不可觸及者4例(6個病灶)。24個病灶大小4.0～45.0 mm，中位大小10.0 mm。所有患者均行胸壁病灶切除術后病理診斷為良性病變，其中脂肪壞死11例(11個病灶)，炎性反應伴異物巨細胞反應4例(8個病灶)，其他4例(5個病灶)。

2.2 胸壁新發良性腫物超聲聲像圖表現

2.2.1 脂肪壞死11個病灶表現：以不均質低回聲為主，少見混合回聲及無回聲，結節后方回聲增強(1個)或衰減(2個)，3個內部見條狀鈣化(圖1)，內部未見血流或邊緣少許血流(表1)。

2.2.2 炎性反應伴異物巨細胞反應8個病灶表現：多呈不均質低回聲，部分可見中高回聲，形態不規則，邊界不清， 3個后方回聲衰減(圖2)；內部未見血流或邊緣少許血流(表1)。

2.2.3 纖維化2個病灶均表現為均質低回聲，形狀不規則，邊界不清，1個未見血流，1個僅見邊緣血流；1個脂肪瘤病灶表現為均質中高回聲，形態規則，邊界清晰，內見少許血流；1個淋巴結反應性增生病灶表現為均質低回聲，形態規則，邊界清晰，內見較豐富血流；1個纖維脂肪組織急性及慢性炎性反應病灶表現為不均質中高回聲，形態不規則，邊界不清，內未見血流(表1)。

A 57-year-old female who underwent right mastectomy 120 months previously; US showed a hypoechoic lesion in the subcutaneous soft tissue on the right chest wall, size of 45.0 mm×19.0 mm, irregular in shape, indistinct margin, multiple calcifications at the front edge of the lesion with posterior acoustic shadowing and no blood flow signal; final pathologic examination revealed fat necrosis with formation of granulation tissue and a large number of calcifications圖1 脂肪壞死聲像圖Fig 1 Ultrasonographic features of fat necrosis

2.3 病理檢查與超聲特征關系

24個胸壁病灶術前超聲正確提示11個(11/24，45.8%)為良性病變可能(表2)；提示為結節良惡性待定6個(6/24，25.0%)；誤診為乳腺癌術后胸壁復發7個(7/24，29.2%)。

3 討論

乳腺癌術后超聲檢查是發現復發病灶的最主要影像學方法。在乳腺癌術后復查的檢查方法中，超聲對較早發現胸壁病灶比臨床觸診、乳腺鉬靶攝影及乳腺核磁更具優勢[4]，本研究中6個病灶臨床觸診不清，僅超聲檢查發現病灶大小5.0～20.0 mm，但超聲檢查易存在一些假陽性結果。本研究在對24個胸壁新發病灶術前超聲與術后病理診斷結果對照分析中發現，術前超聲正確提示良性病變僅11個，占45.8%，性質待定或誤診為復發病灶的13個，占54.2%，這13個病灶的病理結果分別為脂肪壞死7個，炎性反應伴異物巨細胞反應3個，纖維化2個，淋巴結反應性增生1個。本研究通過對乳腺癌根治術后胸壁良性腫物的超聲表現及病理特征總結分析，意在為超聲工作者對胸壁新發良性腫物的診斷上提供經驗，提高診斷準確率，為良性腫物臨床隨診觀察及惡性復發患者進一步檢查提供判斷依據。

本研究中患者就診距離原發癌手術時間間隔多在術后2年內14例，占73.7%，其中術后第一年呈高峰期，達10例，占52.6 %。新發病灶主要病理類型為脂肪壞死11個，炎性反應伴異物巨細胞反應8個，與文獻報道相符[5- 6]。

