生物羊膜在鼓室成形術(shù)中的應(yīng)用與護(hù)理

黃春柳 羅柳宜 陳 莎 覃興龍

黃春柳:女，本科，副主任護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)

膽脂瘤型中耳炎是耳科的常見(jiàn)病、多發(fā)病，其特征性表現(xiàn)為骨質(zhì)破壞，從而引起顱內(nèi)、外并發(fā)癥，給患者的生活和工作帶來(lái)巨大的影響。乳突切開(kāi)并鼓室成形術(shù)是治療膽脂瘤型中耳炎較為常見(jiàn)的手術(shù)方式［1］。鼓室成形術(shù)修復(fù)材料的選擇對(duì)術(shù)后愈合至關(guān)重要，我科自2010年1月～2013年12月，對(duì)52 例膽脂瘤型中耳炎患者應(yīng)用生物羊膜作為修復(fù)材料行鼓室成形術(shù)，經(jīng)積極的護(hù)理干預(yù)，取得了滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組患者52 例，其中男28 例，女24 例。年齡16～66 歲。病程3 個(gè)月～6年。均為單耳發(fā)病。所有患者均符合以下標(biāo)準(zhǔn):(1)鼓膜松馳部或緊張部穿孔。(2)顳骨HRCT 中耳有膽脂瘤形成，可伴有骨質(zhì)破壞。(3)聽(tīng)力為傳導(dǎo)性耳聾或混合型耳聾。(4)咽鼓管通暢，鼻及鼻咽部檢查無(wú)異常。(5)無(wú)顱內(nèi)、外并發(fā)癥。0～10 dB 術(shù)前測(cè)純音聽(tīng)閾值為0．5，1．0，2．0，4．0 kHz，語(yǔ)言頻率區(qū)聽(tīng)閾氣骨導(dǎo)差的平均值0～10 dB為0 耳(0．00%)，11～20 dB 為3 耳(5．77%)，21～30 dB為16 耳(30．77%)，31～40 dB 為25 耳(48．08%)，大于40 dB 為8 耳(15．38%)，平均氣導(dǎo)為(54．1 ±6．5)dB，平均骨導(dǎo)為(13．6 ±7．6)dB。

1．2 治療方法 患者均采用氣管插管全麻，行乳突根治鼓膜成形術(shù)。均應(yīng)用生物羊膜作為修復(fù)移植材料，術(shù)后經(jīng)抗感染治療、換藥護(hù)理，10 d 后去除外耳道填塞物，觀察鼓膜情況，以后每2 周復(fù)查1 次，隨訪6 個(gè)月。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13．0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，等級(jí)資料的比較采用Wilcoxon 配對(duì)符號(hào)秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0．05。

2 結(jié) 果

術(shù)后經(jīng)嚴(yán)密觀察護(hù)理，10 d 后取出外耳道填塞物。5 例外耳道皮膚及鼓膜表面有膿性分泌物，移植物脫落，經(jīng)抗生素治療，穿孔未愈合，行二期手術(shù)，穿孔愈合。余47 例術(shù)后均一期愈合、干耳。術(shù)后3 個(gè)月行純音測(cè)聽(tīng)與術(shù)前比較各頻率段均有所提高，見(jiàn)表1。

表1 術(shù)后3 個(gè)月與術(shù)前純音測(cè)聽(tīng)比較 例(%)

3 護(hù) 理

3．1 一般護(hù)理 術(shù)前作好患者的心理護(hù)理，介紹此手術(shù)的治療流程及效果，我院用錄制預(yù)后患者視頻，以“現(xiàn)身說(shuō)法”的形式解除其顧慮，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，并根據(jù)不同患者，針對(duì)疾病特征，將術(shù)后可能出現(xiàn)的情況如實(shí)告訴患者，以使患者對(duì)該病的治療現(xiàn)狀有一個(gè)客觀的了解，對(duì)術(shù)后效果有一個(gè)正確的認(rèn)識(shí)。術(shù)前1 d 術(shù)耳備皮，范圍在術(shù)耳周圍發(fā)際5～7 cm。術(shù)后全麻患者按全麻術(shù)后常規(guī)護(hù)理。完全清醒后返回普通病房，患者可正常起居活動(dòng)，注意保暖，防止感冒，勿用力擤鼻、打噴嚏。術(shù)后注意觀察患者的體溫、脈搏和血壓，觀察切口滲出情況。

