循證護理在重癥吉蘭－巴雷綜合征機械通氣患者早期腸內營養支持中的應用

朱 琳

朱琳:女，本科，副主任護師

循證護理是隨著循證醫學的發展而出現的護理學概念，它是近年來護理學科發展起來的一種提高護理實踐科學性和有效性的方法，其核心思想是運用現有最新、最可靠的科學依據為服務對象提供最佳服務［1］。吉蘭－巴雷綜合征(GBS)是神經系統的一種由體液和細胞共同介導的自身免疫性疾病，重癥GBS 病情進展迅速，早期常發生呼吸肌麻痹，后期死于全身各臟器功能衰竭及并發癥，呼吸支持與營養支持是治療重癥GBS 最重要的措施［2］。為探討循證護理在重癥GBS 機械通氣患者早期腸內營養(EN)支持中的應用效果，我院神經內科對患者采取循證護理，針對早期腸內營養6 個關鍵環節進行循證，制定流程及規范性操作等護理干預取得一定效果。現報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 收集我院神經內科2009年1月～2013年12月住院的重癥GBS 患者48 例，均符合1994年中華神經科雜志編委會制定的診斷標準。其中男27 例，女21 例。年齡16～64 歲，平均32 歲。35 例發病前有呼吸道感染、腸道感染及不明原因發熱病史，13 例為不明誘因。病程進展迅速，均出現不同程度的肢體對稱性癱瘓，四肢肌力0～1 級。所有患者均有呼吸肌受累，行氣管切開，呼吸支持。將2009年1月～2011年12月我院神經內科收治的24 例重癥GBS 機械通氣早期EN 患者設為對照組，對2012年1月～2013年12月收治的24 例重癥GBS 機械通氣早期EN 患者設為觀察組。兩組患者年齡、性別及誘因和四肢肌力等方面比較差異無統計學意義(P ＞0．05)，具有可比性。

1．2 方法 對照組采用常規護理方法，觀察組接受循證護理干預即通過查詢國內外相關文獻數據庫及本院圖書館現有文獻資源，學習2009年美國推出的《腸內營養支持操作規范》［3］及國內宿英英等［4］針對中國實際情況推出的《神經疾病腸內營養支持操作規范共識》，系統尋找重癥GBS 機械通氣患者早期EN 的治療和護理方面的文獻，對資料的實用性進行分析，并將獲得的證據和護理專業技能、臨床經驗及患者的需求相結合，制定和實施護理計劃，進行護理干預。具體措施如下:

1．2．1 EN 開始時間 醫學文獻證實，早期EN 可顯著改善應激狀態下胃腸黏膜的缺血狀況，并且可給予胃腸道內的機械刺激，誘導腸黏膜代謝增強，保持及增強胃腸道和肝臟血流，避免應激性潰瘍和其他并發癥的發生［5］。因此，本組24 例重癥GBS 機械通氣患者初期治療后24～48 h 開始營養支持，首選胃腸道途徑，并采取充分的措施避免反流和誤吸。經腸內途徑無法攝入足夠的營養素時，及時加用靜脈營養，以保證患者能獲得足夠的液體、能量與各種營養物質的補充。

1．2．2 EN 選擇途徑 除口攝食外，其他任何形式的腸道喂養都不是完全生理性的。醫學文獻證實采取鼻胃管途徑進行EN，優點在于更接近生理，營養液通過保留了對胃、十二指腸的神經內分泌刺激作用，置管簡單，不需常規X 線片確認;并且因為胃的容量較大，對營養液的滲透壓不敏感，能夠使用的營養液范圍較寬，要素飲食、勻漿膳、混合奶等均可使用;并可采用持續輸注或分次滴注的喂養方法。本組24 例重癥GBS機械通氣患者首選鼻胃管途徑，均采取了持續輸注的喂養方法。

1．2．3 EN 配方選擇 EN 制劑應依據患者的腸功能狀態與所患疾病進行選擇。腸內營養早期應注意“允許性低熱卡”原則，避免超負荷的營養供給。注意避免攝入過多的營養，尤其是過多的糖攝入。因為糖攝入過多會使患者體內的二氧化碳量增加，加重呼吸衰竭。本組24 例重癥GBS 機械通氣患者早期使用百普力、能全力，隨著疾病好轉，胃腸功能恢復后逐漸添加含有優質蛋白質、碳水化合物、維生素的雞湯、牛奶、新鮮果汁、菜汁。