脂肪壞死常發生于物理性損傷(如外傷、手術、細針穿刺和放療)等，但約50%病例沒有明確的損傷史，臨床易誤診為乳腺癌[7]。本研究中患者均有乳腺癌改良根治術史，部分有術后放療史，此為脂肪壞死高發的誘因。脂肪壞死病理表現以脂肪細胞壞死液化、慢性肉芽腫性炎性反應、囊腫形成及纖維化為主要特征。在本研究中,11個脂肪壞死的的病灶1個呈囊實性，表現為無回聲壁上可見少許低回聲；1個呈無回聲，伴后方回聲增強；9個低回聲病灶中，3個病灶體積較大，大小2.4～4.5 cm，表現為形狀不規則，邊界不清，內部回聲不均可見多個強回聲，并其中2個伴有后方回聲明顯衰減，這3個病灶術前超聲誤診為乳腺癌復發，術后病理顯示為脂肪壞死伴肉芽組織形成，可見大量泡沫細胞、纖維化及鈣化。綜上可見，超聲圖像多種多樣，差異較大，主要由于脂肪壞死的影像表現與病理基礎密切相關。隨著病情的發展程度不同，病理改變不一，而聲像表現主要取決于脂肪壞死的纖維化、脂肪液化及鈣化的程度。當病灶呈現很少或不存在纖維化反應時聲像圖多為典型的良性表現，邊界清晰，形態規則，回聲均勻；當病灶呈現較強烈纖維化反應，但未完全取代透聲好的壞死的脂肪細胞時，會表現為周邊有較厚的不規則，邊界不清，似有毛刺的厚壁中等回聲暈；當纖維化程度完全取代脂肪壞死則表現為不規則，似有毛刺的腫物伴較多的鈣化，有些時候纖維化和鈣化是晚期僅有的表現[8- 9]。

A 57-year-old female who underwent right mastectomy 24 months previously; US showed 2 hypoechoic lesions in the subcutaneous soft tissue on the right chest wall, size of 20.0 mm×7.0 mm(A) and 12.0 mm×6.0 mm(B), both irregular in shape, indistinct margin and no blood flow signal; final pathologic examination both revealed inflammation and foreign body giant cell reaction

表1 24個胸壁新發良性病灶術前超聲檢查結果Table 1 Preoperative ultrasonography results of the 24 chest wall newly developed benign lesions (n)

*blood flow signal were all on the periphery of the lesions;**two had blood flow signal on the periphery of the lesions.

表2 術前超聲正確診斷11個胸壁新發良性病灶臨床、病理情況及超聲表現

本研究中另一類較常見的病理類型為組織炎性反應伴異物巨細胞反應，多由手術縫線或手術中使用的龍膽紫殘留機體引起組織炎性反應及異物巨細胞反應，有些進而形成異物性肉芽腫病變。本研究中此病理類型4例患者以多發常見，提示術后短時間胸壁多發低回聲結節，長期隨診無明顯變化，可能對診斷胸壁異物反應良性病變有幫助。除了上述兩種主要的病理類型外，本研究中1個淋巴結反應性增生的病灶超聲表現有豐富血流信號，術前超聲受血流信號豐富的干擾考慮為乳腺癌復發，忽略了對正常淋巴結結構的觀察，影響正常診斷。本研究中超聲正確診斷了1個脂肪瘤的病灶，該病例距手術時間間隔60個月，結節臨床觸診活動性好，且隨訪無明顯增大；另1個纖維脂肪組織急性及慢性炎性反應的病灶，該病例距手術時間間隔8個月，結節臨床觸診活動性差，有輕微觸痛，上述結節超聲表現均呈中高回聲，后者無明顯占位效應，與文獻報道典型良性征象相符[10]。

綜上所述，乳腺癌改良根治術后患者胸壁新發良性腫物的時間多在手術后2年內，病理多為脂肪壞死或炎性反應伴異物巨細胞反應，影像表現與病理基礎密切相關，隨病情進展程度不同，超聲表現多樣，診斷時應當密切結合臨床特征，最終診斷需病理檢查。

[1] Yilmaz MH, Esen G, Ayarcan Y,etal. The role of US and MR imaging in detecting local chest wall tumor recurrence after mastectomy[J]. Diagn Interv Radiol, 2007, 13:13- 18.

[2] 楊倩，朱慶莉，姜玉新，等. 乳腺癌改良根治術后局部胸壁復發的臨床特征與超聲表現[J/CD]. 中華醫學超聲雜志，2013, 10: 656- 661.