3．2 并發(fā)癥護(hù)理 (1)疼痛。疼痛是患者圍手術(shù)期最恐懼的，為了減輕患者的疼痛，經(jīng)患者同意，與麻醉科合作，術(shù)后患者均使用自控靜脈鎮(zhèn)痛泵，有效緩解了患者的疼痛。(2)聽(tīng)力下降。由于術(shù)后外耳道內(nèi)需填塞碘仿紗條，加上外耳包扎及術(shù)后一段時(shí)間內(nèi)鼓室內(nèi)有滲出，均可能使患者術(shù)后2 周內(nèi)聽(tīng)力下降，有時(shí)可出現(xiàn)低調(diào)耳鳴和血管波動(dòng)性耳鳴［2］。患者對(duì)術(shù)后出現(xiàn)的暫時(shí)聽(tīng)力下降等易產(chǎn)生恐懼，護(hù)士應(yīng)首先與主治醫(yī)師取得聯(lián)系，給予患者合理解釋，告訴患者這是一種暫時(shí)的現(xiàn)象，聽(tīng)力的提高在術(shù)后1～3 個(gè)月可達(dá)到最好的水平。(3)眩暈。膽脂瘤型中耳炎的病理學(xué)特點(diǎn)之一是壓迫使骨質(zhì)吸收破壞，而半規(guī)管骨質(zhì)破壞致局限性迷路炎最常見(jiàn)的合并癥是眩暈。護(hù)理人員要注意向患者解釋發(fā)生眩暈的原因，遵醫(yī)囑予以眩暈寧、高滲葡萄糖等治療，眩暈發(fā)作時(shí)囑患者閉目靜臥，頭部制動(dòng)，癥狀好轉(zhuǎn)后逐步坐起或下床活動(dòng)，并指導(dǎo)患者做體位療法，患者閉眼從坐位到側(cè)臥，無(wú)眩暈時(shí)保持30 s再轉(zhuǎn)向另一側(cè)，交替進(jìn)行3～5 次。(4)面癱。術(shù)后出現(xiàn)面癱多為面神經(jīng)嚴(yán)重?fù)p傷，可能原因?yàn)槊嫔窠?jīng)裸露、局部炎癥、水腫波及面神經(jīng)以及周圍炎癥組織壓迫所致［3］。術(shù)后護(hù)理要注意觀察患者口角、額紋、皺眉與閉目，看患者有無(wú)面癱表現(xiàn)，如有應(yīng)及時(shí)向醫(yī)師匯報(bào)，按醫(yī)囑給予神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥，指導(dǎo)患者作面肌、眼瞼和鼻翼等部位按摩，以促進(jìn)血液循環(huán)，預(yù)防肌肉收縮。(5)感染。綠膿桿菌感染是膽脂瘤型中耳炎較常見(jiàn)的感染［4］，術(shù)后換藥時(shí)護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，準(zhǔn)備無(wú)菌換藥物品，協(xié)助醫(yī)師換藥治療。本組病例均在術(shù)后第1，3，5 天更換外敷料，觀察切口有無(wú)感染，引流管拔除以后注意加壓包扎，保證耳后無(wú)死腔形成，是防止術(shù)后感染的要點(diǎn)之一。

3．3 出院指導(dǎo) 告知患者注意加強(qiáng)鍛煉，防止感冒，盡量避免咳嗽及擤鼻動(dòng)作，以免增加咽鼓管及中耳壓力。定期復(fù)查，由于中耳病變，如中耳纖維化、膽脂瘤復(fù)發(fā)、鼓膜穿孔和中耳炎等，即使假體設(shè)計(jì)的非常完美，也可能發(fā)生擠脫［5］。因此，早期復(fù)查最為重要，一般術(shù)后6 個(gè)月內(nèi)每2 周復(fù)查1 次，之后6 個(gè)月每月復(fù)查1 次，1年之后應(yīng)3 個(gè)月至半年復(fù)查1 次。對(duì)耳內(nèi)痂皮，要定期到醫(yī)院讓醫(yī)師處理;耳痛、耳內(nèi)有分泌物時(shí)，應(yīng)立即就診。患者及家屬多缺乏此類疾病的治療護(hù)理知識(shí)，對(duì)此我們加強(qiáng)院外的健康宣教，采用建立電話微信群或QQ群進(jìn)行24 h 在線聯(lián)系，群內(nèi)患者及家屬如有疑問(wèn)或不適，可及時(shí)與醫(yī)師護(hù)士聯(lián)系，隨時(shí)給予在線答疑。