1．2．4 EN 輸注方式選擇 醫學文獻證實，重癥患者胃腸功能排空障礙和腸內營養不耐受的發生率較高，影響EN 的實施;EN 輸注方法的選擇也往往受膳食性質、喂養管類型大小和營養需要量的影響。但是規范化的EN 護理操作能夠減少并發癥的發生。本組病例均遵循以下護理原則:(1)體位。在機械通氣和EN 時將床頭抬高30°～45°，有效避免嘔吐、誤吸及吸入性肺炎的發生［6］。(2)容量。從少到多，即首日500 ml，3～5 d 內達到全量。(3)溫度。膳食的溫度保持在38～40 ℃，以略高于體溫為宜［7］。(4)速度。采用營養輸注泵控制輸注速度，根據胃潴留量及有無腹脹、嘔吐、腹瀉和反流等因素綜合考慮喂養速度。一般從慢到快，即首日腸內營養輸注20～50 ml/h，次日80～100 ml/h，一般最快不超過120 ml/h。低速、勻速的輸入符合人體胃腸蠕動速率，腸道易接受［8］。輸注時如發現有不能耐受現象應立即減慢速度或停用。(5)管道。EN 的輸注管道24 h 更換1 次，每4 h 用30 ml溫開水沖洗管道1 次，每次中斷輸注或給藥前后用30 ml溫開水沖洗管道以確保無堵塞。

1．2．5 EN 護理監測 置管時將胃管按常規置入長度(發際到劍突)后再插入7～10 cm［9］，使胃管最末一個側孔進入胃內，預防食物經側孔反流;置管后嚴格固定鼻胃管，標記外管道長度，防止移位。每次管飼開始前確認管道位置，采用回抽有胃內容物后目測或檢查pH 值法。留置胃管期間，每4 h檢查胃管深度1 次。胃潴留量監測:輸注營養液過程中，每4 h抽胃潴留量1 次，觀察胃液顏色、形狀及量，疑為消化道出血即刻送檢;如潴留量＞100 ml，應停止輸入或減慢輸入速度，并加用胃動力藥［4］。每天記錄液體出入量1 次，每4 h 記錄惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、嘔血、便血等癥狀體征1 次，出現問題及時處理。定期檢查肝腎功能、血電解質、血糖、血脂、血紅蛋白等項目，及時調整營養策略。

1．2．6 EN 支持調整 EN 過程中要積極預防胃腸道反應，包括反流、誤吸、腹瀉、腹脹、上消化道出血等，如有胃腸道反應，及時給予常規處理，包括減慢輸注速度、減少輸注總量、更換營養配方、積極尋找原因以及對癥處理。每次鼻飼前必須檢查胃管的深度，觀察胃管有無脫出、移位，酌情翻身、叩背，吸凈痰液，充盈氣囊;鼻飼后短時間內盡量避免翻身、叩背等刺激動作，以免誘發患者嘔吐、誤吸。床頭保持30°～45°，維持30～60 min，可促進胃排空，預防胃潴留。嚴格無菌操作，若腹瀉與抗生素應用有關，則停用抗生素，補充雙歧桿菌、乳酸桿菌等腸道生態菌;腹瀉嚴重時，停止鼻飼EN 液，加強肛周皮膚的護理，及時補充電解質。若血漿白蛋白＜25 g，應及時補充。當血性胃內容物＜100 ml 時，繼續全量減速(每小時20～50 ml)喂養，每天檢測胃液隱血試驗1 次，直至2 次正常;如血性胃內容物＞100 ml 時，暫停喂養，必要時改為腸外營養。本組病例中有1 例患者第3 天出現反流，立即停止鼻飼，給予頭低右側臥位，行氣道內吸引及反復氣道沖洗;同時開放胃管，抽出殘留胃內容物后，采取靜脈營養。

1．3 評價方法 比較兩組患者營養支持前、治療7，14 d 后各項營養指標，包括白蛋白(Alb)、血清前白蛋白(PA)、血紅蛋白(Hb)的變化及相關并發癥和機械通氣時間情況。

1．4 統計學處理 采用SPSS 13．0 統計軟件，計量資料的比較采用重復測量設計的方差分析和t 檢驗，計數資料采用χ2或檢驗。檢驗水準α=0．05。

2 結 果

2．1 兩組患者營養支持前后各項營養指標比較(表1)

表1 兩組患者營養支持前后各項營養指標比較(g/L，±s)

表1 兩組患者營養支持前后各項營養指標比較(g/L，±s)