[3] Adler DD, Carson PL, Rubin JM,etal. Doppler ultrasound color flow imaging in the study of breast cancer: preliminary findings[J]. Ultrasound Med Biol,1990,16:553- 559．

[4] Günther-Tritsch K, Bojahr B, Ohlinger R,etal. Diagnostic value of palpation and ultrasonography for diagnosing breast cancer recurrence after mastectomy—a comparison[J]. Ultraschall Med, 2009, 30: 577-584.

[5] Kim SJ, Moon WK, Cho N,etal. The detection of recurrent breast cancer in patients with a history of breast cancer surgery: comparison of clinical breast examination, mammography and ultrasonography[J]. Acta Radiol, 2011, 52:15- 20.

[6] Rissanen TJ, M?k?r?inen HP, Mattila SI,etal. Breast cancer recurrence after mastectomy: diagnosis with mammography and US[J]. Radiology, 1993, 188:463- 467.

[7] Pullyblank AM, Davies JD, Basten J,etal. Fat necrosis of the female breast—hadfield re-visited[J]. Breast, 2001, 10: 388- 391.

[8] Taboada JL, Stephens TW, Krishnamurthy S,etal. The many faces of fat necrosis in the breast[J]. Am J Roentgenol, 2009,192:815- 825.

[9] Chala LF, de Barros N, de Camargo Moraes P,etal. Fat necrosis of the breast: mammographic, sonographic, computed tomography, and magnetic resonance imaging findings[J]. Curr Probl Diagn Radiol, 2004, 33:106- 126.

[10] Bilgen IG, Ustun EE, Memis A. Fat necrosis of the breast: clinical, mammographic, and sonographic features[J]. Eur J Radiol, 2001, 39:92- 99.

Ultrasonographic features of chest wall newly developed benign mass after mastectomy for breast cancer

YANG Qian，ZHU Qing-li, JIANG Yu-xin*, LI Jian-chu, ZHANG Jing, WANG Hong-yan, YOU Shan-shan

(Dept. of Diagnostic Ultrasound, PUMC Hospital, CAMS & PUMC, Beijing 100730, China)

ObjectiveTo observe the ultrasonographic features of chest wall newly developed benign mass after mastectomy for breast cancer.MethodsThe ultrasonographic features, clinical and histopathological characteristics of 19 patients with chest wall newly developed benign mass after mastectomy confirmed histopathologically were retrospectively reviewed.ResultsThe postoperative time of 19 patients with chest wall newly developed benign nodule after mastectomy ranged from 3 months to 10 years and 73.7%(14/19) occured within 2 years after mastectomy. The size of the 24 lesions ranged from 4.0 mm to 45.0 mm. Confirmed by postoperative pathologic diagnosis: 45.8%(11/24) for fat necrosis, 33.3%(8/24) for inflammation and foreign body giant cell reaction, the other 20.9%(5/24). Preoperative ultrasonography correctly suggested that 11(11/24, 45.8%) chestwall lesions would be benign lesions, including 4 fat necrosis, 5 inflammation and foreign body giant cell reaction, 1 lipoma and 1 fibrous and fat tissue of inflammation. On ultrasonography, 2 lesions of fat necrosis showed hypoechoic or anechoic, regular shape, clear boundary and no blood flow signal, 2 lesions of fat necrosis showed hypoechoic, irregular shape, indistinct margin, visible in hyperechoic or calcification, no blood flow signal. Five lesions for Inflammation and foreign body giant cell reaction showed that 3 lesions had significant posterior echo attenuation, 2 lesions were hyperechoic, 5 lesions had little or no blood flow signal. One lesion for lipoma and 1 lesion for fibrous and fat tissue of inflammation showed hyperechoic.ConclusionsThe chest wall newly developed benign masses often occur within 2 years after mastectomy. The pathological type is complex, but the common types are fat necrosis, inflammation and foreign body giant cell reaction. The sonographic features are varied and the diagnosis still depends on histopathology.

ultrasonography; breast neoplasms; chest wall benign mass

2015- 01- 23

：2015- 03- 13

國家自然科學基金(81371557)

*通信作者(correspondingauthor)：jiangyuxinxh@163.com

1001-6325(2015)05-0621-05

研究論文

R445.1

：A