4 體 會(huì)

生物羊膜材料來(lái)源于健康孕產(chǎn)婦的胎盤，經(jīng)過(guò)加工、生產(chǎn)，較厚的基底膜無(wú)血管基質(zhì)是其結(jié)構(gòu)特點(diǎn)。羊膜已廣泛應(yīng)用于組織工程技術(shù)研究及多種細(xì)胞的培養(yǎng)，如角膜細(xì)胞、黏膜上皮細(xì)胞、神經(jīng)細(xì)胞、表皮細(xì)胞、軟骨細(xì)胞及成纖維細(xì)胞等，并取得明顯效果。由于羊膜具有低抗原性、抗微生物性，有很強(qiáng)的抗黏附作用，羊膜移植為基底層移植，有輕度非特異性抗病毒及抗細(xì)菌作用，移植后發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)較小，符合鼓膜修補(bǔ)材料的要求［5］。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道［5］，生物羊膜鼓室成形術(shù)的愈合率為96．2%。本研究通過(guò)對(duì)52 例中耳膽脂瘤患者，在顯微鏡下應(yīng)用生物羊膜作為乳突切開(kāi)并鼓室成形術(shù)的修復(fù)材料，47 例成功，5 例失敗，成功率90．38%。失敗的5 例可能與鼓膜瘢痕鈣化影響血運(yùn)及中耳感染未完全控制、患者未嚴(yán)格遵循護(hù)理指導(dǎo)導(dǎo)致移植材料過(guò)早脫落有關(guān)。手術(shù)的成功與選擇合適病例、手術(shù)技巧熟練、科學(xué)的術(shù)后護(hù)理及院外指導(dǎo)等因素有關(guān)，而羊膜良好生物相容性的特性起到了重要作用。

鼓室成形術(shù)在我國(guó)耳鼻喉科廣泛開(kāi)展，其理想的結(jié)果是術(shù)后形成完好的鼓膜，移植物在干凈、干燥的耳內(nèi)成活，咽鼓管功能正常。文獻(xiàn)報(bào)道，術(shù)后鼓膜擠脫發(fā)生率高達(dá)5%～39%，與移植材料的特性有一定的關(guān)系。通過(guò)本組病例，我們發(fā)現(xiàn)，患者對(duì)相關(guān)疾病的治療護(hù)理知識(shí)缺乏，術(shù)后個(gè)人不科學(xué)的生活習(xí)慣及院外護(hù)理指導(dǎo)不到位，也是增加鼓膜脫落、復(fù)發(fā)的重要因素。所以，術(shù)前積極準(zhǔn)備、術(shù)后精心的護(hù)理，保持咽鼓管通暢，加強(qiáng)術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防及處理，按時(shí)換藥，合理膳食，正確的出院指導(dǎo)及定期復(fù)查等有效護(hù)理措施，是保障應(yīng)用生物羊膜作為修復(fù)材料行鼓室成形術(shù)成功的關(guān)鍵。

［1］林 靜，陳爾嘉，羅 玲，等．軟骨鼓膜修補(bǔ)聯(lián)合Ⅲ型鼓室成形治療粘連性中耳炎的手術(shù)配合［J］．護(hù)理實(shí)踐與研究，2013，10(8):138－139．

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［3］姜宇英，胡桂芬，陳惠卿．乳突根治伴鼓室成形術(shù)治療膽脂瘤型中耳炎的圍術(shù)期護(hù)理［J］．解放軍護(hù)理雜志，2009，26(3B):39－40．

［4］楊德芬．開(kāi)放式鼓室成形術(shù)治療慢性化膿性中耳炎的療效觀察與護(hù)理［J］．重慶醫(yī)學(xué)，2010，39(6):761．

［5］李軍政，陳偉南，許教遠(yuǎn)，等．生物羊膜在鼓室成形術(shù)中的應(yīng)用探討［J］．臨床醫(yī)學(xué)工程，2013，20(8):947－948．