注:兩組患者治療前后各項營養指標比較，組間、不同時間點、組間與不同時間點交互作用差異有統計學意義，P＜0．05

組別 例數 Alb治療前 第7 天 第14 天PA治療前 第7 天 第14 天Hb治療前 第7 天 第14 天對照組 24 34．7±4．3 29．9±4．5 30．2±4．8 0．25±0．046 0．20±0．021 0．21±0．023 126．4±14 109．3±14．9 110．0±15．8觀察組 24 35．6±4．4 31．8±4．3 34．1±4．7 0．25±0．037 0．22±0．046 0．24±0．041 127．3±13 113．8±13．6 116．2±14．26

2．2 兩組患者并發癥發生情況比較(表2)

表2 兩組患者并發癥發生情況比較(例)

2．3 兩組患者機械通氣時間比較(表3)

表3 兩組患者機械通氣時間比較(d，±s)

表3 兩組患者機械通氣時間比較(d，±s)

組別 例數 機械通氣時間對照組24 30．40 ±4．50觀察組 24 24．60 ±3．70 t 值4．877 P 值 ＜0．001

3 討 論

3．1 循證護理能夠改善患者營養狀況，縮短機械通氣時間，減少并發癥 重癥GBS 由于神經根病理改變重，臨床合并癥多，病情危重，常常處于高代謝分解狀態，分解激素大量分泌，致蛋白質分解、脂肪分解，糖利用減少，易出現負氮平衡［10］。營養支持能改善神經損傷患者的營養狀況，增強抵抗力，早期EN 支持十分重要。EN 應用過程中可發生各種并發癥，甚至嚴重并發癥，如吸入性肺炎、水電解質紊亂等，限制了營養支持的進展，并可導致許多潛在并發癥的發生。結果顯示，兩組患者治療后第7 天、第14 天各項營養指標都有所下降，對照組下降明顯，而觀察組略有下降，兩組間進行比較，治療后觀察組Alb，PA，Hb 均明顯高于對照組，且并發癥發生少于對照組，機械通氣時間短于對照組，說明觀察組營養支持更加安全有效。

3．2 循證護理提高了護士的專業能力 循證護理是以解決臨床問題為出發點，在臨床實踐中，發現問題，尋找現有最好證據，評價和綜合分析所得證據及正確應用結果，以指導護理實踐的理論和方法，將最好、最有價值的證據用于護理實踐。要求護士具有循證護理實踐的素質，既能理解和接受科研證據，又能運用自身所具有的技能，為患者提供個性化的最佳護理方案［11］。循證護理在臨床的實施，有助于護士養成科學的思維方式和工作態度，有助于強化護理人員的循證實踐意識，培養循證護理思維，規范循證實踐方法，尤其是在不確定的情況下，循證可作出較為正確的判斷和護理。

綜上所述，循證護理應用于GBS 機械通氣早期EN 患者，可改善患者的營養狀況，縮短機械通氣時間，減少并發癥的發生，提高救治成功率。

［1］胡 雁．正確認識循證護理推動護理實踐發展［J］．中華護理雜志，2005，40(9):714－717．

［2］Haldeman D，Zulkosky K．Treatment and nursing care for a patient with Guillain－ Barre syndrome［J］．Dimens Care Nurs，2005，24(6):267－272．

［3］Bankhead R，Boullata J，Brantley S，et al．Enteral nutrition practice recommendations［J］．J Parenter Enteral Nutr，2009，33 (2):122－167．

［4］宿英英，黃旭升，彭 斌，等．神經系統疾病腸內營養支持操作規范共識［J］．中華神經科雜志，2009，42(11):788－791．

［5］王傳湄，徐麗丹，江美芳．早期腸內營養對預防COPD 機械通氣患者應激性潰瘍的效果觀察［J］．臨床肺科雜志，2011，16(1):45－46．

［6］伍大清，唐紹輝，童華生．機械通氣患者腸內營養的應用及護理［J］．現代消化及介入診療，2007，12(4):271－272．

［7］周海英，吳愛萍，陳銀蘋．術前腸內營養對食管癌患者術后營養狀況的影響分析［J］．中國實用外科雜志，2010，30(2):133－134．

［8］馬潔葵．集束化綜合護理方案預防危重癥患者腸內營養期間發生誤吸的效果觀察［J］．當代護士(學術版)，2011(11):87－89．

［9］馬娟妹．護理干預預防球麻痹鼻飼患者吸入性肺炎的效果觀察［J］．護理與康復，2009，8(6):485－486．

［10］胡皓夫．胃腸功能障礙在小兒多器官功能障礙綜合征中的地位［J］．中國實用兒科重癥，2001，16(1):10－11．

［11］肖麗佳，李亞潔．我國臨床循證護理現狀與展望［J］．南方護理學報，2005，12(6):13－15．